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文檔簡(jiǎn)介
胸痛的概述:胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致,少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān),與疾病輕重程度不完全一致。急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5%~20%,在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20%~30%。第一頁(yè),共53頁(yè)。胸痛的臨床特點(diǎn)
臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性第二頁(yè),共53頁(yè)。發(fā)病機(jī)制炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力
肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維隔神經(jīng)感覺(jué)纖維等
胸
痛
K+、H+、組胺緩激肽和5-羥色胺與即刻疼痛有關(guān)與緩慢疼痛有聯(lián)系第三頁(yè),共53頁(yè)。胸痛的發(fā)病機(jī)制
放射性疼痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外,由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配,則來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì),除可產(chǎn)生局部疼痛外,還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué),稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚;膽絞痛放射到右肩背。第四頁(yè),共53頁(yè)。胸痛的常見(jiàn)病因
胸壁病變腹腔臟器疾病肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織疾病胸腔臟器疾病第五頁(yè),共53頁(yè)。
胸壁病變
1.皮膚及皮下組織疾病
(1)皮膚軟組織感染:紅、腫、熱、痛、壓痛;
(2)帶狀皰疹:病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、
分界明顯,多位于胸壁一側(cè);
易誤診,有出泡,病程2-4周;
第六頁(yè),共53頁(yè)。胸壁病變2.胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾病
(1)肋間神經(jīng)炎:刺痛、燒灼痛,沿肋間神經(jīng)分布,局
部壓痛;
(2)神經(jīng)根痛:感染、中毒、新生物壓迫,神經(jīng)根受牽
拉所致;
(3)胸段脊髓壓迫癥:胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫
瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段
脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛;第七頁(yè),共53頁(yè)。胸壁病變
3.肌肉病變
(1)外傷;
(2)肌炎、皮肌炎;4.骨關(guān)節(jié)病變
強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、胸椎骨折、胸椎結(jié)核、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病。第八頁(yè),共53頁(yè)。腹腔臟器疾病
1.膈下膿腫
2.肝膿腫,肝癌
3.膽絞痛4.胰腺炎
5.消化性潰瘍穿孔
6.脾梗死
第九頁(yè),共53頁(yè)。胸腔臟器疾病1.心血管系統(tǒng)疾病
(1)冠心病
(2)心臟瓣膜?。?)急性心包炎(4)先天性心血管疾病(5)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(6)心肌?。?)肺動(dòng)脈疾病
(8)神經(jīng)官能癥
第十頁(yè),共53頁(yè)。胸腔臟器疾病2.呼吸系統(tǒng)疾病
特點(diǎn):
胸痛因呼吸和咳嗽加??;
局部無(wú)壓痛;
咳嗽;
原發(fā)病癥狀和體征;
X線檢查多可提示病變。第十一頁(yè),共53頁(yè)。胸腔臟器疾病2.呼吸系統(tǒng)疾病
(1)胸膜疾病
①胸膜炎:
②胸膜腫瘤:間皮瘤
③自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑?/p>
(2)氣管、支氣管疾病
支氣管炎,支氣管腫瘤
(3)肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤第十二頁(yè),共53頁(yè)。胸腔臟器疾病
3.食管疾病
返流性食管炎
食管裂孔疝
食管憩室4.縱隔腫瘤第十三頁(yè),共53頁(yè)。急診常見(jiàn)的高危胸痛高危心源性胸痛:急性冠脈綜合征(UAP、AMI),約占45%,急性心肌炎,急性心包炎高危非心源性胸痛:肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力
性氣胸第十四頁(yè),共53頁(yè)。急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛:惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛,心肌標(biāo)志物不升高或輕微升高。NSTEMI:ST特征變化不顯著,心肌標(biāo)志物檢測(cè)意義更大。STEMI:胸痛持續(xù)大于20分鐘,心電圖有特征性變化,心肌標(biāo)志物升高。第十五頁(yè),共53頁(yè)。16常用的心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)2h內(nèi)升高,12h內(nèi)高峰,24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4h后升高,24~48h高峰,10~14d恢復(fù)正常6~10h后升高,12h內(nèi)高峰,3~4d恢復(fù)正常心肌損傷標(biāo)志物變化特點(diǎn)肌鈣蛋白I(cTnI)肌酸激酶同工酶(CK-MB)天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)3~4h后升高,11~24h高峰,7~10d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高,16~24h高峰,3~4d恢復(fù)正常6~10h后升高,24h內(nèi)高峰,3~6d恢復(fù)正常6~10h后升高,2~3d內(nèi)高峰,1~2w恢復(fù)正常肌紅蛋白(Mb)肌鈣蛋白T(cTnT)肌酸激酶(CK)乳酸脫氫酶(LDH)第十六頁(yè),共53頁(yè)。
肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)
PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。第十七頁(yè),共53頁(yè)。靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素(OR>10)
骨折(髖部或腿)
髖或膝關(guān)節(jié)置換
普外科大手術(shù)
大創(chuàng)傷
脊髓損傷弱易患因素(OR<2)
臥床>3天
久坐不動(dòng)(如長(zhǎng)途車(chē)或空中旅行)
年齡增長(zhǎng)
腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除術(shù))
肥胖
懷孕/產(chǎn)前
靜脈曲張易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素(OR2-9)
膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)
中心靜脈置管
化療
慢性心衰或呼衰
激素替代治療
惡性腫瘤
口服避孕藥治療
中風(fēng)發(fā)作
懷孕/產(chǎn)后
既往下肢靜脈血栓
血栓形成傾向 第十八頁(yè),共53頁(yè)。肺栓塞的臨床表現(xiàn)
癥狀確診排除呼吸困難80%59%胸痛52%43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20%25%咯血11%7%暈厥19%11%
體征確診排除呼吸加快70%68%心動(dòng)過(guò)速26%23%DVT體征
26%
10%發(fā)熱
7%17%面色蒼白11%9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%第十九頁(yè),共53頁(yè)。SIQIIITIII,V1-V4導(dǎo)T波倒置IIIIIIV1V2V3V4第二十頁(yè),共53頁(yè)。膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段膨隆心界擴(kuò)大CXR第二十一頁(yè),共53頁(yè)。外圍型:段以下中央型:肺葉以上混合型:葉+段肺栓塞累及范圍分型CTPA第二十二頁(yè),共53頁(yè)。新鮮血栓CT征像馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣充盈缺損CTPA第二十三頁(yè),共53頁(yè)。慢性肺栓塞CT征像血栓附壁血栓鈣化管腔縮小CTPA第二十四頁(yè),共53頁(yè)。
CT
肺灌注掃描肺窗馬賽克征肺梗塞間接征象CTPA第二十五頁(yè),共53頁(yè)。肺栓塞診斷方法D-D二聚體肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動(dòng)脈造影(或CTPA)心臟超聲第二十六頁(yè),共53頁(yè)。
臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)(Wells評(píng)分)變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性:低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0第二十七頁(yè),共53頁(yè)。
主動(dòng)脈夾層(aorticdissection)舊稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(aorticdissectionaneurysm),指在內(nèi)因或外力作用下主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂,血液通過(guò)內(nèi)膜的破口滲入主動(dòng)脈壁的中層并沿其縱軸延伸剝離而形成的血腫。第二十八頁(yè),共53頁(yè)。主動(dòng)脈夾層血腫第二十九頁(yè),共53頁(yè)。主動(dòng)脈夾層血腫
?是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥,48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%。本病多見(jiàn)于40歲以上的男性,病理基礎(chǔ)是遺傳或代謝性異常,致主動(dòng)脈中層囊樣退變、結(jié)締組織異常,多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛,向胸前及背部放射,隨夾層血腫波及范圍,可延至腹部、下肢、臂及頸部,極為劇烈,疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無(wú)效。雖有休克征象,但血壓仍較高;即使血壓一度下降,在24—48小時(shí)內(nèi)又復(fù)升高。第三十頁(yè),共53頁(yè)??砂橛衅渌到y(tǒng)的表現(xiàn):
有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈受累,則上肢血壓差異常。冠脈受累,出現(xiàn)急性心梗。腸系膜上動(dòng)脈受累,出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血。第三十一頁(yè),共53頁(yè)。腎動(dòng)脈受累:出現(xiàn)高血壓、血尿、晚期腎衰。椎動(dòng)脈受累:出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明。頸動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈受累:出現(xiàn)偏癱、頭暈、昏迷支氣管受壓:咳嗽、哮喘、呼吸困難。食道迷走神經(jīng)受壓:吞咽困難破入心包:出現(xiàn)心包積血、心包填塞、猝死。破入胸腔:出現(xiàn)胸腔積血,左側(cè)多見(jiàn)。破入食道:出現(xiàn)嘔血。第三十二頁(yè),共53頁(yè)。急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查(ECG、胸片、酶學(xué)等)進(jìn)行診斷。重要的是區(qū)分胸痛系心源性(冠狀動(dòng)脈)或非心源性,判斷其危險(xiǎn)程度。第三十三頁(yè),共53頁(yè)。病史
1.疼痛部位:
(1).胸壁疾?。汗潭?、壓痛;
(2).胸膜炎:位于呼吸時(shí)胸闊擴(kuò)張最大的部位;
(3).心絞痛:心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等;
(4).食管炎:胸骨后
第三十四頁(yè),共53頁(yè)。2.性質(zhì):
(1).肋間神經(jīng)痛:燒灼樣、刺痛;
(2).肌肉痛:酸痛
(3).骨痛:酸痛或錐痛
(4).心絞痛:壓榨樣疼痛
(5).原發(fā)性肺癌:悶痛
(6).食管炎:燒灼痛
第三十五頁(yè),共53頁(yè)。3.持續(xù)時(shí)間和影響因素
(1).心絞痛:3—5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩
(2).心肌梗死:持續(xù)性
(3).神經(jīng)官能癥:運(yùn)動(dòng)后減輕
(4).胸膜炎:與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)
(5).胸壁疾?。哼\(yùn)動(dòng)加劇、局麻后緩解第三十六頁(yè),共53頁(yè)。4.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史:胸痛常伴有呼吸困難:肺炎、氣胸、胸膜炎、胸痛常伴有特定體位緩解:心包炎-坐位及前傾位;二尖瓣脫垂-平臥位;食管裂孔疝-立位第三十七頁(yè),共53頁(yè)。4.胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇,胸痛迅速達(dá)高峰,往往提示胸腔臟器破裂,如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常-低血壓/及靜脈怒張則提示致命性胸痛(心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層)第三十八頁(yè),共53頁(yè)。4.胸痛的伴隨癥狀
咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病
吞咽困難,胸骨后燒灼感:食管疾病
咯血:肺梗死、肺癌
發(fā)熱:感染性疾病第三十九頁(yè),共53頁(yè)。5.其他病史
長(zhǎng)期臥床,冠心病,高血壓等6.既往史
有無(wú)類(lèi)是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史第四十頁(yè),共53頁(yè)。體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查,特別注重心肺體檢1.生命體征首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查,血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異,注意有無(wú)奇脈;第四十一頁(yè),共53頁(yè)。體格檢查2.一般狀態(tài)包括有無(wú)皮膚蒼白,出汗、有無(wú)發(fā)紺、氣急、有無(wú)頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義,不應(yīng)遺漏;第四十二頁(yè),共53頁(yè)。體格檢查3.胸部檢查對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變,往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷,所以應(yīng)注意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等;仔細(xì)進(jìn)行心肺體檢。第四十三頁(yè),共53頁(yè)。體格檢查4.腹部體檢有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等,有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位
另外還應(yīng)注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。第四十四頁(yè),共53頁(yè)。輔助檢查
X線胸片心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)D-Dimer;超聲檢查心臟及腹部其他大血管CT心臟多層CT(MCT)第四十五頁(yè),共53頁(yè)。
目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間太長(zhǎng);低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高;各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大;胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少。安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行。
第四十六頁(yè),共53頁(yè)。高危急性胸痛的快
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