肺栓塞診治指南2013

基本概念、流行病學(xué)易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長(zhǎng)時(shí)間腔靜脈濾器植入指征急救措施及護(hù)理課程目標(biāo)及內(nèi)容第一頁(yè)，共57頁(yè)。ESC2008急性肺栓塞指南與2000指南區(qū)別新版指南更實(shí)用，臨床可操作性強(qiáng)。取消2000版臨床分型，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，根據(jù)不同危險(xiǎn)患者采取相應(yīng)治療策略。診斷策略更加清晰。

EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,2008,29,2276–2315

第二頁(yè)，共57頁(yè)。一、基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。第三頁(yè)，共57頁(yè)?；靖拍钌铎o脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱(chēng)為VTE.第四頁(yè)，共57頁(yè)。基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。第五頁(yè)，共57頁(yè)。Hill美國(guó)外科雜志2654例患者使用多普勒超聲檢測(cè)出DVT，其中49%的DVT發(fā)生在大腿和腘窩處，并且都不是由遠(yuǎn)端DVT延伸而來(lái)S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490二、流行病學(xué)第六頁(yè)，共57頁(yè)。286條患肢DVT的部位和分布%患肢數(shù)髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975第七頁(yè)，共57頁(yè)。O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科雜志PTE主要因近端DVT脫落而致，75%的致命性PTE都與股靜脈DVT有關(guān)股靜脈DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成第八頁(yè)，共57頁(yè)。美國(guó)肺栓塞每年發(fā)病率約為60萬(wàn)，三分之一死亡，占死因第三位；我國(guó)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料；第九頁(yè)，共57頁(yè)。

PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料PTE-DVT——國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況第十頁(yè)，共57頁(yè)。三、肺栓塞發(fā)病原因血栓形成：DVT心臟?。赫?0%腫瘤：第二位原因，占35%妊娠分娩：其他：長(zhǎng)骨骨折、意外事故、減壓病、異物、寄生蟲(chóng)、藥物顆粒、導(dǎo)管頭端等第十一頁(yè)，共57頁(yè)。四、靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車(chē)或空中旅行）

年齡增長(zhǎng)

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風(fēng)發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向 第十二頁(yè)，共57頁(yè)。有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計(jì)，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%五、臨床表現(xiàn)第十三頁(yè)，共57頁(yè)。最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)，及下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大1cm，即有診斷意義。第十四頁(yè)，共57頁(yè)。六、診斷2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。第十五頁(yè)，共57頁(yè)。2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。原因：急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。第十六頁(yè)，共57頁(yè)。

2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

第十七頁(yè)，共57頁(yè)。2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + a

a

溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)中危 － + +

(3％-15％) － + －住院治療

－ － +

低危(<1%) － － － 早期出院或院外治療

非高危a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。第十八頁(yè)，共57頁(yè)?？梢筛呶＜毙苑嗡ㄈ颊撸ò榈脱獕夯蛐菘耍?/p>

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否 是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽(yáng)性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1第十九頁(yè)，共57頁(yè)。①大多數(shù)DVT沒(méi)有癥狀只有25%的DVT患者有臨床癥狀成年患者尸解血栓檢出率為1.5～30%DVT首發(fā)癥狀很可能就是致命的PTE

PTE引起的死亡人數(shù)

195

死前有DVT癥狀

19%入院時(shí)有PTE臨床癥狀的人數(shù)41.O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-1782.DA.Sandler，，etal.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82PTE的特點(diǎn)第二十頁(yè)，共57頁(yè)。DVT3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%～69%，5年后的發(fā)生率為49%～100%DVT導(dǎo)致的靜脈瓣功能不全仍然會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生DVTPTE的特點(diǎn)②DVT后遺癥多、復(fù)發(fā)率高第二十一頁(yè)，共57頁(yè)。③大多數(shù)PTE未被懷疑和診斷60%～80%致命性PTE在臨床上未被懷疑和診斷尸解發(fā)現(xiàn)50%～55%的致命性PTE有老的或新發(fā)的栓子PTE的特點(diǎn)RyuJH，etal.ClinicalRecognitionofPulmonaryEmbolismofUnrecognizedandAsymptomaticCases.MayqClinicProc.Sept1998，73:873-879第二十二頁(yè)，共57頁(yè)。④多發(fā)性PTE更為常見(jiàn)約70％的栓塞發(fā)生在肺動(dòng)脈主干、肺葉和肺段動(dòng)脈，僅30％發(fā)生在亞段或更小的血管多處PTE較單獨(dú)常見(jiàn)、右側(cè)多于左側(cè)、下肺多于上肺PTE的特點(diǎn)第二十三頁(yè)，共57頁(yè)。七、PTE的治療

①急救措施

l.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。第二十四頁(yè)，共57頁(yè)。②溶栓2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線(xiàn)治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。第二十五頁(yè)，共57頁(yè)。

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA

：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）第二十六頁(yè)，共57頁(yè)。急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍第二十七頁(yè)，共57頁(yè)。③抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。

第二十八頁(yè)，共57頁(yè)。抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。第二十九頁(yè)，共57頁(yè)?？鼓委熎胀ǜ嗡貞?yīng)用指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高?；颊撸ＤI功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無(wú)需監(jiān)測(cè)。第三十頁(yè)，共57頁(yè)?？鼓委煶Ｓ玫钠胀ǜ嗡亟o藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。第三十一頁(yè)，共57頁(yè)。

根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)

秒控制倍數(shù)

首劑負(fù)荷量80IU/kg,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.2

80IU/kg

靜脈推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

靜脈推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量

71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥第三十二頁(yè)，共57頁(yè)。低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（克賽） or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次（磺達(dá)肝素） 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)第三十三頁(yè)，共57頁(yè)?？鼓委煾嗡匦枧c華法林重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。第三十四頁(yè)，共57頁(yè)?？鼓委煏r(shí)程急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類(lèi)型決定抗凝時(shí)程。第三十五頁(yè)，共57頁(yè)?？鼓委煏r(shí)程由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝。對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。第三十六頁(yè)，共57頁(yè)。可疑患者體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、D-二聚體、血?dú)夥治觥⑿募∶父叨瓤梢杉纯煽鼓委煼蝿?dòng)脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注危險(xiǎn)分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶）高危 中危 低危 溶栓抗凝院外抗凝急性肺栓塞診治流程第三十七頁(yè)，共57頁(yè)。④下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高?；颊叩念A(yù)防：①?gòu)V泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；②行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無(wú)抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。第三十八頁(yè)，共57頁(yè)。八、PTE的預(yù)防大約80%PTE沒(méi)有癥狀，致死性和非致死性PTE在發(fā)病之前即被察覺(jué)者僅占少數(shù)PTE有2/3的死亡者死在發(fā)病后1至2h內(nèi)PTE和DVT治療費(fèi)用高昂PTE發(fā)病后一年內(nèi)，復(fù)發(fā)率>1/10DVT發(fā)生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等--對(duì)PTE的預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于治療第三十九頁(yè)，共57頁(yè)。手術(shù)類(lèi)型DVT近端DVT髖關(guān)節(jié)置換42-57%18-36%膝關(guān)節(jié)置換41-85%5-22%髖骨骨折46-60%23-30%骨科手術(shù)后沒(méi)有采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率第四十頁(yè)，共57頁(yè)。主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、華法林、合成戊糖和抗血小板因子等。PTE的預(yù)防包括藥物和非藥物兩種方法藥物預(yù)防第四十一頁(yè)，共57頁(yè)。外科手術(shù)病人的預(yù)防低危年齡小于40歲，小手術(shù)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素者，無(wú)需特殊預(yù)防措施，堅(jiān)持早期持續(xù)活動(dòng)中危非大型外科手術(shù)，患者年齡40～60歲不伴其他危險(xiǎn)因素，或小手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素者，推薦小劑量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9第四十二頁(yè)，共57頁(yè)。極高危有多重危險(xiǎn)因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物(小劑量UFH，tid或LMWH>3d)，聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施。高危年齡大于60歲，或年齡40～60歲之間伴其他危險(xiǎn)因素者，推薦小劑量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9第四十三頁(yè)，共57頁(yè)。DVT流行病學(xué)普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換50～60%膝關(guān)節(jié)置換40～84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67～100%