痙攣的康復(fù)處理

痙攣的康復(fù)處理第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日2肌肉肌肉：人體最主要的運(yùn)動器官,骨骼肌是機(jī)體賴以完成隨意運(yùn)動的效應(yīng)器官分類：伸肌與屈肌/內(nèi)收肌與外展?。辉瓌蛹∨c拮抗肌伸?。涸谥绷⒆藙葜衅鹛厥庾饔茫饕鞘箼C(jī)體各部分抵抗重力作用，生理學(xué)上稱之為伸肌，如腓腸肌和指總伸肌

屈?。号c伸肌在相反方向上作用于關(guān)節(jié)的肌肉，如上肢的肱二頭肌和下肢的腘繩肌

第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日3肌肉張力概念：醫(yī)生被動運(yùn)動被檢查者的肢體時所感覺到的阻力一定的肌肉張力是人們進(jìn)行正常運(yùn)動、完成日常生活活動功能所必需的基本條件之一

分類：正常過低過高第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日肌肉張力的范圍軟癱張力低下僵硬正常肌肉張力范圍肌張力增高第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日肌肉痙攣（Spasticity）

(Lance,1980)一種肌肉張力超出正常的狀態(tài)運(yùn)動障礙速度依賴性張力性牽張反射增高牽張反射興奮性增高夸張的肌腱反應(yīng)（Exaggeratedtendonjerks）上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征表現(xiàn)之一改變了的運(yùn)動單位對感覺和中樞指令信號的反應(yīng)性活動，導(dǎo)致同步收縮、集團(tuán)運(yùn)動和異常的姿勢控制(Wiesendanger,1991)第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日概念的更新Lance1980amotordisordervelocitydependentincreaseinmuscletoneexaggeratedtendonreflexesapositivecomponentoftheUMNsyndrome運(yùn)動障礙速度依賴性的肌張力增高，腱反射亢進(jìn)上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征的陽性表現(xiàn)Pandyanetal,2004Disorderedsensori-motorcontrol,resultingfromanuppermotorneuronelesion,presentingasintermittentorsustainedinvoluntaryactivationofmuscles.感覺運(yùn)動控制障礙上運(yùn)動神經(jīng)元損害所致呈現(xiàn)間歇性或連續(xù)性的肌肉不隨意激活第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日發(fā)生率和病因美國：>500,000痙攣患者中風(fēng)CVA:35%腦外傷TBI:50%腦癱CP:＞90%多發(fā)性硬化MS:37-78%脊髓損傷SCI:40%其它第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日病理生理學(xué)**傳導(dǎo)到α運(yùn)動神經(jīng)元的興奮與抑制沖動不平衡

--由于缺少下行性抑制傳入，導(dǎo)致α運(yùn)動神經(jīng)元興奮性增高第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣的病理生理學(xué)**下行通路影響位于前角的Renshaw細(xì)胞，后者抑制α運(yùn)動神經(jīng)元的反復(fù)放電

--損傷使得Renshaw細(xì)胞的活動下降抑制活動下降

--這導(dǎo)致α運(yùn)動神經(jīng)元在主動或被動牽伸肌肉時的牽張反射中快速反復(fù)放電.第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣的病理生理學(xué)**下行通路還抑制Golgi腱器官

--由于損傷導(dǎo)致GTO抑制缺乏牽張反射興奮第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日與痙攣有關(guān)的癥狀陽性癥狀肌張力增高腱反射亢進(jìn)陣攣屈肌反射釋放：Babinski,整體協(xié)同運(yùn)動模式陰性癥狀癱瘓精細(xì)控制靈巧性疲勞早期肌肉張力低下(Young,1989;Young,1997)第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日不自主運(yùn)動障礙（InvoluntaryMovementDisorders）肌張力障礙（Dystonia）:Abnormalposturing,twisting,orrepetitivemovements舞蹈癥（Chorea）: Irregulardance-likemovements多動（Athetosis）:Writhing,distalmovements舞蹈樣多動（Choreoathetosis）: Combinationbothchoreaandathetosis共濟(jì)失調(diào)（Ataxia）:Flailingmovements,wide-basedgait第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日13與痙攣臨床表現(xiàn)相關(guān)的力肌肉收縮的動態(tài)力軟組織的靜力性阻力，包括皮膚、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、血管和神經(jīng)的彈力成分第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日14動態(tài)痙攣現(xiàn)象陣攣協(xié)同模式屈肌和伸肌痙攣痙攣性張力異常緩慢用力活動模式不協(xié)調(diào)運(yùn)動第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日15肌肉痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)受力平衡改變屈肌伸肌痙攣或攣縮的屈肌伸肌第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日16靜態(tài)痙攣現(xiàn)象肌肉痙攣的繼發(fā)改變肌肉攣縮肌肉僵硬其它軟組織僵硬(皮膚、血管等)關(guān)節(jié)活動障礙關(guān)節(jié)囊僵硬其它：肌肉纖維化、疼痛等第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日17肌肉痙攣的影響UMN損傷肌活動亢進(jìn)無力動態(tài)痙攣同步收縮陣攣聯(lián)帶反應(yīng)屈肌回縮靜態(tài)痙攣痙攣性肌張力異常肌長度縮短且不運(yùn)動生物力學(xué)改變僵硬攣縮姿勢異常肌張力↑ROM↓功能受損第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣對患者的影響--益處保持肌肉的質(zhì)量痙攣可使肌肉對靜脈起唧筒作用而減少深部靜脈血栓（DVT）的危險可幫助維持姿勢即使不負(fù)重與廢用，痙攣能維持骨的礦化有助于ADL活動（如下肢伸肌痙攣有助于站立與行走）可使癱瘓肢體的下墜性水腫減輕第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣對患者的影響--害處陣攣、髖內(nèi)收肌痙攣導(dǎo)致的剪刀樣狀態(tài)與屈肌痙攣影響站立平衡伸肌痙攣與陣攣影響步行的邁步期痙攣狀態(tài)使隨意運(yùn)動減慢（即速度依賴性張力增高）屈肌與伸肌痙攣影響床上與輪椅上的體位，使皮膚破損張力性牽張反射亢進(jìn)或屈肌痙攣有發(fā)生攣縮的危險自發(fā)性痙攣影響睡眠髖屈肌與內(nèi)收肌痙攣影響會陰部衛(wèi)生與性功能活動痙攣或陣攣妨礙ADL，如進(jìn)食、駕車雖然多數(shù)張力增高不痛，但連續(xù)屈肌痙攣引起疼痛第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日常見動態(tài)和靜態(tài)肌力失衡的表現(xiàn)

上肢肩內(nèi)收、內(nèi)旋屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指在拳內(nèi)下肢屈髖大腿內(nèi)收屈膝膝僵硬足下垂/足內(nèi)翻大拇趾背伸第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣的上肢常見模式

肩內(nèi)收屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指向掌心第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日屈肘/握拳第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日握拳

拇指向掌心第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日肩內(nèi)收、屈腕，屈肘第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣的下肢常見模式馬蹄內(nèi)翻足屈趾伸膝股內(nèi)收屈髖第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日股內(nèi)收:痙攣的內(nèi)收肌導(dǎo)致出現(xiàn)“剪刀樣步態(tài)”，它使得行走時足掌的支撐面變狹小。.

膝僵直：可見膝部呈持續(xù)伸直狀態(tài)，并有明顯的馬蹄內(nèi)翻足注意！患肢足跟沒有接觸到輪椅的踏板。第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日下肢異常模式雙側(cè)單側(cè)第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日拇趾背伸第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日大腿內(nèi)收/足下垂第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日動態(tài)和靜態(tài)痙攣的治療原理動態(tài)因素“放松”痙攣肌肉靜態(tài)因素糾正靜態(tài)畸形第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日UMN現(xiàn)象導(dǎo)致的臨床問題相關(guān)癥狀被動功能障礙個人生活料理體位主動功能障礙肢體活動運(yùn)動第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日癥狀疼痛僵硬陣攣*屈肌和伸肌痙攣外觀異常動作費(fèi)力、遲緩、不協(xié)調(diào)Clonusrecordingduringelbowextension**第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日被動功能:個人料理障礙治療前治療后小指、中指嚴(yán)重屈曲，難以清潔手掌和手指屈指肌BOTOX注射后癥狀改善第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日被動功能:體位體位:進(jìn)食坐睡第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日主動:肢體應(yīng)用障礙上肢取抓移動放開治療前治療后第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日主動:運(yùn)動問題足下垂/內(nèi)翻使足外側(cè)緣承重，導(dǎo)致疼痛溶解神經(jīng)治療(neurolysis)后癥狀改善第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日

(脊髓損傷、腦外傷、腦癱、腦卒中

肌痙攣病人多發(fā)性硬化或神經(jīng)元變性疾病所致)評估病人肌痙攣是否明顯的影響了功能（步態(tài)、日常生活能力、舒適、照顧）或是否導(dǎo)致肌肉骨骼畸形沒有治療必要否是第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日功能性目標(biāo)改善步態(tài)、個人衛(wèi)生、日常生活能力、易于照顧、減少痙攣發(fā)生的頻率、減輕疼痛技術(shù)性目標(biāo)促進(jìn)去神經(jīng)支配法、降低肌張力、改善關(guān)節(jié)位置及其活動范圍啟動綜合性的肌痙攣處理方案（治療痙攣的七階梯方案）第一階梯：1.預(yù)防傷害性刺激;2.健康教育第二階梯：掌握并堅持正確的體位擺放、坐姿，關(guān)節(jié)被動運(yùn)動和牽伸技術(shù)第三階梯：1.治療性的主動運(yùn)動訓(xùn)練；2.理療、水療、按摩、針灸等；3.矯形器的使用第四階梯：1.以Baclofen為代表的口服抗痙攣藥物的使用；2.以BTX-A為代表的神經(jīng)化學(xué)阻滯療法。第五階梯：1.鞘內(nèi)藥物注射；2.選擇性背根切斷術(shù)等手術(shù)治療。第六階梯：1.肌腱延長、肌腱切開等矯形外科手術(shù)；2.周圍神經(jīng)切除手術(shù)。第七階梯：脊髓切開、脊髓前側(cè)柱切斷等破壞性更大的手術(shù)。

病人和照顧者希望達(dá)到的目標(biāo)

確定病人和照顧者的目標(biāo)第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣治療程序

第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣處理中治療師的作用評估和教育患者指導(dǎo)患者制定目標(biāo)提供康復(fù)干預(yù):減輕陽性體征的影響改善陰性體征對痙攣處理小組其他成員提供反饋和咨詢第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日41痙攣的評定痙攣評定的目的：了解痙攣程度了解痙攣對患者的影響有否增強(qiáng)和加重痙攣的因素確定治療措施治療方法的效果監(jiān)測第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日42痙攣的評定臨床評定方法:測量關(guān)節(jié)運(yùn)動阻力Ashworth量表鐘擺試驗肢體變速角度位移時扭力測量電生理學(xué)方法第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日43痙攣的評定了解痙攣程度:臨床評定方法:

Ashworth方法（0-4級）0無肌張力的增加Ⅰ肌張力輕度增加：受累部分被動屈伸時，在ROM之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放Ⅰ+

肌張力輕度增加：在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50%均呈現(xiàn)較小的阻力Ⅱ肌張力較明顯地增加：通過ROM的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動Ⅲ肌張力嚴(yán)重增高：被動運(yùn)動困難Ⅳ僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動神經(jīng)生理學(xué)評定：H反射、F波第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日44痙攣評定:電生理學(xué)方法肌電圖分析肌肉放電頻率低于下運(yùn)動神經(jīng)元受損的患者在表面EMG檢查中，?？梢娀颊哌M(jìn)行原動肌激活時有拮抗肌的突發(fā)性活動肌肉活動時機(jī)異常F波為運(yùn)動神經(jīng)元池被逆向激活時的回返放電反映運(yùn)動神經(jīng)元池興奮性明顯痙攣的慢性患者，F(xiàn)波出現(xiàn)率和波幅均增高，F(xiàn)波與M波的最大波幅之比也上升波形復(fù)雜化第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣的評定了解痙攣對患者的影響:ADLsBIFIM步態(tài)疼痛照料/護(hù)理難度第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣的評定有否增強(qiáng)和加重痙攣的因素關(guān)節(jié)攣縮壓瘡小便潴留、泌尿系感染便秘、痔瘡骨折、關(guān)節(jié)脫位等精神情緒緊張等體位不良、衣著過緊DVT第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣的治療治療目標(biāo)：緩解癥狀,如疼痛改善ＲＯＭ改善肢體使用和運(yùn)動改善個人料理和體位改善生活質(zhì)量美觀延緩或避免手術(shù)第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣治療應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)

改善功能容易照料活動（行走，正常的步態(tài)模式）進(jìn)食轉(zhuǎn)移穿衣坐起及體位個人衛(wèi)生及洗澡平衡床或椅上體位擺放輪椅使用及靈活性減輕疼痛,增加舒適度性功能疼痛減少減少并發(fā)癥的危險睡眠改善預(yù)防或治療肌肉骨骼并發(fā)癥矯形支具舒適性的改善延遲或預(yù)防攣縮改善形象防止半脫位修飾減少壓瘡改善QOL防止痙攣避免手術(shù)第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日臨床治療注意事項注意陰陽平衡：過度治療陽性的痙攣癥狀，有可能使陰性癥狀過度暴露，所以痙攣的治療應(yīng)該緩慢、逐漸地進(jìn)行，目標(biāo)是取得陰陽平衡以達(dá)到最佳的功能（不能為了治療痙攣而治療）推理要謹(jǐn)慎：即便當(dāng)痙攣似乎是導(dǎo)致了殘疾，也不能輕易的得出只要減輕了痙攣，殘疾就會減輕。通常，造成殘疾的真正因素是被痙攣掩蓋了的無力和缺乏自主運(yùn)動。這在痙攣的治療過程中必須作為一個重要的概念，貫穿始終。痙攣療效不佳尋找原因：治療方法合適否誘發(fā)因素去除否第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣患者的治療選擇患者鞘內(nèi)巴氯芬治療口服藥物康復(fù)治療骨科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)藥物注射治療第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣的治療治療中需考慮的因素：病程(Durationofspasticity)嚴(yán)重程度(Severity)分布(Distribution)損傷部位(Locusofinjury)合并情況(Co-morbidities)攣縮認(rèn)知抑郁第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣處理原則早期干預(yù)

Earlyintervention綜合治療

Combinationtherapy小組治療

Teameffort第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣的治療積極治療原發(fā)病針對痙攣的一般治療消除抑郁和焦慮狀態(tài)預(yù)防傷害性刺激病員和家屬教育正確的體位與姿勢、增大支撐面日常ROM和牽張訓(xùn)練第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療選擇問題局灶性（Focal）多灶性（Multi-focal）區(qū)域性（Regional）全身性（Generalized）干預(yù)對靶肌肉進(jìn)行注射/手術(shù)/物理治療對選擇的肌肉進(jìn)行注射/手術(shù)/物理治療鞘內(nèi)藥物注射/后索刺激器全身用藥第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日痙攣的治療方法藥物治療口服：巴氯芬（baclofen）、丹曲林/硝苯呋海因（Dantrolene)局部阻滯：苯酚、肉毒毒素物理治療運(yùn)動療法：主、被動運(yùn)動；Bobath、Rood、PNF電療：神經(jīng)肌肉電刺激、電體操、直腸電刺激熱療、冷療、水療、超聲充氣夾板傳統(tǒng)療法

(針灸、按摩)手術(shù)治療選擇性脊神經(jīng)后根切斷、肌腱切斷、神經(jīng)切斷功能訓(xùn)練（ADL）第五十五頁，共六十三頁