冠心病診療新進(jìn)展

冠心病診療新進(jìn)展第1頁(yè)/共28頁(yè)一、命名的改變1、2000年以前冠心病診斷分為5型：

隱匿型或無癥狀冠心病

心絞痛（包括：不穩(wěn)定型、變異型、初發(fā)型、臥位性、穩(wěn)定性、心梗后心絞痛及勞力加重型心絞痛等）

心肌梗死

缺血性心肌病

猝死

第2頁(yè)/共28頁(yè)2、2000年以后分型

慢性缺血型心臟綜合癥

穩(wěn)定型心絞痛隱匿性或無癥狀型冠心病

缺血型心肌?。ㄐ募」Ｋ溃?/p>

急性冠脈綜合癥

不穩(wěn)定心絞痛

變異型心絞痛

勞力加重型心絞痛

休息型心絞痛非ST抬高型冠心病

急性心肌梗死

第3頁(yè)/共28頁(yè)3、臨床意義

A、2000年以后的分型更符合病變血管血流動(dòng)力學(xué)改變。

慢性缺血型心臟病主要是冠狀動(dòng)脈沿管壁周圍均勻的硬化、增厚，致冠脈狹窄；

隱匿型或無癥狀型的是指血管狹窄內(nèi)徑小于50%；

穩(wěn)定型心絞痛是指血管狹窄內(nèi)徑小于70%，但側(cè)支循環(huán)良好；

缺血型心肌病即缺血更嚴(yán)重，已形成心肌纖維化，主要表現(xiàn)心律失?；蛐乃ィ唬梢钥闯?，上幾者是指狹窄程度分級(jí)：對(duì)臨床治療及預(yù)后均有幫助。）

B、將心絞痛里變化最快的、預(yù)后最差的統(tǒng)一歸類，病理解剖發(fā)現(xiàn)這類病人血管狹窄均為半月型：即硬化處不易收縮，未發(fā)現(xiàn)硬化的血管壁易收縮→這在緊張時(shí)更易產(chǎn)生血管痙攣→陡然使血管內(nèi)徑減少50%以上，加上原來的狹窄，血流減少大于70%，迅速產(chǎn)生癥狀，且無法預(yù)測(cè)，所以常稱其為心梗前病變，這就是“單列”的原因。

C、猝死被剔除因?yàn)?0%以上的猝死都發(fā)現(xiàn)有“室顫”。

第4頁(yè)/共28頁(yè)二、發(fā)病機(jī)制（基本無新的改變）1、冠狀動(dòng)脈的內(nèi)膜和部分中膜的血供由官腔直接供給，血中的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接透入內(nèi)膜和中膜，因而脂質(zhì)容易透入；2、冠狀動(dòng)脈主干和主動(dòng)脈基本上成直角，其近端及主要分支近端受到血流沖擊最大，內(nèi)膜易受損；3、膽固醇斑塊形成脂?！黄鹱冇病捎谘軆?nèi)和外的質(zhì)地不一，血壓波動(dòng)，斑塊易脫落、出血、形成紅血栓→致心梗；4、在半月型硬化的血管里，斑塊相對(duì)穩(wěn)定，但高低不平，致張力不一，易引起血小板聚集→白血栓→多見于急性冠脈綜合征第5頁(yè)/共28頁(yè)5、一個(gè)重要的概念

心肌耗氧量=心率×收縮壓減少心率或血壓都可以減少心肌耗氧量，是目前用藥的指導(dǎo)思想。6、年齡、男性、高脂、高糖、高熱卡飲食、Ve、Va減少、肥胖、A型性格，以及緊張的腦力活動(dòng)而體力及戶外活動(dòng)少的人均是易患人群。

第6頁(yè)/共28頁(yè)三、診斷簡(jiǎn)介1、穩(wěn)定型冠心病

是慢性缺血心臟綜合癥的代表，又稱穩(wěn)定型勞累性心絞痛、普通型心絞痛，是常見的心絞痛；其性質(zhì)是在1-3各月里病情無變化，即每日或每周疼痛，發(fā)作的次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛部位無改變，時(shí)間長(zhǎng)短大致相同，含硝酸甘油后也在相同的時(shí)間里發(fā)生療效；本型病人休息時(shí)心電圖50%是正常的，疼痛發(fā)作時(shí)心電圖可呈典型缺血性ST壓低改變；約50%的人心電圖是左束支、右束支、左前分支阻滯，或心律失常，X光是主動(dòng)脈增寬，心影增大，肺充血等；所以，凡40歲后發(fā)現(xiàn)束支阻滯、左肥、心律失常均可告知“不排除冠心病”，帶上冠心病的帽子對(duì)病人更安全，不能說“沒問題”；

第7頁(yè)/共28頁(yè)2、初發(fā)型心絞痛

是指過去未發(fā)生過的“初發(fā)”；也指1-3個(gè)月里未發(fā)生，其后發(fā)生的；要注意可突然變成心?；蜮?；3、惡化型勞累性心絞痛

是指在3個(gè)月里疼痛頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化；發(fā)作次數(shù)、疼痛程度、發(fā)作時(shí)限都延長(zhǎng)、增加；含用硝酸甘油10分鐘以上都不能緩解；發(fā)作時(shí)ST明顯壓低，T波倒置；進(jìn)一步發(fā)展可致心梗或猝死；

第8頁(yè)/共28頁(yè)4、自發(fā)心絞痛

又稱休息性心絞痛（臥位型、變異性、中間綜合征、梗后心絞痛）

臥位心絞痛在休息時(shí)或熟睡時(shí)發(fā)作的心絞痛；發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)（和體力活動(dòng)、情緒波動(dòng)無關(guān)）；發(fā)作時(shí)病人煩躁不安，起床走動(dòng)，硝酸甘油不明顯；預(yù)后差，病情重；其發(fā)生機(jī)制有爭(zhēng)論，可能和夢(mèng)、夜間血壓降低、未被發(fā)現(xiàn)的心衰現(xiàn)象等有關(guān)。變異型心絞痛多在夜間發(fā)作，但不是ST壓低，而是ST抬高，而對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST↓，充分資料證明其發(fā)病機(jī)制是在冠脈狹窄基礎(chǔ)上伴痙攣，其痙攣時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)2小時(shí)左右，也有認(rèn)為是心內(nèi)膜下心梗用硝酸甘油無效，用異搏定或硫氮卓爾有效，關(guān)鍵看有沒有心肌酶的改變，如果有的話不排除心梗。中間綜合征亦稱冠狀動(dòng)脈功能不全；其心絞痛時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)左右；亦在睡眠中發(fā)生；心電圖、放射性核素及酶學(xué)檢查無心肌梗死的表現(xiàn)；本型疼痛可介于心絞痛和心梗之間，是心梗先兆。梗后心絞痛指在急性心梗后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛；隨時(shí)可再發(fā)生心梗；可并存心包炎、胸膜炎、肺炎、發(fā)熱等。第9頁(yè)/共28頁(yè)5、混合型心絞痛指勞累和隱性心絞痛混合，兼有自發(fā)和勞累心絞痛發(fā)作，在臨床上較常見。

上述5大類，除穩(wěn)定型心絞痛外，實(shí)際都被現(xiàn)代納入不穩(wěn)定心絞痛。但是急性冠脈綜合癥不等于不穩(wěn)定性心絞痛，關(guān)鍵是不穩(wěn)定心絞痛一般無心肌酶學(xué)改變，急性冠脈綜合癥有心肌酶學(xué)改變。需要注意一點(diǎn)的是：我國(guó)病人心絞痛發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)不典型，所以要小心?。?！心絞痛應(yīng)是壓榨感、窒息感、悶脹，而不是刀割、抓痛等。不是短促的針刺感、觸電感，少數(shù)可能有燒灼感、緊張、呼吸急促，典型的是氣管上方、咽后緊榨感，但極少在咽喉以上。偶爾可在右臂、下頜、左肩胛，很少在左胸下、左腋下，痛的時(shí)間在1-30分鐘，多數(shù)3-5分鐘或15分鐘左右。

第10頁(yè)/共28頁(yè)按照心絞痛發(fā)生的情況可分級(jí)：

Ⅰ級(jí)---日?；顒?dòng)無癥狀，但小跑步、快速持重物上三樓引發(fā)的心絞痛；

Ⅱ級(jí)---一般體力活動(dòng)無礙，常步行1.5-2公里、上三樓、上坡等引發(fā)的心絞痛；

Ⅲ級(jí)——日常活動(dòng)受限制，常速0.5公里，上二樓引發(fā)的心絞痛的心絞痛；

Ⅳ級(jí)-——室內(nèi)活動(dòng)亦引發(fā)心絞痛；

第11頁(yè)/共28頁(yè)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV第12頁(yè)/共28頁(yè)變異型心絞痛心電圖特點(diǎn)第13頁(yè)/共28頁(yè)急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖第14頁(yè)/共28頁(yè)急性冠脈綜合征

①掌握上述心絞痛就可知急性冠脈綜合征；②用硝酸甘油可緩解的可能是冠心病，不能緩解的不一定不是；

③急性冠脈綜合征一定有心肌酶學(xué)改變；④不穩(wěn)定心絞痛是沒有心肌酶學(xué)改變的；急性心梗

心絞痛是指血流減少，供不應(yīng)求；心梗是血流中斷，心肌嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的局部壞死；第15頁(yè)/共28頁(yè)心肌梗死的類型透壁性心梗

累及心室壁的全層，病灶較大，直徑在2.5cm以上，常見冠狀動(dòng)脈血栓形成，心電圖上出現(xiàn)病理性Q波，即寬短的Q波；灶性心梗

梗死范圍較小，是灶性分布于心室壁的一處或多處，易被漏診；心內(nèi)膜下心梗

梗死灶位于左室壁內(nèi)層一半以內(nèi)，呈小灶性分布廣泛，有的心腔里

均可見，一般無病理性Q波，但升高可以判斷；

第16頁(yè)/共28頁(yè)疾病演變陳舊性心梗

壞死組織1-2周后開始吸收，逐步的纖維化，ST逐步回位，Q波70%

永久存在。6-8周后進(jìn)入慢性期形成瘢痕愈合，稱為陳舊性心梗；可并發(fā)室壁瘤

多見于大面積的心梗，ST-T長(zhǎng)期不回位，超過兩周者要注意并發(fā)室壁瘤；可并發(fā)心室壁破裂或心包積血，或室間隔穿孔，對(duì)于前壁心梗，年齡大于70歲者要注意；

第17頁(yè)/共28頁(yè)急性心梗的臨床表現(xiàn)疼痛

性質(zhì)和心絞痛相似，但多在安靜時(shí)；

疼痛范圍更大，時(shí)間更長(zhǎng)；

硝酸甘油不能緩解；

特別是對(duì)有煩躁不安，出冷汗，面色難看而且恐懼或具瀕死感的人要注意；

可有心動(dòng)過速，白細(xì)胞升高，血沉、CRP升高，體溫升高；有1/3的病人疼痛伴有嘔吐、惡心，上腹脹痛，常被誤診消化道病變；70%-90%的有心律失常，多在發(fā)病后1-2周；心梗范圍>左室壁40%以上，常有低血壓，所以低血壓者可能心梗壞死面積大，休克多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)-1周內(nèi)發(fā)生；但低血壓也可見于有心?；驊?yīng)激性潰瘍血容量不足或低血糖、降壓過猛但最好要及時(shí)想到排除心梗，尤其注意右心室心梗，所以一定加做心電圖心肌酶；第18頁(yè)/共28頁(yè)急性心梗高度危險(xiǎn)的病人1、年齡大于70歲者；2、多部位心梗病灶；3、伴發(fā)心律失常，尤其是伴血壓低者；4、血壓下降，尤其是低血壓；5、在束支傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)上發(fā)生的心梗；6、出現(xiàn)心衰的心梗；7、硝酸甘油效果差的心梗；第19頁(yè)/共28頁(yè)

心?？刹l(fā)急性心衰，注意其長(zhǎng)在最初幾日或休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，發(fā)生的頻率在40%左右，所以這種病人要特護(hù)?。。〉?0頁(yè)/共28頁(yè)急性心梗的診斷血清肌酸磷酸激酶（CK）在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，24小時(shí)達(dá)高峰，48-72小時(shí)后消失；血清肌酸磷酸激酶（CK-MB)來自心肌，20-24小時(shí)達(dá)高峰，其高度及持續(xù)的時(shí)間常用測(cè)定梗死的范圍和嚴(yán)重性，敏感性、特異性均在99-100%；乳酸脫氫酶同工酶來自心肌，心梗后數(shù)小時(shí)即升高，可持續(xù)10天，常用來做回顧；CTnT和CTnI最敏感，心梗后3小時(shí)即升高，CTnT可維持10-14天，CTnI持續(xù)7-10天，但CTnT受腎功影響，最主要看CTnI；肌紅蛋白出現(xiàn)時(shí)間快于CK，高峰消失也快于CK，24小時(shí)即恢復(fù)正常；血清游離脂肪酸也見于急性心梗，其明顯升高者易發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常；心電圖改變，動(dòng)態(tài)觀察，ST抬高，每?jī)尚r(shí)一次，同時(shí)查CK、CKMB、TnI等；第21頁(yè)/共28頁(yè)第22頁(yè)/共28頁(yè)四、治療一、及時(shí)而積極的治療“先兆”癥狀

一旦出現(xiàn)較以前劇烈的心絞痛，較以前痛的時(shí)間更長(zhǎng)，心絞痛的誘因不明，不規(guī)則，無規(guī)律，硝酸甘油效果差，心絞痛時(shí)有惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過緩，疼痛時(shí)有心衰、心律失常、血壓波動(dòng)較大，心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變，時(shí)好時(shí)壞；

上述，均為“心梗先兆”，實(shí)際上就是不穩(wěn)定心絞痛的癥狀，此時(shí)就要按不穩(wěn)定心絞痛處理，同時(shí)查心肌酶學(xué)改變，明確有無心梗；第一：阿司匹林硝酸甘油鎮(zhèn)痛吸氧必要時(shí)抗凝；第二：保暖安靜心電血壓監(jiān)測(cè)心梗四項(xiàng)2小時(shí)一次心電記錄心肌酶學(xué)監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)CRP對(duì)癥處理；第三：告病重病危請(qǐng)會(huì)診簽字“120”轉(zhuǎn)院；

最危險(xiǎn)的病人：年齡大于70歲，有血壓下降或休克，有心律失常，有多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST改變，有心衰、猝死、束支傳導(dǎo)阻滯者，心肌酶學(xué)改變明顯，心電圖ST-T壓低或抬高均要十分小心！及時(shí)告病危?。?！第23頁(yè)/共28頁(yè)二、急性心梗的治療

心梗病人約2/3死亡發(fā)生在院外，因此縮短發(fā)病到住院的時(shí)間并得以積極的處理很關(guān)鍵，這一條在法院也作為判斷是非的關(guān)鍵依據(jù)。對(duì)病情嚴(yán)重的病人，宜就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后病情容許情況下才能轉(zhuǎn)院。如果不許可也要建立靜脈通道，適當(dāng)處理，請(qǐng)會(huì)診，并告知轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)，簽字等。要求救護(hù)車有專門設(shè)備，如監(jiān)護(hù)、除顫氣管插管及相關(guān)藥物等。第24頁(yè)/共28頁(yè)具體處理：

急性心梗病人立即進(jìn)CCU

吸氧、心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)、各種血流動(dòng)