減肥顧客登記表完整

減肥顧客登記表（可以直接使用，可編輯實用優(yōu)秀文檔，歡迎下載）

減肥顧客登記表姓名性別年齡職業(yè)地址聯(lián)系接受治療時間減肥前身體相關(guān)數(shù)據(jù)表身高cm胃圍cm腰圍cm臀圍cm脂肪含量％BMI基礎代謝率體重kg左大腿右大腿左大臂右大臂重點部位其他減肥前肥胖原因咨詢表咨詢內(nèi)容重點部位飲食情況早： 午： 晚：睡眠情況□良好□一般□較差精神狀況□良好□一般□較差飲食結(jié)構(gòu)甜食、零食、米飯、面食、蔬菜、水果、肉類、海鮮、飲料、啤酒月經(jīng)情況□正?！醪徽！跆厥猓号疟闱闆r□便秘□正常□稀便遺傳因素□雙親□單親□沒有肥胖發(fā)生時間□兒童期□端期□產(chǎn)后期□中年期肥胖形成情況□長年積累 □短期積累肺腑器官病史情況胃腸肝脾腎心臟內(nèi)分泌婦科是否接受過減□正在接受□半年接受過□一年前接受過□其他：用過舸種減肥方式□藥物□儀器□針灸□運動 □其它方式：美體師意見肥胖類型減肥方法肥胖原因及肥胖史：減肥后身體相關(guān)數(shù)據(jù)表身高胃圍腰圍臀圍脂肪量BMI基礎代謝率體重左大腿右大腿左大臂右大臂重點部位其他美體師： 美體建議:減肥期間體重變化表及自檢

減肥期間請嚴格按照美體師知道去做，否則影響減肥效果。

體溫登記表'寢室日期測試人體溫（℃）負責人星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日體檢日期：編號:體檢登記表姓名：性別：□1、男□?、女出生日期：年月日聯(lián)系：職業(yè)：□1、腦力勞動為主□?、體力勞動為主□§、離退人員□以其他：一、個人史1、吸煙史：□，無□?、有年；平均每天吸煙支數(shù)：支/天2、飲酒：□1、否□?、偶飲□§、經(jīng)常：年，飲酒頻率及酒量：3、運動：□1、偶爾、或不運動□?、常有，每周運動時間：運動方式：4、飲食規(guī)律：□1、是□?、否?？谖叮骸踔?，□淡，□甜食其他：其他飲食習慣：□肉食為主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素2、□否5、睡眠充足：□1、是□?、否，每日最多能睡小時，□入睡困難□夢多、易驚醒□早醒6、精神、情緒：□1、精神緊張、壓力大□?、急躁、易怒□3、心境低落、意志消沉二、健康信息1、主訴及現(xiàn)病史：2、既往病史：□1、高血壓□?、糖尿病□3、冠心病□4、高脂血癥□5、痛風或高尿酸血癥□6、腦卒中□?、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘□&、帕金森病□%骨質(zhì)疏松癥□10、頸椎病、腰腿痛11、其他：3、家族史：□1、無□?、有，說明：三、重要體征：血壓：脈搏或心率：身高：體重：體質(zhì)指數(shù)BMI：四、其他

TMT健康評估申明TMT評估記錄表TMT健康評估是通過紅外掃描，對您身體健康狀況進行客觀的綜合評價，并為您提供個性化健康保健建議。TMTTMT評估記錄表中醫(yī)熱源天突區(qū) 檀中穴 腎及命門：左 右上焦：肺心中焦：肝膽脾胃小腸下焦：左大腸右大腸小腹中醫(yī)評測淋巴結(jié)熱源頜卜淋巴結(jié)：口□口左口□□右鎖骨上窩淋巴結(jié)：口口□左□□□右腋下淋巴結(jié)：□口□左□□□右腹股溝淋巴結(jié)：□口□左□□□右頭面部及口腔頸部□視疲勞口眼底動脈硬化口屈光不正、視力不對稱口青光眼口白內(nèi)障口聽力下降□中耳炎口鼻竇炎或鼻炎口牙齦、牙周及口腔炎癥口咽喉炎口甲狀腺結(jié)節(jié)口甲狀腺熱代謝值偏高口睡眠質(zhì)量差口睡眠不足口學習或工作壓力大，思慮重口植物神經(jīng)功能紊亂呼吸系統(tǒng)口上呼吸道感染口肺污染口氣管■支氣管炎口肺炎口肺部重大疾病預警乳腺口乳腺增生癥口乳腺纖維瘤口哺乳期乳腺口乳腺擴張癥口乳腺重大疾病預警心腦血管系統(tǒng)□末梢循環(huán)差□肢體供血不足□高血壓□高血壓傾向□高脂血癥□血脂偏高□高黏血癥口血黏度偏高口心肌供血不足口陳舊性心?？谛呐K支架或搭橋術(shù)后口腦供血不足口腦梗傾向口腔隙性腦梗口偏頭痛口腦血管痙攣口腦中風預警消化系統(tǒng)口食管炎口胃區(qū)炎性反應口慢性胃炎口消化性腸潰瘍口胃寒口胃下垂口肝負荷重□脂肪肝口肝細胞損傷口肝囊腫口肝血管瘤口肝硬化口肝重大疾病預警□膽囊炎口膽囊息肉口膽結(jié)石口胰腺炎口腸功能紊亂、腸炎口慢性結(jié)腸炎口痔瘡口直腸肛周炎口泌尿系統(tǒng)□腎結(jié)石口腎結(jié)晶口腎區(qū)炎性反應口輸尿管結(jié)石口膀胱結(jié)石口膀胱炎口尿道炎男性生殖系統(tǒng)口前列腺增生口前列腺鈣化口前列腺炎口外生殖器炎癥口女性生殖系統(tǒng)□宮頸炎口宮頸息肉口子宮肌瘤口附件炎口卵巢囊腫口宮頸、或子宮重大疾病預警口盆腔炎口陰道炎口老年性陰道炎口運動、骨骼系統(tǒng)□頸椎病口頸椎椎管狹窄口頸椎骨質(zhì)增生（退行性變）口頸肌疲勞口肩周炎口腰椎骨質(zhì)增生（退行性變）口腰椎間盤突出口腰肌勞損口髖關(guān)節(jié)炎口股骨頭壞死口陳舊性髖關(guān)節(jié)損傷口膝關(guān)節(jié)炎口膝關(guān)