急診醫(yī)學(xué) 第7講中暑

中暑

heatillness

急救醫(yī)學(xué)科概述發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)診斷治療22023/3/28定

義

中暑，是指人體在高溫，高濕環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)丟失過(guò)多、散熱功能障礙，引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷性疾病，是一種威脅生命的急癥，可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)功能障礙導(dǎo)致死亡、永久性腦損害或腎衰竭。32023/3/28病

因

1.高溫氣候是引起中暑的主要原因。2.高溫輻射作業(yè)環(huán)境(干熱環(huán)境)和高溫、高濕作業(yè)環(huán)境(濕熱環(huán)境)也易中暑。3.凡可致機(jī)體熱負(fù)荷增加或散熱機(jī)能發(fā)生障礙的因素，均可誘發(fā)中暑。①產(chǎn)熱增加；②熱適應(yīng)差；③散熱障礙。42023/3/28致病因素高溫環(huán)境作業(yè)溫度＞32℃、濕度＞60％通風(fēng)不良的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間或強(qiáng)體力勞動(dòng)52023/3/28促使中暑的原因機(jī)體對(duì)高溫環(huán)境適應(yīng)能力不足年老體弱、產(chǎn)婦、肥胖、甲亢應(yīng)用某些藥物苯丙胺、阿托品汗腺功能障礙硬皮病、先天性汗腺缺乏、廣泛皮膚燒傷后瘢痕形成62023/3/28概述發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)診斷治療72023/3/28

人體產(chǎn)熱主要來(lái)自體內(nèi)氧化代謝過(guò)程產(chǎn)生的基礎(chǔ)熱量肌肉收縮產(chǎn)生熱量也是一主要來(lái)源

機(jī)體由于種種原因產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)有過(guò)量熱蓄積，引起器官功能紊亂和組織損害。82023/3/28

在正常室內(nèi)溫度下（15-25°C）人體散熱方式：輻射60%（主要散熱方式，取決身體表面與環(huán)境溫度差）蒸發(fā)25%（濕度大蒸發(fā)少）對(duì)流12%（取決于空氣流速）傳導(dǎo)3%（水較空氣傳導(dǎo)強(qiáng)240倍）92023/3/28輻射散熱最多部位是頭部（約50％），其次為手及足部。溫度33℃時(shí)，輻射散熱降至零。傳導(dǎo)與對(duì)流通過(guò)對(duì)流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的熱物質(zhì)分子離開，而較冷的物質(zhì)分子則取而代之，逐漸又變熱，如此反復(fù)進(jìn)行。蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)2.4KJ（0.58kcal）的熱量。102023/3/28高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具抑制作用，初期使注意力不集中，對(duì)外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，動(dòng)作的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性差，待體溫增高到一定程度神經(jīng)系統(tǒng)功能失控，出現(xiàn)譫妄、狂躁，最后深度昏迷。

112023/3/28高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響(2)心血管系統(tǒng)：由于散熱的需要，皮膚血管擴(kuò)張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負(fù)荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時(shí)心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量減少而影響散熱。122023/3/28(3)呼吸系統(tǒng)：過(guò)度換氣會(huì)發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內(nèi)皮由于熱損傷會(huì)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響132023/3/28(4)水、電解質(zhì)代謝：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，一般認(rèn)為一個(gè)工作日出汗量的最高生理限度約6L，汗中氯化鈉含量約為0.3～0.5％，大量出汗常使人體失水和失鈉。高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響142023/3/28(5)泌尿系統(tǒng)：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細(xì)胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響152023/3/28(6)消化系統(tǒng)：由于大量飲水和出汗，使大量氯離子丟失，胃液酸度降低，可引起消化不良等胃腸功能紊亂；高溫引起血液重新分配，消化道血液減少，胃蠕動(dòng)減弱，胃液分泌減少，可引起食欲不振，甚至出現(xiàn)缺血性胃潰瘍，易發(fā)生大出血。高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響162023/3/28(7)血液系統(tǒng)：高熱致血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛受損，內(nèi)源性凝血途徑激活凝血酶造成凝血，繼而由于凝血因子消耗繼發(fā)出血、休克，DIC。高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響172023/3/28(8)肌肉：肌肉局部溫度增高，缺氧，代謝性酸中毒，常發(fā)生嚴(yán)重肌肉損傷、橫紋肌溶解，CK明顯升高。高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響182023/3/28

熱痙攣

在高溫環(huán)境中，由于大量出汗，使水和鹽丟失過(guò)多，如僅補(bǔ)充大量水而補(bǔ)鹽不足造成低鈉、低氯血癥，低滲，肌肉細(xì)胞過(guò)度稀釋發(fā)生水腫，導(dǎo)致熱痙攣，并可引起疼痛。192023/3/28

熱衰竭

因過(guò)多出汗，導(dǎo)致失鹽失水均較嚴(yán)重;大量出汗，水鹽大量丟失，引起血液濃縮及粘稠度增加；也可由于人體對(duì)熱環(huán)境不適應(yīng)，從而引起周圍血管過(guò)度擴(kuò)張，循環(huán)血量不足，發(fā)生虛脫、休克癥狀。202023/3/28

熱射病由于人體受外界環(huán)境中熱原作用和體內(nèi)熱量不能通過(guò)正常生理性散熱達(dá)到熱平衡，致使體內(nèi)熱蓄積，引起體溫升高。起初，可通過(guò)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞以增加心輸出量和呼吸頻率、擴(kuò)張皮膚血管等加快散熱；以后，體內(nèi)熱進(jìn)一步蓄積，體溫調(diào)節(jié)中樞失控，心功能減退，心輸出量減少，中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體內(nèi)熱進(jìn)一步蓄積，體溫驟升，引起以高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙為臨床特征的熱射病。212023/3/28概述發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)診斷治療222023/3/28重癥中暑輕癥中暑先兆中暑據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》，將中暑分為以下3級(jí)：分級(jí)232023/3/28先兆中暑患者在高溫環(huán)境工作或生活一段時(shí)間后，出現(xiàn)大量出汗、口渴、乏力、頭暈、眼花、耳鳴、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中等癥狀。此時(shí)患者體溫多為正?；蚵云?，尚能堅(jiān)持正常工作、生活。242023/3/28輕癥中暑先兆中暑加重，出現(xiàn)早期循環(huán)功能紊亂，包括面色潮紅或蒼白、煩躁不安或表情淡漠，惡心嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓偏低、心率加快。此時(shí)體溫輕度升高252023/3/28（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病重癥中暑262023/3/28熱痙攣

主要表現(xiàn)有嚴(yán)重的肌痙攣伴有收縮痛，故稱熱痙攣。肌痙攣以經(jīng)?；顒?dòng)的四肢、腹部及背部等肌肉為多見，尤以腓腸肌為特征，常呈對(duì)稱性和陣發(fā)性。熱痙攣常發(fā)生于炎熱季節(jié)剛開始尚未熱適應(yīng)前。多見于在高溫環(huán)境從事體力勞動(dòng)而有大量出汗的年輕人。272023/3/28熱衰竭

常發(fā)生在老年人及未能熱適應(yīng)者，起病較急，先有眩暈、頭痛、突然昏倒，平臥并離開高溫場(chǎng)所即清醒?；颊呙嫔n白，皮膚濕冷，脈弱或緩，血壓偏低，甚至休克。282023/3/28熱射病

典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無(wú)汗和意識(shí)障礙。前驅(qū)癥狀有全身軟弱、乏力、頭暈、頭痛、惡心、出汗減少。繼而體溫迅速增高達(dá)41℃以上，出現(xiàn)嗜睡、淡忘和昏迷。皮膚干熱，無(wú)汗，呈現(xiàn)潮紅或蒼白，周圍循環(huán)衰竭時(shí)出現(xiàn)紫紺。292023/3/28脈搏加快，脈壓增寬，休克時(shí)血壓下降?？捎行穆墒С?。呼吸快而淺，后期呈潮式呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐。瞳孔縮小、后期散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。熱射病302023/3/28

嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、心力衰竭、心律失常、肺水腫、腦水腫、肝腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血及彌散性血管內(nèi)凝血。熱射病312023/3/28

頭部未戴帽或無(wú)遮陽(yáng)的情況下，頭部直接受太陽(yáng)輻射，患者初感頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心，繼而頭痛劇烈、嘔吐、淡忘、昏迷，頭部溫度常較體溫高，稱日射病，屬熱射病的特殊類型。熱射病322023/3/28勞力型熱射病非勞力型熱射病332023/3/28實(shí)驗(yàn)室檢查342023/3/28熱痙攣常見實(shí)驗(yàn)室異常為血鈉、血氯降低，尿肌酸增高。熱衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查有血細(xì)胞比容增高、低鈉、低鉀、輕度氮質(zhì)血癥或肝功能異常。352023/3/28熱射病高鉀、高鈣、血液濃縮，白細(xì)胞增多，血小板減少，肌酐、尿素氮、AST、ALT、LDH、CK增高蛋白尿、管型尿及肌紅蛋白尿酸中毒心電圖可呈現(xiàn)各種心律失常和ST段壓低、T波改變等不同程度心肌損害362023/3/28概述發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)診斷治療372023/3/28凡有高溫接觸史，大量出汗，伴有肌痙攣及體位性昏厥、短暫血壓下降者，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，不難診斷熱痙攣或熱衰竭。過(guò)高熱、干熱皮膚和嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認(rèn)為是熱射病的三大特征，再加上在高溫環(huán)境中突然發(fā)病，有散熱機(jī)制障礙或熱負(fù)荷增加等誘因，一般不難確診。382023/3/28鑒別診斷

主要與其他引起高熱伴有昏迷的疾病相區(qū)別，如腦型瘧疾、乙型腦炎、腦膜炎、急性腦血管病、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、肝昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗膽堿能藥物中毒、產(chǎn)褥熱及其它急性感染等。392023/3/28生命指征評(píng)估評(píng)估中暑的原因、損傷持續(xù)時(shí)間及開始施救時(shí)間評(píng)估中暑的程度、體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)嚴(yán)密觀察意識(shí)、脈搏、呼吸、血壓、肌張力、尿量變化402023/3/28概述發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)診斷治療412023/3/28現(xiàn)場(chǎng)初步治療

出現(xiàn)先兆中暑癥狀時(shí)，應(yīng)立即撤離高溫環(huán)境，在陰涼處安靜休息并補(bǔ)充清涼含鹽飲料，即可恢復(fù)。422023/3/28現(xiàn)場(chǎng)初步治療熱痙攣和熱衰竭的治療：基本相似及時(shí)將病人抬到陰涼處或空調(diào)供冷的房間平臥休息，解松或脫去衣服；降溫時(shí)不要引起寒顫，以病人感到?jīng)鏊孢m為宜?？诜鳆}水及其它清涼飲料。432023/3/28現(xiàn)場(chǎng)初步治療有循環(huán)衰竭者由靜脈補(bǔ)給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀液。肌肉的痛性痙攣不需按摩，否則會(huì)疼痛加劇。除了盡快補(bǔ)充鈉、氯離子的缺失外，尚需注意適當(dāng)補(bǔ)充其它電解質(zhì)如鈣、鎂等。熱射病患者病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差、死亡率高，故更需積極搶救。442023/3/28降溫治療

降溫是治療的根本，必須爭(zhēng)取時(shí)間盡快降溫降溫速度與預(yù)后密切相關(guān)。一般應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)使直腸溫度降至37.8-38.9℃452023/3/28（1）環(huán)境降溫：搶救現(xiàn)場(chǎng)必須通風(fēng)陰涼，應(yīng)及時(shí)將患者搬入室溫<20oC的空調(diào)間內(nèi)。降溫治療

462023/3/28（2）體表降溫：用井水、自來(lái)水或溫水浸透的毛巾擦拭全身，不斷磨擦四肢及軀干皮膚以保持皮膚血管擴(kuò)張而促進(jìn)散熱，同時(shí)配合電扇吹風(fēng)。頭部、頸兩側(cè)、腋窩及腹股溝等大動(dòng)脈處可置冰袋。循環(huán)功能無(wú)明顯障礙者還可做冷水浴（即將軀體浸入27-30度水中傳導(dǎo)散熱降溫）。對(duì)有循環(huán)虛脫者可采用蒸發(fā)散熱降溫（如用15度冷水反復(fù)擦拭皮膚同時(shí)應(yīng)用電風(fēng)扇）。降溫治療

472023/3/28（3）體內(nèi)中心降溫

：可用4～10oC生理鹽水1000ml灌腸也可采用胃管內(nèi)灌注冷生理鹽水降溫4-10℃糖鹽水靜滴血液透析降溫治療

482023/3/28（4）藥物降溫：氯丙嗪25-50mg加入生理鹽水500ml中靜脈輸注1-2小時(shí)，用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞作用，使體溫隨環(huán)境的溫度的變化而升降，擴(kuò)張外周血管，肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。降溫治療

492023/3/28

無(wú)論應(yīng)用何種降溫方法，只要待體溫降至38oC(肛溫)左右即可考慮終止降溫，但又不讓體溫再度回升。降溫時(shí)，血壓應(yīng)維持收縮壓在90mmHg以上；并密切監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常出現(xiàn)。降溫治療

502023/3/28急救處理通風(fēng)低溫

吸氧

降溫

綜合與對(duì)癥治療

補(bǔ)液

防治腦水腫和抽搐

急救處理512023/3/28防治多臟器功能衰竭防止重癥中暑多器官功能衰竭的首要目標(biāo)是切斷過(guò)高熱引起的惡性循環(huán)，必須盡早降低中心體溫，降低代謝，較早治療各種嚴(yán)重并發(fā)癥，包括休克、顱壓升高、循環(huán)及呼吸衰竭，以及水、電解質(zhì)