學(xué)習(xí)障礙兒童

◎?qū)W習(xí)障礙兒童一、歷史沿革二、定義統(tǒng)稱因神經(jīng)心理功能異常而顯現(xiàn)出注意、記憶、理解、推理、表達、知覺或知覺動作協(xié)調(diào)等能力有顯著問題，以致在聽、說、讀、寫、算等學(xué)習(xí)上有顯著困難者；其障礙並非因感官、智能、情緒等障礙因素或文化刺激不足、教學(xué)不當?shù)拳h(huán)境因素所直接造成之結(jié)果；其鑑定基準如下：(一)智力正?；蛟谡３潭纫陨险摺?二)個人內(nèi)在能力有顯著差異者。(三)注意、記憶、聽覺理解、口語表達、基本閱讀技巧、閱讀理解、書寫、數(shù)學(xué)運算、推理或知覺動作協(xié)調(diào)等任一能力表現(xiàn)有顯著困難，且經(jīng)評估後確定一般教育所提供之學(xué)習(xí)輔導(dǎo)無顯著成效者。三、分佈比例男、女比例約 4：1，佔全體學(xué)生總數(shù)約 3-6%。四、類型(一)發(fā)展型(attention,memory,perceptualskills,thinkingskills,andorallanguageskills,socialskills)(二)學(xué)業(yè)型(reading,arithmetic,handwriting,spelling,andwrittenexpression)五、推測成因(一)腦部功能異常說(二)遺傳原因(三)賀爾蒙分泌失調(diào)(四)環(huán)境影響◎?qū)W習(xí)障礙內(nèi)涵1.學(xué)習(xí)障礙學(xué)生的主要困難在聽說讀寫算的表現(xiàn)；2.學(xué)習(xí)障礙統(tǒng)稱一群認知能力有異常問題者，並非同質(zhì)性的障礙。3.學(xué)習(xí)障礙的困難是神經(jīng)心理異常導(dǎo)致認知歷程成分(包括注意、記憶、理解、推理、表達、知覺或知覺動作協(xié)調(diào)等能力)的問題，三者間因果關(guān)係之差異；4.學(xué)習(xí)障礙的心理歷程缺陷不只包括學(xué)科方面，也包括非語文方面的知覺動作協(xié)調(diào)、知覺方面；5.學(xué)習(xí)障礙的差距標準之說法不再侷限於智力和成就的差距(俗稱高智商低成就)，內(nèi)在能力差異擴大解釋包括六種：能力和成就的差距：實際成就與能力預(yù)期的成就之間的差距能力間的差距：不同能力間的差距能力內(nèi)的差距：同一能力內(nèi)，不同成分間的差距成就間的差距：不同成就間的差距成就內(nèi)的差距：同一成就能力，不同成分間的差距評量方式的差距：填充與選擇題間表現(xiàn)的差距6.學(xué)障的學(xué)習(xí)困難強調(diào)學(xué)障的特殊教育需求，非普通教育所提供之補救可以見效的。◎過動癥狀與注意力渙散問題的應(yīng)有對策一、 藥物治療1.Ritalin2.Dexedrine二、 行為改變技術(shù)出現(xiàn)期待行為時給予正增強出現(xiàn)非期待行為時給予懲罰或取走增強物－1－三、 全面療法孩子方面：個別輔導(dǎo)團體輔導(dǎo)行為療法問題解決法訓(xùn)練藥物治療短期矯治機構(gòu)四、其他方法高度結(jié)構(gòu)化的教學(xué)環(huán)境及直接教學(xué)法生理反應(yīng)法與放鬆訓(xùn)練飲食控制法－2－◎過動癥一、鑑定標準DSM-IV注意力不足/過動障礙癥診斷標準：(1994年美國過動癥診斷準則 )符合（1）或（2）（1）下例九項注意力不足癥狀中至少六項，且持續(xù)六個月以上，有適應(yīng)不良現(xiàn)象，且其表現(xiàn)未達應(yīng)有之發(fā)展階段：注意力不足/ 分心常忽略細節(jié)，在學(xué)校功課、或其他活動中粗心犯錯。做作業(yè)或遊戲時不能持久、專心。常常聽而不聞常常不聽從指示，而無法完成學(xué)校功課、雜務(wù)或該做的事。（分因?qū)剐袨榛蚵牪欢甘荆锻瓿尚枰凑枕樞蚧蚨嗖襟E的工作或活動有困難。常常逃避或非常討厭需要持續(xù)專心的事物。（例如：學(xué)校作業(yè)、家事等）常弄丟東西。（例如：玩具、家庭聯(lián)絡(luò)簿、鉛筆、課本、用具等）容易分心。健忘。（2）下列九項過動/衝動癥狀中至少六項，且持續(xù)六個月以上，有適應(yīng)不良現(xiàn)象，其表現(xiàn)未達應(yīng)有之發(fā)展階段：過動在座位上常手腳動來動去或身體扭動。坐不住。常常過度的跑來跑去或爬上爬下。很難好好的玩或上課安靜聽講。沒有辦法持續(xù)做一件事而換來換去。多話。衝動常常在問題尚未講完時就搶著說答案。在需輪流的團體活動或遊戲中不能等待。常常干擾或侵犯別人。發(fā)病年齡在七歲以前。廣泛發(fā)生於兩種或兩種以上的場合。（例如：在學(xué)校、或公共場合及家裡）明顯造成社會、學(xué)業(yè)、或職業(yè)功能受挫或障礙。這些癥狀非發(fā)現(xiàn)於廣泛性發(fā)展障礙、精神分裂癥或其他精神病的病程，同時也不符合其他精神疾病的診斷（例如：情感性疾患、焦慮癥、解離癥或人格違常）。編碼類型：注意力缺陷/過動癥，綜合型：如過去六個月符合（ A）-（１）和（A）-（２）之標準者注意力缺陷/過動癥，分心型：如過去六個月符合（ A）-（１）但不符合（A）-（２）之標準者－3－注意力缺陷/過動癥，過動型：如過去六個月符合（A）-（２）但不符合（A）-（１）之標準者編碼附註：對目前有癥狀但未符合應(yīng)有標準者（尤其成人與青少年），可加註『已部分緩解』二、過動癥的病因：生理因素環(huán)境因素心理因素生理因素：目前認為腦傷並非過動癥的特定原因，只能算是危險因子，但大腦功能的失調(diào)，仍是目前研究的主流。遺傳學(xué)方面：過動癥有家族聚集出現(xiàn)的傾向，其患者的兄弟姊妹比一般人有更高的機率出現(xiàn)過動癥。男性方面的親屬有較高比率會出現(xiàn)酗酒、反社會性人格；女性則易患有歇斯底里癥。週產(chǎn)期的併發(fā)癥與懷孕期間時所受到的傷害：比較特別的是，在研究中發(fā)現(xiàn)過動兒的大腦額葉及間腦之間的血流量及營養(yǎng)和能源消耗量較低。加上大腦額葉本身即被認為與動作的控制、協(xié)調(diào)和衝動控制有關(guān)，因此研究認為有極大的相關(guān)性。環(huán)境因素：過動癥在較低社經(jīng)家庭與有家庭壓力的環(huán)境中發(fā)生比率比較高、問題也比較嚴重。這些家庭因素包括父母親的離異或婚姻不合、家庭暴力、家庭經(jīng)濟壓力等原因。其他的環(huán)境因素還包括都市化程度越來越高、居住環(huán)境品質(zhì)不佳、人與人的競爭壓力越來越厲害等。生理因素雖然是造成過動癥的主要原因，但是種種的不利環(huán)境因素，也使兒童在發(fā)展過程中引發(fā)不良反應(yīng)，產(chǎn)生了惡性循環(huán)。一般說來，環(huán)境因素對過動癥本身的癥狀，例如：活動量高、注意力差影響較小，但對其衝動性、低自尊心、攻擊等行為則具有較高的影響力。心理因素：過動兒因為本身癥狀的問題，常不受家人、老師或?qū)W校同學(xué)的喜歡，而成績差、運動協(xié)調(diào)不良，會使他們覺得自己各方面都不如人。且對於自己動個不停、闖禍常被責(zé)罵，更會有無力感，滿腹委屈，因而容易導(dǎo)致有憂鬱的情緒或向外攻擊的傾向。慢慢的，過動兒本身會發(fā)長出各種補償心裡?？赡茏兊倪^度緊張，擔(dān)心隨時受罰；或者學(xué)會說謊試著掩飾錯誤、想盡各種可能逃避處罰的辦法。他們也可能自大、吹噓自己，只希望能獲得肯定與關(guān)注。更甚者，可能會從事縱火、打架或飆車等危險行為，企圖博得他人的注意。生理因素引起種種的問題，環(huán)境與心理因素都會使癥狀更加嚴重。所以，在處理過動兒問題時，需將各方面的因素都考慮進去。三、服藥方面：利他能孩子用藥的心理輔導(dǎo)服用藥物時間的長短藥物治療的原則藥物濫用問題學(xué)校與家長的配合在過去近二十五年來，心理藥物的治療方式已經(jīng)成為治療ADHD兒童的主要治療方式，也是被應(yīng)用最廣的方式。曾被應(yīng)用在治療ADHD的藥物有中樞神經(jīng)興奮劑、抗精神病藥以及抗憂鬱劑等，－4－而其中仍以興奮劑的效果最好。根據(jù)洪儷瑜（民 87年），臨床上常用的興奮劑包括三種，利他能Ritalin）、安非他命（Amphetamine）以及賽樂特（Cylert）三種。我們以最常使用在ADHD學(xué)童上的利他能來做介紹：（一）利他能目前在臺灣治療過動癥的藥物可分為三類，而利他能算是治療過動癥的第一線藥物。利他能通常是一顆十毫克，一般孩子的劑量以每天零點三到二毫克之間給予。在合宜的藥物控制之下，大部份的過動癥小朋友可以得相當程度的改善。由於利他能是一種短效的藥物，在服用藥物之後半個小時開始發(fā)揮作用，而持續(xù)可達三到四個小時的時間。利他能常見的副作用是睡不著覺,胃口不好，胃痛，頭痛和頭暈或暫時性的生長比較慢等。但是醫(yī)學(xué)研究顯示服藥的孩子終究會長大到他成人應(yīng)有的體重和骨骼發(fā)育情形。利他能本身在藥理上是屬於中樞神經(jīng)興奮劑，有人可能會質(zhì)疑孩子已經(jīng)很好動，再給他興奮劑不是更慘嗎?其實不然,利他能可以活化刺激我們腦部控制和維持注意力的部位。它可以延長神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)作用在腦部細胞的時間，致使服藥物之後可以維持較長的注意力，提高警覺性，增進細動作的協(xié)調(diào)和反應(yīng)時間。所以對於大人老師給他的指令能夠服從，增加順從性，進而改變自我負面的形象，建立自信，也可減少衝動性的行為或攻擊行為。相對的同學(xué)也比較接納他，親子之間的互動也會變好。一般而言有七至九成的孩子在使用藥物之後， 他在學(xué)校的表現(xiàn)和行為會有明顯的改善，所以他們就比較不會因為經(jīng)常被處罰或責(zé)罵而衍生出許多行為問題，例如說謊 ,偷東西甚至變得更叛逆。（二）孩子用藥的心理輔導(dǎo)孩子可能因為自己必須吃藥,害怕自己生病或和別人不一樣，所以適宜的告知讓孩子接受是非常重要的。有時候小朋友不肯吃藥，我們可以這樣教孩子想，例如就好像我們戴眼鏡一樣，雖然戴上眼鏡我覺得不太舒服，可是如果我不帶眼鏡的話，我根本無法看清楚外面的世界。所以這藥物可以幫助你變得更懂事更聰明?；?qū)⒆诱f我們很幸運有藥物可幫忙解決你的問題，因此我們可以交到好朋友，在學(xué)校的功課也可以變好。應(yīng)讓孩子能夠接受服藥性的重要性，不僅可避免孩子偷藏藥也省去花時間催孩子吃藥。（三）服用藥物時間的長短藥物到底要使用多久？通常是在確定診斷之後，我們評估這個孩子需藉由藥物來協(xié)助要多長的時間，通常建議使用半年到一年的時間，然後停下來觀察他在家裡和學(xué)校的情形來做決定。有人認為百分之八十仍然需要持續(xù)服用藥物直到青少年的階段；而百分之五十的成人需要藥物的協(xié)助。然而這個別差異很大，最好還是能看過醫(yī)生診斷後再決定。其實，不管孩子是不是過動癥，利他能都有使人更能專心與集中注意力的功效。然而，過動癥的診斷決不是用孩子對藥物的反應(yīng)來決定的。－5－（四）藥物治療的原則根據(jù)洪儷瑜（民 87年），由於藥物的副作用以及限制，用藥時我們得注意以下實施原則：注意危險群：若年紀在六歲以下，且本身兼具自閉癥、精神病、內(nèi)向性適應(yīng)問題或孩子家族有上述病例，則為使用藥物的危險群。因為這些個案對興奮劑的服用效果比較差，然而副作用的反應(yīng)卻比較強。此外，若年紀在六歲以下的兒童，我們也不建議服用藥物。除了擔(dān)心生長發(fā)育之外，在學(xué)齡前的兒童也比較不需要安靜下來學(xué)習(xí)。藥效之個別差異：每個人對藥劑份量的反應(yīng)會因個人的體質(zhì)不同而有差異。一般醫(yī)生會以兒童的年齡和體重計算出標準劑量，由最少劑量開始，再依據(jù)反應(yīng)來做添減，這部分的過程，亟需家長以及醫(yī)生的雙方配合。藥物副作用的認識以及因應(yīng)：除了劑量上的溝通外，醫(yī)生應(yīng)對家長說明使用的副作用以及注意事項。通常的建議是在早餐前服藥，因為飯後容易影響藥效，而且一般服藥後是在之後1-2小時藥效最佳，所以，以兒童到校上課是最佳狀況為原則。另外，建議在假日或週末可以考慮停藥，在觀察其行為，以作為是否繼續(xù)服藥的依據(jù)。監(jiān)控藥物反應(yīng)：患者的藥物反應(yīng)對於藥物治療是很重要的資料，因此藥物治療的紀錄與監(jiān)控較不可忽視。而兒童多數(shù)的藥效都發(fā)生在學(xué)校。所以，教師是最重要的紀錄者。（五）藥物濫用的問題過去也有人爭議使用利他能會不會上癮，因而造成藥物濫用的現(xiàn)象。對孩童而言，利他能可以讓孩子更專心，遵守在校和家裡的常規(guī)。藥物並不會讓孩子覺得興奮，所以不會讓孩子想要依賴藥物。然而，對青年或成人而言，就有可能想要利用藥物來達到提神振奮的效果。所謂水能載舟亦能覆舟『對藥物依賴的心理』還是需要和醫(yī)師探討其中的困難進而解決。（六）學(xué)校與家長的配合藥物的作用絕不是萬靈丹，所以光靠藥物是無法完全解決孩子的問題。學(xué)校教育的配合、老師適性的教導(dǎo)與為人父母在教養(yǎng)態(tài)度的調(diào)整，對孩子的行為和情緒問題都有很大的影響。另外對過動癥要有充分的瞭解，如此才能勝任帶過動兒的問題。家屬對於藥物的瞭解有絕對知道的權(quán)利，但沒有一知半解的義務(wù)，唯有雙方面的緊密配合，才能讓孩子發(fā)展出自己的一片天。資料來源：.tw/iceterry/四、行為管理治療方式的應(yīng)用（一）何謂行為管理治療：根據(jù)洪儷瑜（民87年），我們除了藥物的治療以外，還可採用現(xiàn)今稱為行為管理治療（亦即過去所謂的行為改變技術(shù)）。此方法是由行為學(xué)派發(fā)展而來，其觀點主要在強調(diào)行為前的刺激與反應(yīng)之間的關(guān)係。其基本技術(shù)運用在增強的原理大致可分為四區(qū)：具有增強行為出現(xiàn)的積極增強（包括讚美、鼓勵）和消極增強（包括免除限制、免除責(zé)任以及提供自由），另外兩格灰格子，是在減少或遏制行為的出現(xiàn)，懲罰（體罰、責(zé)備）與隔離（剝奪其權(quán)力、參與活動的自由或機會等） 。－6－給予 剝奪積極增強 隔離懲罰 消極增強（二）行為管理技術(shù)的運用：為何行為管理對ADHD的兒童會有效，巴克雷（Barkley，1992b）從行為與後果的連結(jié)不當來解釋它。他認為ADHD的兒童對於後果與行為之間的連結(jié)不易建立。因此，當一般兒童可以由上次被增強或處罰的經(jīng)驗提醒自己時，ADHD兒童卻不行，因而容易出現(xiàn)打不怕、罵不聽的現(xiàn)象。巴克雷對ADHD兒童的行為管理提出了三項有關(guān)的說明：對於行為提供立即的結(jié)果（處理）、處理的頻率要高、給予的行為結(jié)果要明顯。在巴克雷的『ADHD在教室』的錄影帶中（1992b）中舉出了一些教導(dǎo)ADHD學(xué)童學(xué)習(xí)的技巧，以下將概述之：1.顏色版的使用（colorchart ）：對低年級的學(xué)生運用有顏色的貼紙或標籤以作為增強物。顏色可一次分為紅、黃、藍，而藍色是最好的。每位小朋友每天到校都有五張藍色貼紙在紀錄版上。老師上課時可以依據(jù)學(xué)生表現(xiàn)的適當與否給予增加貼紙，或改變貼紙顏色。下課時，再依據(jù)所得顏色數(shù)量作獎懲。這個技術(shù)之有效，是在於利用簡單的顏色給予學(xué)生立即的回饋，與它與行為結(jié)果的連結(jié)，以及結(jié)果的顯現(xiàn)。2.大事件得分（Bigdealpoint ）：類似的代幣制度，是幫助低年級建立適當?shù)纳鐣袨?。然而，與其讓學(xué)生等很久才有獎勵，不如立即給予許多小小的獎勵?！捍笫录梅帧坏膶嵤词侨绱?。先給予許多小小的貼紙或收集品，等下課或數(shù)量到達一定時，再直接換取獎品。高年級則可採取代幣（棋子）或劃記等。3.事件賠償處理（Tasksystem）：為了處罰ADHD學(xué)生頻頻出現(xiàn)的不當行為，除了運用上述的增強技術(shù)外，也需配合輕微的處罰。而處罰的方式可兼具隔離與反應(yīng)代價（responsecost）。當學(xué)生出現(xiàn)不當行為時，老師可請學(xué)生到指定座位上去完成某件事，例如寫作業(yè)單或?qū)懴伦约簯?yīng)檢討改進之道。此方法可避免老師用過於激烈的方法來處罰學(xué)生，而導(dǎo)致惡性循環(huán)。除此之外，隔離可以讓學(xué)生離開現(xiàn)場，獲得冷靜的機會，並要求學(xué)生為自己所犯的錯付出代價，此代價若可以兼具處罰與教育效果則最適宜。隔離（Time-out）對於低年級學(xué)生而言，隔離的效果應(yīng)該是最好的。需注意的是，在隔離之前需先說明執(zhí)行方式，並在教室中預(yù)定出隔離的位置，且確定隔離對該生而言是不好的經(jīng)驗才有效果。（三）逐步養(yǎng)成（shaping）：由於ADHD的孩子很難形成規(guī)範的能力與行為，而日常生活中卻有許多只要規(guī)範即可變的比較容易的事情，例如每天上學(xué)前應(yīng)作的準備，寫功課時所需的文具等。而逐步養(yǎng)成的方法算是改善行為前事項與增強原理合併運用的例子，其主要先將兒童的目標行為分成幾個一連串的行為與細節(jié)，再配合增強原理，逐步的訓(xùn)練孩子照著規(guī)範一步一步進行。（四）放鬆訓(xùn)練（relaxation）對於衝動與容易焦慮的ADHD兒童而言，適當?shù)姆朋犛?xùn)練可以讓他們達到心理上的平靜。因此，教導(dǎo)ADHD兒童時，可利用肌肉放鬆訓(xùn)練或一些輕鬆休閒的活動來幫助他們，例如每天聽一?。?－段音樂、靜坐、或從事靜態(tài)不出聲的活動。巴克雷（Barkley）在1992年對國小高年級學(xué)生訓(xùn)練了「烏龜式控制」（turtlecontrol）。他在課堂中訓(xùn)練學(xué)生自己像烏龜一般的學(xué)習(xí)與應(yīng)付危機，要求學(xué)生坐下後，並深呼吸，想向自己就像在烏龜殼內(nèi)的放鬆，然後進行簡單的肌肉放鬆，當學(xué)生覺得自己不再衝動或害怕時，再出來想解決的辦法。此控制方法可在日常生活中遇到衝動或緊張狀況時使用（洪儷瑜，民87）。簡言之，行為管理治療是「教導(dǎo)」學(xué)生新的行為，並「消除」不當行為為其目的，因此需要具體而明確的目標行為。更重要的是，整個計畫的治療需要一致性與持續(xù)性，因此老師家長之間的密切配合是不可或缺的。此外，執(zhí)行行為管理治療時也應(yīng)避免過多的情感涉入，如一時心軟未執(zhí)行徹底或給予過多的嚴厲指責(zé)。應(yīng)隨時給予鼓勵，並且定期檢討、修訂目標行為或辦法。當學(xué)生看到自己的進步時，也能成為繼續(xù)推動他們成長的源動力。五、過動癥的治療原則過動癥的治療利用藥物是一種較強而有力的方法，但藥物並非萬靈丹，也無法解決孩童所面臨的心理和行為問題。而且不是每位過動的孩童都需要這種最強而有力的治療方式。在臨床上嘗試利用心理治療的方式對許多過動的孩童仍然有效。但是我們要注意的是，如果父母教養(yǎng)的態(tài)度已經(jīng)改變，並且確實配合執(zhí)行行為契約的訓(xùn)練，而孩童依然過動而難以控制，我們就應(yīng)該毫不遲疑的使用藥物治療，來協(xié)助孩童在行為及課業(yè)上的表現(xiàn)。在美國心理衛(wèi)生研究機構(gòu)曾作一種大規(guī)模的研究，比較密集式的心理治療和藥物作用的效果。我們把過動兒隨機的分為四組︰第一組、接受心理治療，第二組、接受藥物治療，第三組、藥物治療加上心理治療，第四組為控制組，也就是只是在社區(qū)內(nèi)接受例行性的治療。結(jié)果初步的報告顯示在控制注意力問題方面，使用藥物治療優(yōu)於心理治療及第四組。 而對大多數(shù)癥狀而言藥物治療組和第三組的效果相近，都優(yōu)於其他方式。然而在改善人際關(guān)係的問題方面，第三組可以提供加成擴大的效果。以下提供了「促進過動孩童解決問題的技巧」的小策略，以供大家參考：1.找出父母感到困擾問題：問題儘量簡短清楚，並且不要牽連到別人身上。使用的口氣儘量是〝我覺得〞來代替批評攻擊性的〝你總是〞或〝你必須〞，確定孩子是否充分了解問題到底是什麼，例如：讓孩子重述一遍你所下達的指令。創(chuàng)造可選擇的解決方法：例如父母和孩子輪流列出可以解決事情的方案，儘可能發(fā)揮想像力，創(chuàng)造出有創(chuàng)意的方法，但暫時不要先去評估其可能性。評估大家所選擇的答案：每人輪流評估每個方案，設(shè)想這樣作會有什麼後果，然後大家協(xié)調(diào)出一個一致同意的方法，或是找出三個選擇讓孩子來決定。執(zhí)行決定的計畫：決定誰該做什麼事、如何做和何時做，並且由誰來督導(dǎo)執(zhí)行。如果配合或不配合的後果會如何都要事先說清楚，例如孩子有獎賞（金錢、特權(quán)、父母可帶出去參加活動或打電動玩具的時間延長）有處罰（例如失去某些權(quán)利或做家事），然後每週討論一次。我們也可以請另外一位家庭成員來作記錄。－8－利用和孩童討論互動的過程中，讓孩童去思考如何利用他本身的能力以及增強自我的行為控制是很有效的方法。身為家長和醫(yī)療人員的配合也是很重要，如果家長、孩童及學(xué)校老師能夠充分瞭解孩子問題的原因及治療，那麼對於問題的解決更能配合達成。資料來源：.tw/iceterry/六、過動癥的的教養(yǎng)原則：運用即時的回饋在處罰之前先訓(xùn)練孩子的動機運用頻繁的鼓勵要有一致性運用更大鼓勵採取一個包容的觀點學(xué)習(xí)原諒找出解決問題的好方法（一）運用即時的回饋過動兒比起一般孩子對於他們的行為或活動需要更即時的回饋。有的家長告訴孩子:“只要你乖乖聽話十天,我就帶你去玩?！边@是一個典型的錯誤示範。孩子並不知道什麼是乖乖的聽話，並不清楚什麼是父母親期待的正面行為。另外十天的範圍是否超過孩子能忍受的程度？如果孩子無法忍受，他就不會配合。所以父母給孩子的回饋要專一清楚，並且儘量就在行為發(fā)生之後。這樣對過動兒在發(fā)展出好行為，以及維持養(yǎng)成良好的習(xí)慣有很大的幫助。給孩子的回饋包括讚美，鼓勵或是身體上的擁抱，或是可以給他獎賞，例如他能擁有更多的權(quán)利，或是帶他去買想要吃的東西。然而，社會性增強物是我們偏好的使用方式，因為對孩子本身的讚美即是一種正增強物，比較不需依賴物質(zhì)的增強。父母也可把觀察到的好行為，用口語的方式表達出來，或是利用計點，代幣或標籤等方式有系統(tǒng)的修飾孩子行為模式。不管給予孩子的回饋的本質(zhì)是什麼，如果我們愈能提供孩子即時的回饋，對過動兒的問題行為越有效。而即時的回饋就像是增強物一樣，可以幫助過動兒發(fā)展和維持正面的好行為。（二）在處罰之前先訓(xùn)練孩子的動機 :我們要記住很重要的一件事，就是避免在一開始就用處罰的方式來壓制我們不期望孩子的行為。訓(xùn)練孩子行為改變計劃時，應(yīng)是鼓勵正面行為優(yōu)先於處罰負面的行為。例如：先鼓勵孩子養(yǎng)成好的習(xí)慣一個星期之後，然後才開始處罰我們所不想要的反抗行為。要注意的是，處罰儘量是輕微，而並不是把自己的情緒發(fā)洩在孩子身上，並且只針對某一個特別的負面行為來處罰而不要翻舊帳，例如說:”你每次都是這樣!”“你就是這樣不聽話!”這樣不但沒有用，反而容易造成反效果，他更容易自暴自棄而不跟家長配合。然而什麼是正面行為或是負面必須重新定義清楚，並且要根據(jù)孩子能夠理解的程度來告訴他，讓他清楚的知道行為範圍的極限。鼓勵孩子養(yǎng)成正面的行為習(xí)慣和動機確實比起負面的責(zé)難處罰更為有效的多了。－9－（三）運用頻繁的鼓勵 :過動兒他們往往需要更多更頻繁的回饋和鼓勵。家長可以在孩子容易看得到的地方貼上標籤或大字報，提醒他要注意的事情。例如：在門口的背後，浴室的鏡子或是冰箱門口的把手。也可利用一個計時器或鬧鐘做比賽，看誰先在既定的時間內(nèi)把該完成的事情來完成。當孩子做到的話，別忘了給予他即時的讚美和獎賞。如果他不能完成的話，必要時仍應(yīng)給予適度的處罰。另外，若在限定的時間內(nèi)要完成的功課太多，無妨幫助孩子分配成幾個小部分，然後逐一完成。這樣小孩也比較能夠接受。多利用日常生活的小點子，不僅能引起孩子的興趣，也幫助我們更順利協(xié)助孩子的學(xué)習(xí)。（四）要有一致性 :首先，家長對孩子的要求必須時間一致。也就是說，對孩子的規(guī)定，不能因為時間或情境的急迫而改變對孩子的要求和期待。例如：家長為了趕時間,也許小孩還在拖拖拉拉，家長就放棄原有的規(guī)定。對孩子而言，他可能會覺得要求的標準改變，其實是很簡單的，於是下次他也可能如法炮製，因為只要他耍賴的時候,父母就有可能將就他。所以對孩子作行為改變訓(xùn)練的時候，不要因為孩子沒有產(chǎn)生即時的改變或配合，就輕易的失去信心而放棄。其次，情境的配合要一致。有時候孩子在家裡管的動，可是一旦到了外面，就像脫韁野馬管不住，例如到餐廳用餐時、逛百貨公司或到別人家裡。要訓(xùn)練過動兒知道這些原則和不遵循後的後果，儘可能的在家施行的原則依舊可以適用在家裡以外的場所。其三，父母親在管教孩子的態(tài)度必須一致。絕不可以一方在處罰孩子，而另一方在旁反對甚至還扯後腿。這樣會造成孩子的比較和價值判斷的混淆，造成無所適從，且對父母的信任感也會大打折扣。（五）運用更大鼓勵 :通常過動兒對獎賞和事情的後果，敏感度比較低。所以，我們必須用更強而有力的獎賞鼓勵，來刺激他的動機,遵守規(guī)矩和表現(xiàn)良好。獎賞的方式並不見得只有口頭的獎賞鼓勵，還可以包括身體的擁抱（肢體接觸）、擁有一項短暫的特權(quán)、點心飲料或?qū)嵸|(zhì)的獎賞等。例如：可以玩玩具或是可以收集喜好的物品。對一般的孩子而言，也許利用內(nèi)在的鼓勵方式就可以刺激他的動機。所以當我們了解到過動兒在生理方面的缺陷時，我們就應(yīng)該運用更大的或?qū)嵸|(zhì)的鼓勵方法，來協(xié)助孩子達到和維持正面的好行為。以計點收集的方式來得到他想要的東西會比給予金錢來的好，否則把孩子的胃口養(yǎng)大，以後反而不易訓(xùn)練。（六）採取一個包容的觀點 :父母要有一個體認，那就是過動兒是一個身體有缺陷的人，不是一個完美無缺的父母複製品。也許大人可以，鄰居的小孩也可以做到，但是你絕對無法要求過動兒就像其他人一樣，可以乖乖的坐在椅子上，好好的聽大人話或老師的教導(dǎo)。對這樣的孩子發(fā)脾氣，甚至動手處罰，並無法解決問題的根源。－10－生活中應(yīng)保持一個幽默感和包容的態(tài)度來看孩子，會讓自己比較快樂一點。讓自己和孩子的不當行為保持一個適當?shù)男睦砭嚯x。例如：當你為了孩子的行為感到快要發(fā)脾氣的時候，不妨先離開現(xiàn)場，讓自己恢復(fù)理性和保持冷靜，避免把自己的不舒服遷怒在孩子身上。事實上，很多過動兒常出現(xiàn)衝動性的行為是難以控制的。如果家長未能體認這點，反而處罰或壓抑孩子衝動性的行為，這樣可能造成兩個極端的反應(yīng)。其一孩子可能會和你反抗，硬是要按照他的意思去做不可?；蛴锌赡墚a(chǎn)生自我挫敗的行為而內(nèi)化，於是他很容易變得退縮並且沒有自信，以後遇到挫折的時候，會退卻甚至消極的抵抗。即時的肯定孩子的正面行為，有助於增強他自我功能的形成。如此無形中建立孩子的自尊和肯定自己的價值，這對於過動兒的人際互動有很大的幫忙。（七）學(xué)習(xí)原諒 :父母不妨在每天晚上花一點時間，來想想孩子今天的表現(xiàn)如何和試著原諒他不當?shù)男袨?。把自己的憤怒不舒服或個人不愉快的情緒釋放出來，試著做個深吸呼或簡短的運動，把今日的不舒服的情緒消耗掉。學(xué)習(xí)去原諒別人的誤解。有些人常常因為過動兒的不當行為，而責(zé)怪他的父母為什麼沒好好教孩子，讓他看起來很沒有家教。所以要去原諒別人，否則只有自己生悶氣和自己過不去。我們應(yīng)讓別人也能了解對過動兒有所認識，像有的老師可能也因為自己沒辦法好好的處理過動兒的問題行為，而在其他老師面前倍感羞愧。這樣會使老師無法好好的處理孩子的行為。所以老師和家人都一樣，要有學(xué)習(xí)原諒的觀點，才能帶領(lǐng)孩子面對自我。（八）找出解決問題的好方法 :很多過動兒的家長經(jīng)常困擾的事情，就是孩子在家裡還好，再怎麼頑皮不聽話，至少他還是在家裡。但是一旦孩子在外面，例如教會，餐廳或百貨公司，孩子的問題活生生的呈現(xiàn)在別人面前或公共場所，這樣的情形常帶給家長很大的焦慮和丟臉的感覺。解決之道在於，我們可以了解到孩子限於他本身自我控制的能力，所以我們父母親要有先見之明。預(yù)測小孩會有怎樣的問題，在事前先停下來想一想，有沒有可以預(yù)防不當行為的發(fā)生的解決方法，而且家裡的行為原則必須一樣適用在外面。事實上，我們發(fā)現(xiàn)和孩子在事前分享和討論有助於減少問題行為的發(fā)生。所以父母可以嘗試以下的步驟。首先，在問題產(chǎn)生之前，先停下來想一想，和孩子複習(xí)在家中談好的行為規(guī)則，例如：提醒孩子在進入公共場所之前，告誡孩子只能看不可以隨便碰觸。或者不可以賴皮要求買貴重的東西。提醒孩子如果他能夠遵守約定的話， 那他就能夠有什麼好的獎賞或點數(shù)，或能夠擁有某些特權(quán)。例如，他可以有更多的時間去玩或看電視。然後再提醒孩子，如果他不能遵守約定的話，他會遭到怎樣的處罰。必要時也可以利用暫時隔離法的方式來處理孩子的問題行為。父母親可以試著檢討自己和孩子的互動過程中，有那些原則作的很好。有那些執(zhí)行上有困難。試著和別人討論並慢慢的修正出最合適孩子的模式。或許你會發(fā)現(xiàn)生活中和孩子相處並沒有想像中的那麼困難。。－11－◎?qū)α⑿苑纯辜不?OppositionalDefiantDisorder準則A：延續(xù)至少六個月針對權(quán)威形象者的違拗、反抗、不服從、及敵視等行為的再發(fā)模式。經(jīng)常發(fā)脾氣經(jīng)常與成年人起爭執(zhí)經(jīng)常主動反抗或拒絕聽從成年人的要求或規(guī)定經(jīng)常故意激惹他人經(jīng)常因自己的過失或不當舉止而責(zé)怪他人經(jīng)常暴躁易怒或易受激惹經(jīng)常充滿憤怒與憎恨經(jīng)常懷恨或記仇經(jīng)常任意發(fā)誓或說髒話準則 B：這些行為必須比起相同年齡及發(fā)展水準的人之典型所見發(fā)生的更頻繁，且必須造成社會、學(xué)業(yè)、或職業(yè)功能的重大損害。準則C：此障礙僅發(fā)生於一種精神病性疾患或情感性疾患的病程中準則D：若符合品行疾患或反社會性人格疾患（若此人已滿十八歲）的準則，則不作對立性反抗疾患乏診斷?！蚱沸屑不糃onductDisorder準則A：有欺凌、威脅、或恐嚇的行為。常引發(fā)打架。使用能造成他人嚴重身體傷害的武器（如：棍棒、磚塊、敲破的瓶子、刀、槍械）。對他人的身體殘忍。對動物的身體殘忍。直接面對受害者而偷竊（如：從背後勒頸搶劫、扒竊、強奪、持械搶劫）。強迫他人與自己發(fā)生性關(guān)係（如：強暴、攻擊、殺人）。故意破壞他人財產(chǎn)（如：故意縱火以意圖造成嚴重損害）。以其他方法故意毀損他人財產(chǎn)（如：砸毀車窗玻璃、校園內(nèi)蠻橫地破壤）。侵入他人住宅、建物、或汽車。經(jīng)常說謊或背信以藉此獲取財物或利益或逃避債務(wù)責(zé)任（意即欺詐他人）。未面對受害者的狀況下偷竊價值不菲物件（如：在商店內(nèi)順手偷竊、偽造）。兒童患者經(jīng)常不顧父母禁止而夜間在外遊蕩，這在十三歲之前即開始。有逃家在外過夜的模式。常逃學(xué)，這在十三歲之前即開始。較年長的個案則為無正當理由而常曠職。準則B：此行為障礙造成臨床上社會、學(xué)業(yè)、或職業(yè)功能的重大損害。準則C：十八歲或更年長的個案也可以作品行疾患的診斷，但必須尚不符合反社會人格疾患的診斷準則－12－◎妥瑞癥一、何謂妥瑞癥一八八五年，法國妥瑞醫(yī)生（GillesdelaTourette），提出八例不同於其他運動異常的病例報告，後擴充其定義並簡化名稱為「妥瑞癥」。妥瑞癥是一種具神經(jīng)生理基礎(chǔ)毛病，目前有許多證據(jù)指向此癥狀是源於腦基底核多巴胺（Dopamine）的高反應(yīng)性。因而導(dǎo)致慢性且反覆不斷出現(xiàn)不自在的動作及聲語上的 「tic」一個接一個，由簡單動作開始而逐漸複雜。Tic就如同其短暫的英文發(fā)音一般，最常見的則為快速而短暫的眨眼睛、噘嘴巴、扮鬼臉、聳肩膀以及搖頭晃腦等動作，而tic的類型，以下我們將分做三種類行來討論：（一）動作型：最常見的有眨眼睛、噘嘴巴、扮鬼臉、聳肩膀、搖頭晃腦等快速的引促動作，也會有鬥雞眼、眼球快速轉(zhuǎn)動、磨牙、吐口水、反胃嘔吐或其他口部動作。也會撥弄手指、將關(guān)節(jié)弄出聲響、四處碰東西或捏他人、無意義的以手指敲桌子。而寫字的「tic」則為：反覆寫同一個字、或?qū)懽种幸辉俜畔鹿P中斷再來。除此之外，亦會有模仿他人動作、傷害他人行為以及自我傷害行為的產(chǎn)生。（二）聲語型：清喉嚨、低吟、擤鼻子、以鼻吸氣、咳嗽以及大叫較為常見。其他還有喘氣、噎氣、口吃、吹口哨、模仿動物叫聲，發(fā)出字音、字節(jié)等粗魯、不雅的字句。也會重複自己說過的話或突然改變音量或聲調(diào)等行為。（三）感覺或心理上：大部分的妥瑞癥患者在即將發(fā)病前都有徵兆，譬如因為眼皮酸而眨眼睛、因脖子和肩膀酸而搖頭、聳肩，通常都是「tic的衝動；也有感覺到緊繃感、肌肉緊張、刺痛、甚至覺得別人癢而去抓別人的幻魅式「tic」（王輝雄、郭夢菲，民88）。二、妥瑞癥的病因與發(fā)病年齡（一）可能的病因甲、神經(jīng)醫(yī)學(xué)方面：目前有許多證據(jù)指向妥瑞癥是源自於發(fā)展中的基底核出現(xiàn)多巴胺的高反應(yīng)性。這些神經(jīng)迴路除了部分和掌管運動功能的腦皮質(zhì)相接才有「 tic」的產(chǎn)生外，也和掌管行為或情緒的邊緣系統(tǒng)相接，才會出現(xiàn)強迫癥、易分心、及過度活動的問題。神經(jīng)影像學(xué)也有多項證據(jù)支持此癥是基底核和額葉皮質(zhì)下之間的聯(lián)繫出了問題 ，而此神經(jīng)迴路也成了近年來研究病理機制的熱門話題。乙、遺傳方面：依據(jù)美國妥瑞癥協(xié)會（TheTouretteSyndromeAssociation）的歸納整理，此遺傳應(yīng)是由帶有此基因的父母親傳給下一代，且表現(xiàn)的方式及程度在不同代間會有不同的差異。通常男性與女性的患者的程度不相同，表現(xiàn)方式也有所不同，而男性罹患的機率明顯的比女性多了 3-4倍。丙、鏈球菌感染-熊貓癥：美國衛(wèi)生研究院在最近幾年來，努力研究一型可能由免疫機轉(zhuǎn)造成的妥瑞氏病因。稱為「合併鏈球菌感染的兒童自體免疫神經(jīng)精神異常（ PediatricAutoimmuneNeuropsychiatricDisorderAssociatedwithStreptococcalInfection ）」根據(jù)六個字母的開頭剛好組成「PANDAS」，因而暱稱為熊貓癥。只要妥瑞氏患者的癥狀很明顯的在感冒（特別是鏈球菌感染時）時急遽加重者，都會被懷疑，加上患者血清中可驗出自體抗體或特殊的淋巴球標記就可確立診斷。但此種病因仍佔妥瑞氏患者中的少數(shù)，體質(zhì)上必須要有特定免疫反應(yīng)才會發(fā)生。因為，大家都得過鏈球菌感染，卻不是人人都會併－13－發(fā)熊貓癥。（二）發(fā)病的年齡妥瑞癥的徵狀能明顯由外觀發(fā)現(xiàn)其異狀與特殊行為時，通常在兒童時期至青少年時期的階段，即2-15歲左右。而約莫有百分之五十的患者在7歲時，在各方面都出現(xiàn)顯著影響。一般而言，妥瑞癥徵狀出現(xiàn)的年齡多會在21歲之前。資料來源：/ts.html三、診斷標準根據(jù)DSM-41994年美國精神學(xué)會第四版的診斷和統(tǒng)計手冊，妥瑞癥患者必須符合以下五個條件：（一） 疾病期間，同時或不同時出現(xiàn)多樣動作型一種或多種聲語型的 tic（tic 是一種突發(fā)、急促、一再重覆非節(jié)奏性的固定型動作或語音） 。（二） Tic幾乎一天發(fā)生多次（通常是一陣一陣），或間歇發(fā)生在一年的某段時間，而癥狀消失的時間不超過三個月。（三） 此疾病會造成社交上、職業(yè)上，或其他工作上的重大干擾。通常在十八歲以前出現(xiàn)癥狀。（四） 確定非起因於用藥產(chǎn)生的直接生理結(jié)果（例如興奮劑）或其他的疾病（如Hnutingtion氏病或病毒後腦炎）。四、妥瑞癥的其他併發(fā)癥妥瑞癥病癥的出現(xiàn)，不僅令人感到尷尬，也可能深遠的影響了一些日常行為，例如寫字、閱讀以及日常生活上的行動。由於妥瑞癥患者在公共場合與社交處境上曾體驗到不好的經(jīng)驗，因此往往較害羞、意志消沈甚至?xí)h離逃避人群。而妥瑞氏癥除了除了有動作以及聲語型的癥狀以外，也可能有以下一項或多項狀況並存。其中包括強迫癥、專心注意度不足、過度活潑好動、學(xué)習(xí)困難、自我傷害行為或其他非情緒性問題。以下我們將介紹其可能併發(fā)的癥狀：強迫癥注意力缺陷過動癥侵略性自我傷害的行為睡眠異常（一）強迫癥：強迫癥以反覆性非自願的不愉快念頭以及重複同一行為為主要的困擾，患者難以理解自己的行為是非理性的或過份的，但是他們也無法完全控制這些念頭或行為的反覆發(fā)生。以下是一些典型強迫癥案例：1、怕髒（如垃圾、污穢物、糞便等）及怕被污染。2、過度的關(guān)心次序、排序或?qū)ΨQ。3、持續(xù)性的懷疑。4、害怕在激烈的或侵略性的刺激下所從事的行為。5、會有嫌惡的思想，尤其是違反社會大眾期望的想法。－14－6、對每件事有過份要求負責(zé)的感覺。7、過份的儲存收集金錢或其他物品。雖然強迫癥患者一般都發(fā)病於青春期（約十二歲至二十二歲之間），但也有少數(shù)會出現(xiàn)在孩童期，以下特色可協(xié)助判斷強迫癥的徵狀：強迫思想—週期性及持續(xù)性的思緒刺激或印象所造成的顯著憂鬱及痛苦。-- 對於真實生活問題的過度憂鬱的思考。強迫行為—重複性的行為，例如洗手、整理、檢查等等。-- 內(nèi)心的行為，如禱告、計算、緘默的覆述等。-- 強迫必須嚴格的遵守某規(guī)範時所產(chǎn)生的行為。（一） 注意力缺陷過動癥（ADHD）：妥瑞癥兒童常見的專心度不足以及過動癥行為，也常造成他們易衝動、好動以及粗心，因而影響他們在社交與學(xué)習(xí)上的困難。一般此行為多發(fā)生在兒童4-6歲之間，而要確定妥瑞癥兒童患有注意力缺陷過動癥，則至少需持續(xù)六個月以上出現(xiàn)過動徵兆，才算符合。（二） 侵略性：許多妥瑞癥患者難以處理挫折以及怒氣，因而他們會攻擊他人並撞擊、咬、踢或丟東西來發(fā)洩，有些甚至?xí)ψ约骸Ｃ鎸@些狀況時，我們應(yīng)該教導(dǎo)患者這些行為是不對的，以下提供了放鬆技巧的小秘訣：可經(jīng)常將手放在口袋和衣袋中。當怒氣來時深深的吸氣並慢慢的吐氣。慢慢在心裡從一數(shù)到十，逐漸放鬆。告訴自己不要激動。整理好自己的思緒，再做決定。分散注意力，找其他事情來做。除了運用上述的小技巧外，也可利用運動或其他活動來減少怒氣的產(chǎn)生。（三） 自我傷害的行為：少數(shù)的妥瑞癥患者會有以下的自傷行為產(chǎn)生咬嘴唇直至有疼痛的感覺。對自己或他人撞擊頭部或身體其他部位。以尖物來戳自己。喜歡將手放於燙熱的物上。若患者有以上行為時，則我們需多加注意，以防危險的發(fā)生。（四） 睡眠異常：有學(xué)者注意到有許多妥瑞癥患者有各種不同程度的睡眠問題，例如難以入眠、淺眠的困擾、夢遊、夜晚驚悚（如小孩在睡夢中突然大叫、哭鬧不休卻難以喚醒，而次日卻毫無記憶）以及尿床等問題產(chǎn)生。五、妥瑞癥患者的治療並非所有的妥瑞癥患者都需要治療， 可根據(jù)其嚴重程度來決定採用何種治療方式。根據(jù)目前研究，許多治療對妥瑞氏癥患者都有些許治療效果，但最好的方式仍建議採取藥物治療。而藥物的種類又分為許多種，一種藥或許適合其中某些患者，但卻不適用在所有病患身上。不同的藥劑份量來給予治療，目的是要盡可能改善癥狀並減少副作用的產(chǎn)生。除此之外，藥物治療較無法達到立竿見影的效果，往往為了調(diào)整藥劑份量或種類就得用上數(shù)個月的時間。－15－Drugtherapymayincludelowdosesofcertainantipsychotic(dopaminereceptorantagonist)medications(neuroleptics),suchashaloperidol(Haldol?),pimozide(Orap?),fluphenazine(Prolixin?),andrisperidone(Risperdal?),whichhavebeenfoundtobeeffectiveinreducingthefrequencyandintensityoftics.Thesemedicationsshouldbeprescribedwithcautionsincetheirusemaybeassociatedwithcertainseveresideeffects.Adverseeffectsassociatedwithneuroleptictherapyincludethedevelopmentoftardivedyskinesia(TD),amovementdisordercharacterizedbypersistent,repetitive(stereotypic)involuntarymovementsusuallyinvolvingthelowerfaceandmouth.AlthoughTDoftenresolveswiththediscontinuationofdrugtherapy,particularlyinchildren,theconditionisnotalwaysreversible.Therefore,thosewhoreceivelong-termneuroleptictherapyshouldbeperiodicallyevaluatedtodeterminewhetherdosagelevelmaybedecreasedortherapymaybediscontinued.Neuroleptictherapymayalsobeassociatedwithcertainshort-termsideeffects,suchasdrooling,contractionofthefacialandneckmuscles,slowmovement(bradykinesia),restlessness(akathisia),andothersymptoms.Injectionsofbotulinumtoxin(BTX)intothemusclesinvolvedinticsmaymarkedlyalleviatenotonlytheabnormalmovementsbutalsothepremonitorysensationsorurgesthatprecedethetics.Theadministrationoftheantianxietymedicationclonazepam(Klonopin?)orcertainantidepressantmedicationsmaybehelpfulinthemanagementofsomeoftheassociatedbehavioralsymptoms.Therapywithclonidine(Catapres?)orguanfacine(Tenex?),alpha2-adrenergicagonists,mayrelievesymptomsofADHDandimpulsivity,butthesedrugsaregenerallynotveryeffectiveincontrollingtics.Inaddition,inpatientswithobsessive-compulsivebehaviors,treatmentwithcertainantidepressantagentsknownasselectiveserotoninreuptakeinhibitors(SSRIs)maybebeneficial.Suchmedicationsincludefluvoxamine(Luvox?),fluoxetine(Prozac?),clomipramine(Anafranil?),andmanyothers.Biofeedback,relaxationmethods,orotherbehavioraltechniquesmayoccasionallybehelpfulinalleviatingstressthatpotentiallyaggravatestics.Inaddition,forthosewithassociatedbehavioraldifficulties,individualizedacademic,vocational,social,orothersupportiveservicesareoftenbeneficial.資料來源：/ts.html六、妥瑞癥的學(xué)校適應(yīng)問題對於患有妥瑞癥的兒童而言，上學(xué)其實並不如想像的美妙。由於語言及動作癥狀的產(chǎn)生，將近百分之三十的妥瑞癥學(xué)童較容易有學(xué)習(xí)方面的障礙。像是閱讀、書寫以及數(shù)學(xué)方面。（一）事前的溝通說明：家長可在開學(xué)時，先準備好一本冊子或清單，詳細列出照顧妥瑞癥兒童時可能出現(xiàn)的狀況，以及過去成功解決的辦法。例如，當孩子在班級中出現(xiàn)嚴重干擾現(xiàn)象時，可準許他到醫(yī)務(wù)室去休息一下，也許只要使個眼色或暗語，就能避免上課中所帶來的困擾。（二）同儕間適時的說明：老師可在妥瑞癥學(xué)童不在教室時，跟同學(xué)說明該生狀況。除了可避免其他同學(xué)的恐懼猜忌外，也可讓他們瞭解妥瑞癥兒童所需要的幫助並學(xué)習(xí)尊重與忍讓別人。（三）教室中的特殊安排：在學(xué)校，妥瑞癥兒童通常都會有一些特殊需求。若可行的話，當妥瑞癥兒童考試時，對於時間的計時可以寬鬆些。此外，為避免妥瑞癥兒童不專心而安排其坐在中－16－間的位置，反而容易增加其壓力與緊張。因此，可建議坐在前排側(cè)邊較為適當，並讓表現(xiàn)較好的學(xué)生坐在其四周，以增加良性的學(xué)習(xí)。（四）閱讀小技巧：由於病情與藥物副作用的影響，妥瑞癥兒童較不易坐著專心上課，且由於動作上的擺動，使的閱讀的段落容易脫序。因此，老師可將厚紙板裁出一條長長的縫，剛好可容納一至二行的課文，使其容易閱讀並掌握課堂進度。（五）作業(yè)小技巧：老師在交代作業(yè)時，應(yīng)儘量簡化之?？蓪⒁淮畏萘慷嗟淖鳂I(yè)分小部分完成，並要求在家庭聯(lián)絡(luò)簿上立即寫上當日作業(yè)內(nèi)容，且老師需在離校前過目。同時也可以鼓勵妥瑞癥兒童以其他方式來代替「寫」功課，例如以錄音帶、打字或電腦等多元化的評量方式來繳交。（六）創(chuàng)意看待動作問題：妥瑞癥的兒童有活動方面的特殊需求，這時老師可以給予兩個座位，讓他在需要時能交換坐?；蛘咴谧郎辖o予揉捏黏土或橡皮擦，以期能更專心學(xué)習(xí)。在適當?shù)臅r候，給予休息，例如允許出去喝杯水、離開座位一下子或上個廁所等等，讓tic的癥狀得到抒解。對低年級的學(xué)童，老師可給予較多的遊戲時間，而中高年級的孩子則能派給工作，例如幫忙收發(fā)本子、發(fā)東西等公務(wù)。除了可引發(fā)學(xué)生的自重外，也能發(fā)展與其他同學(xué)的關(guān)係。－17－－18－,且似乎◎亞斯伯格癥一、亞斯伯格癥之介紹（一）定義：基本上，亞斯柏格癥兒童有很多特徵和自閉癥兒童雷同，唯一不同的是，亞斯柏格癥兒童並沒有明顯的語言發(fā)展遲緩的現(xiàn)象。 如果沒有明顯的語言發(fā)展遲緩現(xiàn)象， 又符合其他類似自閉癥的各種社會互動性或特殊行為模式特徵的，則可以歸類為亞斯柏格癥。也有學(xué)者以比較寬鬆的方式來界定：自閉癥兒童如果到了五歲有發(fā)展出一定的語言表達能力，也將其歸類為亞斯柏格癥。而在追蹤亞斯柏格癥兒童長大成人後的狀況發(fā)現(xiàn)，有些輕微、高功能的自閉癥患者在學(xué)業(yè)、社會適應(yīng)、工作能力、社交關(guān)係上和亞斯柏格癥者並沒有明顯的差異性，這或許可以作為亞斯柏格癥其實是一種比較輕微的高功能自閉癥的說法。（二）診斷標準：國際精神醫(yī)學(xué)會的鑑定標準，亞斯柏格癥兒童鑑定的標準有：語言發(fā)展問題社會互動行為問題非精神癥狀況的行為問題。前三項和自閉癥的鑑定標準是相同的，主要是以第四項來作為兩者判別的不同。至於很多人關(guān)心亞斯伯格癥兒童是否有攻擊行為或暴力傾向？其實大整體而言 ，對亞斯柏格癥兒童，在醫(yī)療方面雖可以提供基本協(xié)助，但重要的還是必須靠整個大環(huán)境的支持和協(xié)助。例如，在求學(xué)階段，學(xué)校的教師、行政人員和同學(xué)，對這些孩子的接納、包容和了解，避免用不當標籤看待他。將來在工作上雖然某些障礙可能會隨長大而減少或有其他能力可以替代， 但是應(yīng)變的能力還是比較弱，仍需要旁人協(xié)助指導(dǎo)。雇主在工作上有所變動時，宜給予適當?shù)臏蕚溥^程，避免突然的變動造成其難以適應(yīng)（節(jié)錄自國語日報89年11月13日13版）。以下將分幾點來說明：社會與互動關(guān)係方面與他人的溝通能力方面想像力及彈性思考的缺乏其他的困難優(yōu)勢能力方面易病發(fā)的癥狀暴力及攻擊問題社會與互動的關(guān)係：一些亞斯伯格癥狀的兒童似乎比較喜歡自己獨處。他們可能對個人空間有強烈的意識感，如果其他人靠太近，會表現(xiàn)出不舒服的感覺。這些兒童中，有很多人很努力試著社會化，但當他們接近別人時，他們的社交又似乎很笨拙，眼睛可能不看正走向他們的人，或者無意給人的“錯誤訊息”。他們可能以非常正式的方式來與人互動以彌補他們的困境。在某些情境下，有極大的困難看出大家都知道的社會性線索；他們以和主任老師的嚴謹互動方式來和朋友或父母相處也不善於處理衝突問題，並且可能無意識地表現(xiàn)出反社會性行為。與他人的溝通能力方面：雖然他們的語言技巧沒有困難，但是在人際溝通上有著很大的問題。字彙和文法能力的發(fā)展良好，但對於溝通仍有困難。他們可能不知道如何去請求幫助或何時該為他們自己發(fā)言，也可能用單調(diào)且平順的聲音說話，而不善於控制音調(diào)或音量。大多數(shù)的談話內(nèi)容可能集中在他們喜愛的主題，而且千篇一律地一再談?wù)撓嗤脑掝}。他們也不容易了解笑話、成語和暗喻，語言往往相當正經(jīng)八百或吹毛求疵。而一面臨壓力時，溝通的品質(zhì)將明顯退化。除了臉部表情的缺乏、有限的手勢，和不善判讀別人的身體語言等，都是其溝通困難的原因。想像力及彈性思考的缺乏：想像力及彈性思考的缺乏以及有限的遊戲技巧，是亞斯伯格癥兒童的特徵。他們傾向於機械性的操作活動，例如：收集、組合或拆除，他們也可能學(xué)會玩裝扮遊戲，但是較一般普通兒童較慢發(fā)展出來，在他們學(xué)會裝扮遊戲後，他們的玩法也常常是重覆且一成不變的。其他彈性思考的缺乏包括厭惡變化，同一性(sameness)的喜好，以及例行公事及儀式的發(fā)展。亞斯伯格癥者常會發(fā)展出強烈的、狹窄的、不平常的興趣來。與自閉癥相同的是，他們同樣不易發(fā)展出同理心、調(diào)整自己去適應(yīng)別人，或是從另類的觀點來看事情。當他們只需處理具體及可預(yù)測的事情時才是他們最快樂的時候。亞斯伯格癥者在前三項「社會性互動」、「溝通領(lǐng)域上的困難」，與「缺乏思考彈性」中，要特別注意的是，當診斷要成立時，特定的障礙型態(tài)及程度必需在前三者的每一個領(lǐng)域中出現(xiàn)（通常被稱為三重障礙）。但儘管這樣說，必須強調(diào)的是，障礙嚴重程度是呈現(xiàn)多樣性的，並且其障礙的顯現(xiàn)方式也有其差異。另外一點也必須說明的是，每一個亞斯伯格癥孩童，因為各自的生活經(jīng)歷都有其獨特個性（就如同我們一般人）。其他的困難：亞斯伯格的小孩在動作技能的困難和對感官剌激也有不平常反應(yīng)，這也是常見的現(xiàn)象。這些與上列的核心癥狀，導(dǎo)致各種顯著的障礙，特別是其工作技能和情緒。動作協(xié)調(diào)方面：很多亞斯柏格癥兒童都會合併有大動作或肌腱動作協(xié)調(diào)困難的問題，在體育上的挫敗，常容易引發(fā)他們的挫折感，因而影響人際的互動。。學(xué)校課業(yè)方面：亞斯伯格癥兒童在能力上各有差別狀況，其中也有屬於高智能或一般智能的。一般的亞斯柏格癥兒童，多半是因為在學(xué)校適應(yīng)上發(fā)生問題。因為在班上，這些孩子很容易被誤為過動、學(xué)習(xí)障礙、智能不足等障礙。但是基本上，他們對抽象的、概念的學(xué)習(xí)仍有困難，表現(xiàn)在人際互動上會不容易把握分寸，有時會顯得過分熱絡(luò)或格格不入的情形。易併發(fā)癥狀：－19－又有些亞斯柏格癥兒童除了在社會適應(yīng)上會比較有困難外，也容易合併焦慮、強迫癥或憂慮癥的癥狀。此外，這些孩子因社交技巧不好、不懂得反抗、判斷力差以及自我防衛(wèi)能力弱等，較一般學(xué)生容易成為同儕中被欺負或被利用的對象，因而需要他人的教導(dǎo)、幫助。暴力及攻擊問題：部分孩童會產(chǎn)生比較激烈的情緒或肢體狀況，多半是因為遭受誤解或被欺壓得很厲害時才會發(fā)生，也可能起因於他們執(zhí)著於個性所衍生的不知分寸。他們常會要求別人配合他，而當他的要求不被接受時，便容易產(chǎn)生激烈的情緒反應(yīng)。這類孩子因為對社會、別人感受的認知有困難，常想到就做，或?qū)τ信d趣的事非常執(zhí)著、投入，而在不知不覺中容易傷害別人都渾然無所知。其實，他們並不是有意去傷害別人的。也因為這些孩子的個別差異非常大，周圍的人一定要去除舊有特定、既定的觀感認定這些孩子一定不理人，一定有暴力傾向或一定怎樣怎樣。資料來源：.tw/二、亞斯伯格癥與高功能自閉癥的不同一般而言，亞斯柏格癥兒童和高功能自閉癥兒童的差異性很小，通常被稱為自閉癥的延續(xù)或是變異的自閉癥。因此，有些亞斯柏格癥兒童，也常被誤認為是自閉癥，但其和自閉癥之間仍存在著差異性，以下提供了幾點比較：語文智商的比較語文流暢度的比較動作協(xié)調(diào)的比較社會互動的比較攻擊以及暴力行為語文智商分面：一般在定義亞斯柏格癥和高功能自閉癥，通常以智商 七十以上來作為範圍。一九九八年，調(diào)查三百三十個個案研究中發(fā)現(xiàn)，高功能自閉癥兒童在語文智商方面，普遍低於亞斯柏格癥兒童。高功能自閉癥兒童語文智商平均為七十七，亞斯柏格癥兒童則為九十八；在操作智商方面，亞斯柏格癥兒童為九十，高功能自閉癥兒童為八十六。研究結(jié)論顯示， 語文智商是可以做為診斷亞斯柏格癥兒童和高功能自閉癥兒童的標準。自閉癥兒童對於某些事情大多有特殊的興趣或特殊的天賦，例如機械性計數(shù)的能力、機械性音樂的能力、機械性的判斷能力，比較不屬於思考性能力；而亞斯柏格癥兒童則不同，亞斯柏格癥兒童可能一直會思考諸如「美國應(yīng)該有一州是沒有空氣的」等思考性問題。相對於高功能自閉癥所特有的機械性特殊能力，亞斯柏格癥兒童在特殊能力方面則屬思考性的語文流暢度方面：－20－在語文流暢度方面，亞斯柏格癥兒童沒有困難，兩歲前即會出現(xiàn)單字，三歲就會說整個句子，但在四歲前，「你」、「我」、「他」等稱謂還是會混淆，而且容易會有反覆和重覆對方話語的情況。亞斯柏格癥和高功能自閉癥最大的差異在於，高功能自閉癥的自發(fā)性語言非常少，不會流暢的表達；亞斯柏格癥兒童則在自發(fā)性語言和對談上並沒有問題。問題則在於對談時，亞斯柏格癥兒童會有「冗長的對談」，不管對方有沒有興趣，會和對話者一直談同一件事情（例如他自己感興趣的事），容易引起對方的反感，進而影響到其人際關(guān)係的互動。動作協(xié)調(diào)方面：在動作方面，高功能自閉癥兒童的大肌肉動作沒有問題，亞斯柏格癥兒童則動作顯的非常笨拙，他們一般的動作協(xié)調(diào)困難有四項：模仿肢體動作有困難。無法順利的接球。單腳站立有困難。兩手無名指彎曲有困難。社會互動方面：在社會互動能力方面，和自閉癥兒童不同的是，亞斯伯格癥兒童是具有能力、有興趣，且會去參與，但因為他的社會直覺和一般人有差異，所以無法了解人際互動的意義。例如請他舉右手，他會舉左手，原因是他面對著施令者，會以模仿的方式，跟著施令者舉相同的手。所以在教導(dǎo)亞斯柏格癥兒童時，應(yīng)注意其「參考點」的問題，以教寫字為例，不要面對著他寫，而是到他身旁教導(dǎo)他，以免寫出來的字左右上下相反。攻擊以及暴力行為方面：亞斯柏格癥兒童因有滿高的道德標準，因此也容易會引發(fā)互動上的衝突。例如過馬路時，看到有人闖紅燈，他們會馬上義正嚴詞的制止：「不行，叫警察來抓你喔！」。像是發(fā)生類似的情況，就很容易和其他人發(fā)生衝突，而被誤解有攻擊暴力行為。有時候，他們只是因為被「逼急」了，才會產(chǎn)生攻