冠脈CT現(xiàn)狀的教案

冠脈CT現(xiàn)狀的教案第1頁(yè)/共48頁(yè)冠狀動(dòng)脈CTA現(xiàn)狀和未來(lái)設(shè)備發(fā)展及其成像能力設(shè)備狀況成像能力和限度臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和實(shí)際需求價(jià)值和限度未來(lái)研究和應(yīng)用方向第2頁(yè)/共48頁(yè)1998年層厚:1.5～3mm時(shí)間分辨率:100ms采集時(shí)間：35～45s第3頁(yè)/共48頁(yè)2008年層厚:0.6mm時(shí)間分辨率:165ms采集時(shí)間：10s第4頁(yè)/共48頁(yè)199820022004~0.4mm各向同性分辨率~165ms時(shí)間分辨率~10s采集時(shí)間第5頁(yè)/共48頁(yè)Hoffmannetal,Radiology2005(16slice)Caussinetal,JACC2006(64slice)第6頁(yè)/共48頁(yè)P(yáng)ITCH（3.2～3.4）0.75ms時(shí)間分辨率放射劑量<1.0mSv第7頁(yè)/共48頁(yè)176cm/81kg106mmscanrangeDLP64mGy*cm0.89mSv第8頁(yè)/共48頁(yè)限度：時(shí)間分辨率仍然不足在冠脈運(yùn)動(dòng)最慢的區(qū)域采集<35ms（造影<20ms）第9頁(yè)/共48頁(yè)球管和機(jī)架還能更快嗎？第10頁(yè)/共48頁(yè)限度：CT與造影相比空間分辨率不足>2.0mm<1.0mm第11頁(yè)/共48頁(yè)

CT0.23mm

OCT0.05mm

IVUS0.15mm

Angio0.18mm

Path0.02mm第12頁(yè)/共48頁(yè)限度：組織分辨率不足虛擬組織成像尚不能用于臨床無(wú)法分辨纖維帽和脂核第13頁(yè)/共48頁(yè)問(wèn)題和限度較高的輻射劑量：Mean12mSv第14頁(yè)/共48頁(yè)常規(guī)冠造5.6mSv6-8mSv心導(dǎo)管＋左室造影后前位＋側(cè)位胸片0.08mSv7.0mSvPET心肌活性本底/年3.0mSv12.0mSvTc-99m心肌灌注（靜＋運(yùn)動(dòng)）輻射劑量檢查方式2.6mSv*64-MDCT前瞻門(mén)控軸掃1.2mSv*前瞻門(mén)控＋100Kv低電壓檢查方式輻射劑量64-MDCT后門(mén)控螺旋14.7mSv*后門(mén)控＋管電流調(diào)制8.8mSv*心臟CTA成像輻射劑量持續(xù)降低JACC2006;47:1840-1845.Radiology2008;249:71-80Heart2007;93:1040-1043Radiographics2006;26:1785-1794第15頁(yè)/共48頁(yè)性能解決問(wèn)題冠脈掃描要求目前狀況目前解決方案時(shí)間分辨率控制心率<35ms75ms降心率藥物空間分辨率清晰度、小血管

30.15mm

30.23mm擴(kuò)血管藥物組織分辨率分辨不同組織斑塊成份<50HU？能譜成像？Z軸覆蓋范圍心律不齊采集時(shí)間一次覆蓋

120mm160mm基本實(shí)現(xiàn)輻射劑量降低輻射<1.0mSv平均<4mSv前瞻門(mén)控＋低Kv目前CT現(xiàn)狀及未來(lái)研發(fā)方向第16頁(yè)/共48頁(yè)冠狀動(dòng)脈CTA現(xiàn)狀和未來(lái)設(shè)備發(fā)展及其成像能力設(shè)備狀況成像能力和限度臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和實(shí)際需求價(jià)值和限度未來(lái)研究和應(yīng)用方向第17頁(yè)/共48頁(yè)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀基本被臨床接受和認(rèn)可不均衡、不規(guī)范（掃描和診斷）設(shè)備的限度：檢查耗費(fèi)時(shí)間篩查作用；量化診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)美國(guó)心內(nèi)科2/3；2007年共11萬(wàn)例次；中國(guó)？第18頁(yè)/共48頁(yè)心臟CT的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀心臟檢查占3.8%，應(yīng)該加強(qiáng)心臟臨床應(yīng)用68%開(kāi)展冠狀動(dòng)脈CTA檢查；53%每月開(kāi)展冠脈CTA5～20例提高現(xiàn)有設(shè)備社會(huì)效益第19頁(yè)/共48頁(yè)CTCA國(guó)際臨床應(yīng)用現(xiàn)狀全球173個(gè)CT中心進(jìn)行調(diào)查設(shè)備：82％64排或以上的CT設(shè)備目的：90%篩查冠心病例數(shù)：626例/年；美國(guó)約60萬(wàn)人次（2008年）藥物：82%硝酸甘油；90%倍它樂(lè)克耗時(shí)：平均18分鐘掃描，28分鐘讀片MaurerMH,etal.World-widesurveyonclinicalpracticeofcardiacCT:indicationsscanningtechniqueandreading.CODE:SST02-03;RSNA2010:P409.第20頁(yè)/共48頁(yè)冠狀動(dòng)脈CT適用標(biāo)準(zhǔn)適用標(biāo)準(zhǔn)不是指南，沒(méi)有形成完善和公認(rèn)的正式指南。美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)質(zhì)量戰(zhàn)略方向適用標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)工作組（ACCFoundationQualityStrategicDirectionsCommitteeAppropriatenessCriteriaWorking

Group）、美國(guó)放射學(xué)院（AmericanCollegeofRadiology）、心血管CT成像協(xié)會(huì) （TheSocietyofCardiovascularComputedTomography）、心血管造影與介入 治療協(xié)會(huì)（TheSocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions）適應(yīng)證積分達(dá)7～9，則提示CTA檢查價(jià)值較大，積分在4～6之間則表示在目前行CTA

檢查獲益和實(shí)用性不明確，積分1～3則意味著不適合行CTA檢查。CCT/CMRWritingGroup.ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIRappropriatenesscriteriaforcardiaccomputedtomographyandcardiacmagneticresonance.JAmCollCardiol2006;48(7):1-21.第21頁(yè)/共48頁(yè)適應(yīng)證適合的積分標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈疾病檢測(cè)：有癥狀的—胸痛綜合征的評(píng)價(jià)1.·CAD預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)為中等

·ECG無(wú)法解釋或不能做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)A（7）冠狀動(dòng)脈疾病檢測(cè)：有癥狀的—心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)的評(píng)價(jià)2.·可疑冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常的評(píng)價(jià)A（9）冠狀動(dòng)脈疾病檢測(cè)：有癥狀的—急性胸痛3.·CAD預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)為中等

·無(wú)ECG改變、心肌酶譜檢查陰性A（7）4.·無(wú)法解釋或模棱兩可的負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)、灌注或者負(fù)荷超聲心動(dòng)圖）A（8）結(jié)構(gòu)和功能—形態(tài)學(xué)5.·評(píng)估復(fù)雜先天性心臟病，包括冠狀動(dòng)脈、大血管、心腔及瓣膜異常A（7）6.·新發(fā)心衰患者病因?qū)W的冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)A（7）結(jié)構(gòu)和功能—心臟內(nèi)、外結(jié)構(gòu)的評(píng)估7.·評(píng)價(jià)心臟可疑腫塊（腫瘤或血栓）

·超聲和經(jīng)食管超聲（TEE）、MRI檢查有成像技術(shù)局限的患者A（8）8.·評(píng)價(jià)心包情況（心包腫塊、縮窄性心包炎或者心臟術(shù)后并發(fā)癥）

·超聲、MRI或者TEE檢查有成像技術(shù)局限的患者A（8）9.·房顫患者射頻消融術(shù)前的肺靜脈解剖評(píng)估A（8）10.·雙心室起搏器置入術(shù)前的無(wú)創(chuàng)性冠狀靜脈成像A（8）11.·冠狀動(dòng)脈成像，包括再次心臟血管重建術(shù)前的內(nèi)乳動(dòng)脈成像A（8）結(jié)構(gòu)和功能—主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈疾病的評(píng)估12.·對(duì)可疑主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤的評(píng)價(jià)A（9）13.·對(duì)可疑肺動(dòng)脈栓塞的評(píng)價(jià)A（9）適合的適應(yīng)證（appropriateindication）（積分7～9）第22頁(yè)/共48頁(yè)適應(yīng)證適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)積分冠狀動(dòng)脈疾病檢測(cè)：有癥狀的—胸痛綜合征的評(píng)價(jià)1.·CAD預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)為中度

·ECG可解釋、能承受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)U（5）冠狀動(dòng)脈疾病檢測(cè)：有癥狀的—急性胸痛2.·CAD預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)為低度

·無(wú)心電圖改變并且心肌酶譜檢測(cè)陰性U（5）3.·CAD預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)為高度

·無(wú)心電圖改變并且心肌酶譜檢測(cè)陰性U（6）4.·“三聯(lián)排除”——排除阻塞性CAD、主動(dòng)脈夾層和肺動(dòng)脈栓塞

·以上其中一項(xiàng)具有中等風(fēng)險(xiǎn)可能性

·ECG——沒(méi)有ST段抬高，心肌酶譜檢測(cè)陰性U（4）冠狀動(dòng)脈疾病檢測(cè)：無(wú)癥狀的（無(wú)胸痛綜合征）5.·CAD高度危險(xiǎn)（高Framingham積分）U（4）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：普通人群—無(wú)癥狀的（鈣化積分）6.·CAD中度危險(xiǎn)（中度Framingham積分）U（5）7.·CAD高度危險(xiǎn)（高Framingham積分）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：非心臟手術(shù)的術(shù)前評(píng)估—中度或高度危險(xiǎn)手術(shù)8.·中度術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)U（4）CAD檢測(cè)：血運(yùn)重建術(shù)后（PCI或CABG）—胸痛綜合征的評(píng)估9.·橋血管和冠脈解剖的評(píng)估U（6）10.·冠脈支架置入術(shù)后的評(píng)價(jià)U（5）結(jié)構(gòu)與功能—心室和瓣膜功能的評(píng)價(jià)11.·心肌梗死后或心衰患者左室功能的評(píng)價(jià)U（5）·超聲圖像和成像技術(shù)受限的患者12.·自身瓣膜和置入瓣膜的特征U（5）·超聲、MRI或者TEE檢查有成像技術(shù)局限的患者不確定的適應(yīng)證（Uncertainindication）(積分4～6)第23頁(yè)/共48頁(yè)適應(yīng)證適合的積分標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈疾病檢測(cè)：有癥狀的—胸痛綜合征的評(píng)價(jià)1.·CAD預(yù)測(cè)為高風(fēng)險(xiǎn)I（2）冠狀動(dòng)脈疾病檢測(cè)：有癥狀的—急性胸痛2.·CAD預(yù)測(cè)為高風(fēng)險(xiǎn)。

·ECG-ST段抬高或心肌酶陽(yáng)性I（1）冠脈疾病檢測(cè)：無(wú)癥狀（無(wú)急性胸痛綜合征）3.·CAD低度危險(xiǎn)Framingham積分4.·CAD中度危險(xiǎn)Framingham積分I（1）I（2）一般人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—無(wú)癥狀（鈣化積分）5.·CAD低度危險(xiǎn)Framingham積分I（1）已有檢測(cè)結(jié)果的冠心病探查—胸痛綜合征的評(píng)估6.·負(fù)荷試驗(yàn)顯示明顯中重度心肌缺血（運(yùn)動(dòng)，灌注或負(fù)荷超聲）I（2）已有檢測(cè)結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—無(wú)癥狀（鈣化積分）7.·5年前已有鈣化積分I（1）已有檢測(cè)結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—無(wú)癥狀8.·Framingham積分顯示高度CAD危險(xiǎn)

·兩年內(nèi)冠脈CTA或冠脈造影無(wú)明顯阻塞性病變I（2）9.·高（Framingham積分）CAD危險(xiǎn)度

·鈣化積分≥400I（3）非心臟手術(shù)的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)10.·中等術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)I（1）冠狀動(dòng)脈疾病檢測(cè)：血運(yùn)重建術(shù)后（PCI或CABG）—無(wú)癥狀11.·橋血管和冠狀動(dòng)脈解剖的評(píng)價(jià)

·CABG術(shù)后5年內(nèi)I（2）12.·橋血管和冠狀動(dòng)脈解剖的評(píng)價(jià)

·CABG術(shù)后≥5年I（3）13.·PCI術(shù)后支架再狹窄和冠狀動(dòng)脈解剖的評(píng)價(jià)I（2）結(jié)構(gòu)和功能：心室和瓣膜功能的評(píng)估14.·心衰患者或心肌梗死患者左室功能的評(píng)估I（3）不適合的適應(yīng)證（inappropriateindication）（積分1～3）第24頁(yè)/共48頁(yè)臨床應(yīng)用1：指導(dǎo)診斷和治療方案第25頁(yè)/共48頁(yè)限度1：如何準(zhǔn)確判斷狹窄程度？---50%還是75%？治療方案完全不同鈣化導(dǎo)致64%的假陽(yáng)性和假陰性細(xì)小血管（2mm）的定量診斷受限第26頁(yè)/共48頁(yè)限度2：鈣化病變影響診斷第27頁(yè)/共48頁(yè)臨床應(yīng)用2：冠狀動(dòng)脈斑塊和重構(gòu)第28頁(yè)/共48頁(yè)?斑塊成像第29頁(yè)/共48頁(yè)目前CT可以粗略鑒別斑塊性質(zhì)第30頁(yè)/共48頁(yè)限度3：難以準(zhǔn)確顯示斑塊組織特性第31頁(yè)/共48頁(yè)斑塊干預(yù)隨訪PCI適應(yīng)證？藥物干預(yù)療效？

限度4：CT能否準(zhǔn)確定量斑塊？第32頁(yè)/共48頁(yè)男性，54歲，不穩(wěn)定心絞痛。高血壓10年，無(wú)其它危險(xiǎn)因素。一個(gè)月后猝死！易損斑塊的診斷？第33頁(yè)/共48頁(yè)限度5：CT難以判定不穩(wěn)定斑塊的風(fēng)險(xiǎn)????纖維帽薄，<65μm脂核大，斑塊體積的40%纖維帽或其周邊炎癥斑塊內(nèi)出血灶狀鈣化陽(yáng)性或正性重構(gòu)第34頁(yè)/共48頁(yè)病例男性，47歲，間斷胸悶8年，加重半個(gè)月。2009-10-5凌晨出現(xiàn)乏力，胸悶，無(wú)其他癥狀，一般情況良好。個(gè)人史：無(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)吸煙，飲酒史，無(wú)肥胖，無(wú)家族史。查體：T＝36°，HR＝82次/分，血壓：130/90mmHg，查體無(wú)陽(yáng)性體征化驗(yàn)結(jié)果：肌鈣蛋白：0.008ng/ml（正常）

血糖：5.75mmol/l（正常） 甘油三酯：2.06mmol/l（高） 總膽固醇：4.52mmol/l（正常） 高密度脂蛋白：0.72mmol/l（正常） 低密度脂蛋白2.75mmol/l（正常）超聲：左心室＝50mm,EF=78%；靜息狀態(tài)下心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)明顯異常。平片：未見(jiàn)異常。冠狀動(dòng)脈造影和OCT結(jié)果（見(jiàn)下）。第35頁(yè)/共48頁(yè)ImagebyGEAdvantage-Workstation4.4AutoCoronaryAnalysis－IVUS第36頁(yè)/共48頁(yè)截面積＝1.7mm22009-10-22：前降支中段植入cypher支架3.0×18mm一枚。出院情況無(wú)特殊。ImagebyGEAdvantage-Workstation4.4AutoCoronaryAnalysis－IVUS第37頁(yè)/共48頁(yè)臨床應(yīng)用3：支架通暢性的診斷限度6：CT難以顯示支架內(nèi)再狹窄程度第38頁(yè)/共48頁(yè)?男性，43歲，支架術(shù)后2年，再發(fā)心絞痛3月。第39頁(yè)/共48頁(yè)前降支結(jié)扎后3小時(shí)CT掃描平掃動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描5分鐘延遲掃描臨床應(yīng)用4：心肌活性的評(píng)估第40頁(yè)/共48頁(yè)限度7：心肌灌注和心肌活性的量化評(píng)估CT能夠顯示急性心內(nèi)膜下心梗；同位素SPECT或PET受限？“急性微循環(huán)障礙”可能是猝死的真正原因。第41頁(yè)/