傳染性單核細胞增多癥

傳染性單核細胞增多癥概述傳染性單核細胞增多癥是由EB病毒所引起的單核－巨噬細胞系統(tǒng)的增生性疾病，病程具自限性。臨床上有發(fā)熱，咽峽炎，淋巴結腫大和肝、脾腫大，外周血液中淋巴細胞增多并出現(xiàn)異常淋巴細胞，血清中可測得嗜異性凝集素和EB病毒抗體。病原學EB病毒屬皰疹病毒科，含雙股線形DNA，最初見于體外培養(yǎng)淋巴細胞中，病毒分離較困難。本病毒有嗜B細胞特性，且病毒基因可整合到轉化的B細胞中，使EB病毒在宿主體內可潛伏多年，甚至終生。EB病毒有6種抗原成分，分別為膜殼抗原、膜抗原、早期抗原、可溶性抗原、EB病毒相關核抗原、淋巴細胞撿出的膜抗原，前5種均產(chǎn)生相應的抗體。

流行病學本病世界各地均有發(fā)生，多呈散發(fā)性，也可引起小流行。一年四季均可發(fā)病，以晚秋至初春為多。傳染源：病毒攜帶者和病人。傳播途徑：通過唾液、飛沫傳播，母嬰傳播致胎兒或新生兒發(fā)生先天性感染，輸血和血制品也可傳播。易感人群：多見于兒童和青少年，6歲以下呈隱性或輕型感染，15歲以上者感染多呈典型癥狀。發(fā)病后可獲得持久免疫力，第二次發(fā)病罕見。發(fā)病機制與病理EB病毒通過感染喉上皮細胞進入機體，然后感染B細胞，包括淋巴結、扁桃體、脾臟、肝臟以及其他組織。疾病的潛伏期，即從感染開始到發(fā)展為有癥狀的傳染性單核細胞增多癥的時間為30－50天。在疾病感染的最初幾周中，外周血淋巴細胞增多，以T細胞和NK細胞的增多最明顯，其中很多細胞具有抑制因子和細胞毒作用，在外周血涂片上可表現(xiàn)為“不典型淋巴細胞”。傳染性單核細胞增多癥的很多臨床特征是EB病毒感染后細胞免疫反應的結果，而不是由于病毒的直接細胞毒作用。臨床表現(xiàn)

潛伏期5—15天。起病急緩不一。癥狀呈多樣性，因而曾將本病分為多種臨床類型，如咽炎型、腺熱型、淋巴結腫大型以及肺炎型、肝炎型、胃腸型、皮疹型、腦炎型、心臟型、生殖腺型等，以前三型最為常見。近半數(shù)患者有乏力、頭痛、鼻塞、惡心、食欲減退等前驅癥狀。臨床表現(xiàn)1．發(fā)熱

一般均有發(fā)熱，體溫38.5－40℃，無固定熱型，部分患者伴畏寒、寒戰(zhàn)，熱程數(shù)日至數(shù)周，中毒癥狀多不嚴重。臨床表現(xiàn)

2．淋巴結腫大

約70％的患者有淋巴結腫大，在病程第一周內即可出現(xiàn)，淺表淋巴結普遍受累，以頸部最為常見，腋下、腹股溝次之。腫大淋巴結直徑很少超過3cm，中等硬度，無粘連及明顯壓痛，常在熱退后數(shù)周才消退。腸系膜淋巴結受累時可有腹痛及壓痛，有時可見縱隔淋巴結腫大。臨床表現(xiàn)3．咽峽炎咽部、扁桃體、懸雍垂充血腫脹伴有咽痛，少數(shù)有潰瘍或偽膜形成，如咽部腫脹嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難臨床表現(xiàn)4．肝脾大

肝大者占20％一62％，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀。肝功能異常者可達2／3，部分患者有輕度黃疸。約半數(shù)病人有輕度脾大，有疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂。臨床表現(xiàn)5．皮疹

約10％患者在病程1－2周出現(xiàn)皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常見。也可有蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，偶見出血性皮疹。多見于軀干部位，1周內消退。部分患兒可有上眼瞼浮腫。臨床表現(xiàn)6．其他

在不同病期，個別患者可出現(xiàn)不同臟器受累的臨床表現(xiàn)。在急性期可發(fā)生心包炎、心肌炎。在整個病程中患者都可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如格林一巴利綜合征、腦膜腦炎等。在后期偶可發(fā)生血小板減少性紫癜等。患者也可出現(xiàn)腎炎、胃腸道出血（因淋巴組織壞死潰爛所致）、間質性肺炎等癥狀。

原發(fā)性免疫缺陷病X一連鎖淋巴增生綜合征患兒可因爆發(fā)型傳染性單核細胞增多癥而危及生命，或發(fā)生巨噬細胞嗜血綜合征、骨髓衰竭、淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤及淋巴細胞增生性疾病。實驗室檢查

1．外周血象

血象改變是本病的重要特征。早期白細胞總數(shù)多在正常范圍或稍低，發(fā)病1周后，白細胞總數(shù)增高，一般為（10-20）х10^9/L，高者可達60X10^9／L。單個核細胞增多為主，占60％以上。異常淋巴細胞增多10％以上或其絕對值超過1.0X10^9／L時具有診斷意義。血小板計數(shù)常見減少，可能與病毒直接損傷及免疫復合物作用有關。實驗室檢查2.血清學檢查

（1）嗜異凝集試驗：患者血清中出現(xiàn)IgM型嗜異性抗體，能凝集綿羊或馬紅細胞，陽性率達80％一90％，效價高于1：64經(jīng)豚鼠腎吸收后仍陽性者，具有診斷意義。5歲以下小兒試驗多為陰性。實驗室檢查

（2）EBV抗體檢測：用免疫熒光法和酶免疫吸附法檢測血清中VCAIgM和EAIgG。VCAIgM是新近EBV感染的標志，EAIgG是近期感染或EBV復制活躍的標志，均具有診斷價值實驗室檢查

（3）EBV抗原檢測：

Southern印跡法可檢測整合的EBVDNA；原位雜交可確定口咽上皮細胞中EBV的存在；聚合酶鏈反應可敏感、快速、特異地檢出標本中的EBVDNA。實驗室檢查3.骨髓象缺乏診斷意義，但可排除其他疾病如血液病等。診斷和鑒別診斷

診斷以典型臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、肝脾及淺表淋巴結腫大），外周血異型淋巴細胞＞10％和嗜異性凝集試驗陽性為依據(jù)，并結合流行病學資料多可作出臨床診斷。對嗜異性凝集試驗陰性者可測定特異性EBV抗體（VCAIgM、EAIgG）以助診斷。診斷和鑒別診斷本病應注意與肺炎支原體、巨細胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、風疹、皰疹性咽炎所致的單核細胞增多相區(qū)別。其中巨細胞病毒所致者最常見，有人認為在嗜異性抗體陰性的類傳染性單核細胞增多癥中，幾乎半數(shù)與CMV有關?？v隔淋巴結腫大者，應于淋巴瘤等惡性疾病鑒別。并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是早期傳染性單核細胞增多癥死亡的首要因素。被波及時主要表現(xiàn)為急性腦膜炎、神經(jīng)根炎、腦干腦疝等，其發(fā)生率約10％，通常發(fā)生于起病后1－3周；臨床表現(xiàn)為頭痛、眩暈、失眠、驚厥、昏迷、偏癱等，但大多數(shù)患者可完全恢復，且很少留后遺癥。并發(fā)癥2.呼吸系統(tǒng)占5％，主要肺門淋巴結腫大和肺部出現(xiàn)斑點狀陰影，少數(shù)伴胸腔積液。并發(fā)癥3.心血管系統(tǒng)并發(fā)心肌炎，心電圖示T波倒低平及P-R間期延長并可致猝死。并發(fā)癥4.腎可累及腎實質和間質，發(fā)生類似腎炎變化，尚可引起一過性尿素氮、肌酐升高。腎臟病變一般可逆，預后良好。并發(fā)癥5.腮腺腫大多見于病程1周左右，為雙側性伴中度壓痛，不化膿，約1周消退。并發(fā)癥

其他并發(fā)癥尚有胃腸道出血、心包炎、溶血性貧血、粒細胞缺乏癥、血小板減少癥、繼發(fā)感染、脾破裂等。治療

本病多呈自限性，預后良好，一般不需特殊治療，主要對癥治療。急性期特別是出現(xiàn)肝炎癥狀者應臥床休息，并按病毒性肝炎對癥治療。有明顯脾大者應嚴禁參加運動，以防脾破裂?？咕幬飳BV無效，僅用于咽或扁桃體繼發(fā)鏈球菌感染時。忌用氨芐西林或阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。于疾病早期，口服阿昔洛韋（acyclovir，無環(huán)鳥昔）800mg／d連用5天，有一定療效。此外，阿糖腺昔（adeninearabinoside，Ara—A），泛昔洛韋（famciclovir），α干擾素（interferon，IFN）等抗病毒藥物亦有一定治療作用。重型患者發(fā)生咽喉嚴重病變或水腫者，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及心肌炎，溶血性貧血，血小板減少性紫應等并發(fā)癥時，應用短療程糖皮質激素可明顯減輕癥狀。發(fā)生脾破裂時，應立即輸血，并作手術治療。預防

近年來，國內外正在研制EB病毒疫苗，將來除可用以預防本病外，尚考慮用于EBV感染的相關的兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫預防。附錄資料：不需要的可以自行刪除大環(huán)內酯類、林可霉素類及其他抗生素一、大環(huán)內酯類抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽類抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素類抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）講授內容（16元環(huán)）一、大環(huán)內酯類抗生素是一類具有14~16元大環(huán)內酯基本化學結構的抗生素第一代大環(huán)內酯類：紅霉素乙酰螺旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內酯類：克拉霉素（14元環(huán)）羅紅霉素（14元環(huán)）阿奇霉素（15元環(huán)）羅他霉素（16元環(huán)）

第一代大環(huán)內酯類紅霉素(Erythromycin)（一）體內過程1.吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2.分布：較廣，可透過胎盤但不易透過血腦屏障，膽汁中濃度最高3.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，膽汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉桿菌、破傷風桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等螺旋體放線菌

某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團菌首選支原體、衣原體、立克次體厭氧菌

相似：略廣：2.抗菌機理

與50S亞基結合抑制肽?；D移酶（-）

轉肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐藥性特點：（1）細菌對紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復（2）本類藥物存在不完全交叉耐藥性：①對紅霉素耐藥的菌株對其他第一代大環(huán)內酯類仍敏感.②對第一代大環(huán)內酯類耐藥的菌株對第二代仍敏感.③對第二代大環(huán)內酯類耐藥的菌株對第一代也耐藥.1.改變靶位結構:23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:藥物滲入菌體內減少3.主動流出增加:細菌通過主動流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外4.產(chǎn)生滅活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐藥機制：1.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素過敏的患者.2.軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選.3.也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療.

（四）臨床應用

1.直接刺激反應：口服——胃腸道反應主要不良反應靜滴——血栓性靜脈炎

2.肝損害：紅霉素酯化物表現(xiàn)：轉氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復正常

3.偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調引起偽膜性腸炎（五）不良反應其他第一代大環(huán)內酯類乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麥迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.體內過程與紅霉素相似.

2.抗菌譜與紅霉素相似.

3.抗菌活性與紅霉素相似或略低.

4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者.

5.不良反應較紅霉素輕.特點:（與紅霉素比較）第二代大環(huán)內酯類克拉霉素（clarithromycin）羅紅霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

羅他霉素（rokitamycin）

1.對胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高.

2.血藥濃度及組織濃度高.

3.半衰期延長.

4.抗菌譜更廣，抗菌活性增強.

5.有良好的抗生素后效應和免疫調節(jié)功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染.

7.不良反應較少.特點:(與第一代大環(huán)內酯類相比)

1.抗菌譜：較窄

作用強：G+球菌、厭氧菌敏感：G+桿菌、無效：G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌

2.抗菌機理：（與紅霉素相同）

與核糖體50S亞基結合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用

3.主要特點是骨組織濃度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反應有胃腸道反應二、林可霉素類抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽類抗生素

萬古霉素（vancomycin）去甲萬古霉素（norvancomycin）特點：

1.體內過程：口服不吸收，肌注刺激性強，宜靜脈給藥

2.抗菌譜：對G+菌作用強大，G-菌無效

3.抗菌機理：抑制細胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑

4.臨床應用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致嚴重感染（其他藥物無效或過敏時）

5.毒性大：

耳毒性：耳鳴、聽力減退、耳聾等腎毒性：蛋白尿、管型尿等變態(tài)反應——抗組胺藥+皮質激素血栓性靜脈炎

注意：禁與有耳毒性的藥物如：氨基苷類、高效利尿藥合用三、多肽類抗生素多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（polymyxinE）1.僅對G-桿菌作用強大，尤其綠膿桿菌為窄譜殺菌劑2.抗菌機理：增加胞漿膜的通透性3.少用，主要用于耐藥的銅綠假單胞菌感染4.毒性大：

腎毒性