急診急救臨床思維淺探

急診醫(yī)學(xué)概念急診醫(yī)學(xué)是一門新興臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，貫穿在院前急救、院內(nèi)急診、急危重病監(jiān)護(hù)過程中，現(xiàn)場(chǎng)急救、創(chuàng)傷急救、急病癥救治、心肺復(fù)蘇、急性中毒、理化及環(huán)境因素?fù)p傷，以及相關(guān)?？萍痹\理論和技能均包含在其學(xué)科范疇中。其核心是早期判斷、有效救治急危重癥和創(chuàng)傷。第一頁，共34頁。我國急診醫(yī)學(xué)發(fā)展史1980年，衛(wèi)生部頒發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見》；1986年，頒布《中華人民共和國急救醫(yī)療法（草案）》，規(guī)定“市、縣以上地區(qū)成立急救醫(yī)療指揮系統(tǒng)，實(shí)行三級(jí)急救醫(yī)療體制”，成立醫(yī)院急診科、城市急救站（中心）；同年召開全國第一次急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議；1987年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)批準(zhǔn)成立“中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)”，急診醫(yī)學(xué)在我國正式成為一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)學(xué)科；2009年，衛(wèi)生部公布《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》。第二頁，共34頁。急診亞專業(yè)心肺腦復(fù)蘇急性中毒救治災(zāi)難醫(yī)學(xué)急診管理心腦血管急診院前急救危重癥醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷學(xué)兒科急診中西醫(yī)結(jié)合第三頁，共34頁。臨床思維臨床思維是醫(yī)師認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實(shí)踐過程中采用的一種推理方法；也即醫(yī)師采集、分析、歸納相關(guān)信息，做出判斷和決定的過程。臨床實(shí)踐科學(xué)思維診斷思維需注意的問題現(xiàn)象與本質(zhì)主要與次要局部與整體典型與不典型第四頁，共34頁。診斷思維原則首先考慮常見病、多發(fā)??；首先考慮器質(zhì)性疾??；首先考慮可治性疾病；應(yīng)考慮當(dāng)?shù)氐膫魅静　⒌胤讲?；盡可能選擇一元論；實(shí)事求是原則；以病人為整體的原則。第五頁，共34頁。急診科的重要性醫(yī)院拯救生命和救治危重患者的前哨，危重癥多、病情變化快，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)；醫(yī)院綜合救治水平的縮影，突發(fā)事件、應(yīng)急事件多，反應(yīng)醫(yī)院綜合協(xié)調(diào)與處置能力；展示醫(yī)院形象的第一窗口，優(yōu)質(zhì)服務(wù)、高效服務(wù)、危重患者全程服務(wù)。第六頁，共34頁。急診科也是……急危重癥患者搶救中心；疑難病人會(huì)診中心；慢性病人康復(fù)中心；臨終病人關(guān)懷中心；待住院患者侯床中心；醉酒患者的暴力發(fā)泄中心；三無人員的收留中心；各種檢查的必查中心。第七頁，共34頁。急診患者特點(diǎn)發(fā)病急驟，變化迅速，不確定因素多，危重患者明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)，時(shí)間性強(qiáng)；隨機(jī)性大，成批而致，不可預(yù)測(cè)性，社會(huì)性強(qiáng)；病程短，病情復(fù)雜，危重癥多，死亡率高，疾病譜廣，涉及多學(xué)科；患者以某種癥狀、體征來診，不是以某種病為主導(dǎo)，病情輕重相差大，魚龍混雜，經(jīng)常表現(xiàn)為患者急，但病情不急，但真正急?；颊卟槐憩F(xiàn)；家屬心理準(zhǔn)備不足，心情急切，對(duì)醫(yī)生期望值高，遷怒于醫(yī)護(hù)人員的事件常有發(fā)生；危、急、重、雜——工作緊張復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)性極高。第八頁，共34頁。急診現(xiàn)狀急診醫(yī)生何去何從？？第九頁，共34頁。救命第一保護(hù)器官第二恢復(fù)功能第三急診救治治療思維與決策先救命后治病，急則治其標(biāo)，緩則治其本?。?！第十頁，共34頁。急診思維與決策急診思維?？扑季S先救命、邊治邊查先診斷、再治療時(shí)間緊迫時(shí)間充分病情急重病情穩(wěn)定靈活多變按部就班家屬?zèng)]有心理準(zhǔn)備家屬有備而來期望值高期望值恰當(dāng)急診與?？票容^第十一頁，共34頁。急診思維與決策有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方傳統(tǒng)?？葡让闇?zhǔn)后開火Aimingbeforefiring急診科先開火后瞄準(zhǔn)Firingbeforeaiming第十二頁，共34頁。急診思維與決策先救命,后治病，邊處理邊診斷，“救人治病”原則；準(zhǔn)確識(shí)別危重病情—長期培訓(xùn)達(dá)到，危重者優(yōu)先；MEWS<5分為Ⅲ級(jí)

、MEWS5分-8分為Ⅱ級(jí)、MEWS≥9分為Ⅰ級(jí)第十三頁，共34頁。急診思維與決策病情分級(jí)疾病種類處理時(shí)間Ⅰ級(jí)瀕危生命體征極不穩(wěn)定，不緊急救治危及生命，如心臟驟停、休克、昏迷、大出血、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、抽搐、重度中毒、致命性創(chuàng)傷等。立即處理Ⅱ級(jí)危重有潛在危險(xiǎn)，病情可能急劇變化，需緊急處理，如胸痛懷疑心肌梗死，急腹癥，突發(fā)劇烈頭痛，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，嚴(yán)重骨折，高熱等。小于15分鐘處理Ⅲ級(jí)急癥短時(shí)間內(nèi)無危及生命或嚴(yán)重致殘征象，生命體征穩(wěn)定，如閉合性骨折、小面積燒傷等。小于30分鐘處理Ⅳ級(jí)非急癥非緊急，可等候，如輕、中度發(fā)熱，皮疹等。2小時(shí)內(nèi)處理第十四頁，共34頁。急診思維與決策從癥狀、體征入手，熟悉各種癥狀體征相關(guān)疾病，橫向思維方式；降階梯思維，鑒別診斷思路從重癥到輕癥，把最致命疾病放在首位；腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，消化道穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞，AMI；胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔；頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，顱內(nèi)腫瘤，青光眼；呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘，肺栓塞，急性心梗。第十五頁，共34頁。A

降階梯思維B

C

D哇，明白啦!

選用最快捷最有效的診斷治療手段

先救命后治病

先找出危重疾病，穩(wěn)定生命體征急診思維與決策第十六頁，共34頁。治病”意味首先要明確病因

病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷救命治病病人到達(dá)急診后，以最快的速度獲得最關(guān)鍵的資料，第一時(shí)間給予患者最恰當(dāng)?shù)闹委煟€(wěn)定患者生命體征，為后續(xù)?？浦委熩A得寶貴時(shí)間。病情危急，重點(diǎn)在立即穩(wěn)定生命體征急診思維與決策第十七頁，共34頁。急診思維與決策患者死亡的可能性有多大?（見多了麻木，草率輕視）；是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施?（措施是否對(duì)患者有利？一次或多次？）；最可能的病因是什么?（先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病、盡量用一個(gè)病解釋）。第十八頁，共34頁。急診思維與決策除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能?還有潛在的疾病么？（鑒別診斷，思路廣一點(diǎn)，考慮問題全面一點(diǎn)，檢查全面一點(diǎn)，多聽取其它專科意見）；哪些輔助檢查是必需的?（最相關(guān)的，最緊急的，重視ECG、心肌酶譜、胸片檢查，檢查結(jié)果分析與癥狀體征聯(lián)系）；患者到急診后，經(jīng)處理病情發(fā)生了什么變化？處置是否得當(dāng)?（強(qiáng)調(diào)再次評(píng)估，保證患者利益最大化，大家工作安全化）。第十九頁，共34頁。急診思維與決策往哪里分流作進(jìn)一步的診治?（根據(jù)病情，實(shí)事求是，誠信為本）；患者和家屬理解和同意我們的做法嗎?（坦誠相待，如實(shí)告知，履行手續(xù)，保護(hù)自己）；善后處理，跟蹤觀察，疾病診斷是否準(zhǔn)確，跟蹤治療，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（說到、做到、記錄好；特殊病例學(xué)會(huì)總結(jié)，總結(jié)成文章，提高自己）。第二十頁，共34頁。急診思維與決策尋找證據(jù)要專注，盡量收集多的證據(jù)幫助診斷，善于刨根問底；注重鑒別診斷，找全法→演繹法→模型匹配法，善用歸納總結(jié)幫助診斷，按系統(tǒng)排除尋找蛛絲馬跡；重視患者生命體征的變化，重視檢測(cè)結(jié)果危急值的判讀處理,動(dòng)態(tài)對(duì)比；認(rèn)真動(dòng)態(tài)觀察病情發(fā)展，反復(fù)評(píng)估病情，快速敏銳地捕捉危險(xiǎn)信號(hào)，提高病情預(yù)見能力，從整體評(píng)價(jià)治療效果。第二十一頁，共34頁。

急診診斷思維決策專注尋找證據(jù)注重鑒別診斷重視生命體征動(dòng)態(tài)觀察病情急診思維與決策第二十二頁，共34頁。治療思維與決策做出治療決定前認(rèn)真評(píng)估此治療給患者帶來的好處和潛在風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，選擇最佳方案，效益最大化，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低，能簡單就不繁瑣；3R原則Rightpatient—病人年齡，性別，既往史，慢性疾病，免疫疾病史，發(fā)病原因等Righttime—及時(shí)診斷，及時(shí)用藥（CAP、休克、缺血性腦卒中、急性心梗）Rightdrugs—威脅生命時(shí)，考慮藥物的有效性，不威脅生命時(shí)考慮其安全性，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低第二十三頁，共34頁。治療思維與決策急危重癥危及生命時(shí)，盡量在短時(shí)間內(nèi)將威脅生命的因素扼制住，“三板斧”理論，疾風(fēng)驟雨，集中優(yōu)勢(shì)兵力打殲滅戰(zhàn)，搶救患者生命；（如重癥感染患者抗感染治療的降階梯療法）確保病人ABCD，支持ABCD；A：AirwayB：BreathC：CirculationD：Disability第二十四頁，共34頁。治療思維與決策處理急危重病時(shí)，寧可舉輕若重，絕不能舉重若輕；重視對(duì)癥支持治療，一方面挽救病人生命、穩(wěn)定病情，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件；另一方面保護(hù)醫(yī)護(hù)人員自己，避免給人造成“見死不救”的假象，避免不必要的醫(yī)療糾紛；對(duì)癥處理注意不能掩蓋病情；重視治療反饋，通過反饋驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性，通過反饋不斷調(diào)整修正治療方案，提高治療效果同時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；第二十五頁，共34頁。治療思維與決策實(shí)施急救前先評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境是否安全，施救者做好自我保護(hù)措施，注意搶救細(xì)節(jié)的處理，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；診斷不明確或沒有把握時(shí)，治療決策采取“中性”，不能太偏激，等明確診斷后再用確定性治療；老年患者和多器官功能不全治療抓主要矛盾，以“穩(wěn)態(tài)”和“中庸”方法調(diào)整各臟器功能“和諧”，“滴定療法”，和風(fēng)細(xì)雨，以免矯往過正副作用；第二十六頁，共34頁。治療思維與決策靈活應(yīng)用指南，既診療規(guī)范，也絕不教條；注重治療回頭看，及時(shí)評(píng)估預(yù)后，將評(píng)估結(jié)果可能性及時(shí)與家屬溝通，取得家屬配合和知情同意，注意說話技巧，掌握分寸，不能給病人家屬太多承諾，避免造成不必要的醫(yī)療糾紛；第二十七頁，共34頁。急診醫(yī)生素質(zhì)要求強(qiáng)烈的急救責(zé)任意識(shí)豐富的多學(xué)科知識(shí)，嫻熟的急救技能豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)的臨床思維冷靜的判斷能力，果斷的決策能力銳敏的觀察、分析、應(yīng)變能力無私的團(tuán)結(jié)、協(xié)作、奉獻(xiàn)精神健康的體魄，強(qiáng)大的心理素質(zhì)良好的職業(yè)道德靈活的協(xié)調(diào)管理能力熟練的溝通技巧第二十八頁，共34頁。急診操作技能要求機(jī)械通氣多功能生理監(jiān)護(hù)ＣＲＲＴ技術(shù)氣道開放技術(shù)心電圖操作及判讀腹穿、胸穿、腰椎穿刺影像學(xué)閱讀除顫儀心肺腦復(fù)蘇技術(shù)超聲技術(shù)纖維支氣管鏡技術(shù)動(dòng)脈及深靜脈置管術(shù)三腔二囊管技術(shù)血?dú)夥治鲂哪X血管疾病溶栓治療第二十九頁，共34頁。急診醫(yī)生要求第三十頁，共34頁。急診醫(yī)生現(xiàn)狀有時(shí)，去治愈常常，去幫助總是，去安慰有時(shí)，被尊重常常，被投訴總是，被誤解第三十一頁，共34頁。如何提高急診醫(yī)生素質(zhì)勤于學(xué)習(xí)，堅(jiān)持學(xué)習(xí)，善于學(xué)習(xí)，態(tài)度決定結(jié)果；培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維、踏實(shí)謹(jǐn)慎的工作作