康復(fù)醫(yī)療在高壓氧治療中應(yīng)用

問題的提出高壓氧治療有對因、對癥及促進(jìn)疾病康復(fù)的作用，如何進(jìn)一步提高高壓氧治療的療效，是我們有待研究的課題.第一頁，共55頁。影響高壓氧療效的因素1.治療時機(jī)2.治療劑量3.綜合治療第二頁，共55頁。康復(fù)醫(yī)療能有效促進(jìn)高壓氧療效的提高1.骨科康復(fù)學(xué)研究骨與關(guān)節(jié)、肌肉及外周神經(jīng)和軟組織的損傷、畸形和疾病所致的功能障礙及康復(fù)處理的學(xué)科。2.神經(jīng)康復(fù)學(xué)研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)病損所致的功能障礙及康復(fù)處理的學(xué)科。3.其他康復(fù)學(xué)科包括腫瘤康復(fù)學(xué)，老年康復(fù)學(xué)，心臟病康復(fù)學(xué)等第三頁，共55頁。腦血管疾病的康復(fù)概述腦血管疾病是一組嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，是指各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱，也稱腦血管意外(cerebrovascularaccident,CVA)，或急性腦血管病、腦卒中或中風(fēng)。第四頁，共55頁。

康復(fù)評定

康復(fù)評定是腦血管疾病康復(fù)治療的重要組成部分，貫穿于整個康復(fù)過程。運動功能障礙的康復(fù)評定運動功能是人體功能活動的基礎(chǔ)，在腦血管疾病殘疾者中，50%~80%有運動功能障礙，因此運動功能障礙是腦血管疾病患者致殘的重要原因之一。第五頁，共55頁。1.Brunnstrom法（1）中樞性運動功能障礙的本質(zhì)：CVA患者的肢體運動功能障礙是由于上運動神經(jīng)元受損，使運動系統(tǒng)失去其高位中樞的控制，從而原始的、被抑制的、皮層以下中樞的運動反射釋放，引起運動模式異常，表現(xiàn)為肌張力增高甚至痙攣，肌群問協(xié)調(diào)紊亂，出現(xiàn)異常的反射活動即協(xié)同運動、聯(lián)合反應(yīng)和緊張性反射等脊髓水平的、原始的運動形式。第六頁，共55頁。（2）偏癱恢復(fù)的過程：Brunnstrom(1966)提出著名的偏癱恢復(fù)六階段的理論：1)階段工為腦血管疾病急性期，病后數(shù)日到2周，患側(cè)肢體呈軟癱。2)階段Ⅱ為亞急性期，為發(fā)病2~3周后，肢體的共同運動和聯(lián)合反應(yīng)開始出現(xiàn)。3)階段Ⅲ為痙攣期，可隨意引起共同運動，痙攣加重。

4)階段Ⅳ也是痙攣期，病后4~5周，肌張力減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動的分離運動，痙攣開始減弱。5)階段V改善期，病后5周~3個月，以分離運動為主，痙攣明顯減弱。6)階段Ⅵ病后3個月以上，共同運動及肌肉痙攣消失，協(xié)調(diào)運動大致正常。這一理論是腦血管疾病康復(fù)治療的基礎(chǔ)，也是評價患者的依據(jù)。其中I~Ⅲ階段實質(zhì)上是疾病發(fā)展的過程，Ⅳ-Ⅵ才是真正的恢復(fù)過程。但是此恢復(fù)過程依患者的病情而有差異，有的患者可能停留在某一階段上不再進(jìn)展。(3)Bunnstrom評定法第七頁，共55頁。2.Fugl-Meyer法該法是由Fugl-Meyer等根據(jù)Bnrnnstrom的觀點將上下肢、腕和手運動、平衡能力、關(guān)節(jié)活動度、痛覺、感覺功能等與偏癱后身體運動功能恢復(fù)有密切關(guān)系的內(nèi)容綜合起來的一種定量評定方法。第八頁，共55頁。（二）其他功能障礙的評定認(rèn)知功能障礙的評定，參見智商測定和神經(jīng)心理學(xué)測驗；語言功能障礙的評定，參見言語功能評定；日常生活能力的評定參見ADL評定。第九頁，共55頁。三、康復(fù)治療

康復(fù)治療的目標(biāo)、機(jī)制及訓(xùn)練原則1.目標(biāo)防治并發(fā)癥，減少后遺癥，促進(jìn)功能恢復(fù)，發(fā)揮殘余功能，調(diào)整心理狀態(tài)，學(xué)用輔助器具，指導(dǎo)家庭生活，爭取生活自理，早日回歸社會。第十頁，共55頁。2.機(jī)制偏癱的康復(fù)除取決于腦組織和血管病變的恢復(fù)過程（側(cè)支循環(huán)的建立，病灶周圍水腫的消退，血腫的吸收，血管的再溝通等）外，還依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性(plasticity)，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，通過殘留部分的功能重組（functionalreorganhation）以保持或適當(dāng)保持原有的功能。因此，對本病的康復(fù)治療除積極搶救損傷的腦細(xì)胞，促進(jìn)病理過程的恢復(fù)和側(cè)支循環(huán)的形成外，還要充分發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組作用。功能再訓(xùn)練是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組的主要條件，這是一個再學(xué)習(xí)的過程，一種運動技巧的獲得需要多次的重復(fù)。第十一頁，共55頁。3．原則①抑制異常的、原始的反射活動，改善運動模式，重建正常的運動模式；②加強軟弱肌肉的力量訓(xùn)練。訓(xùn)練的內(nèi)容包括患側(cè)的恢復(fù)和健側(cè)的代償，但強調(diào)首先把重點放在前者。第十二頁，共55頁。(二)康復(fù)治療方法1．早期的康復(fù)治療目的是預(yù)防并發(fā)癥、減少后遺癥及促進(jìn)功能的恢復(fù)。2．恢復(fù)期的康復(fù)治療一般病后l-3周（腦出血2-3周、腦血栓1周左右），意識轉(zhuǎn)清，血壓、脈搏、呼吸穩(wěn)定，便進(jìn)入恢復(fù)期，可進(jìn)行功能訓(xùn)練。腦血栓患者若發(fā)病時無意識障礙，僅有偏癱，第2天便可進(jìn)行。此期目的在于進(jìn)一步恢復(fù)神經(jīng)功能，爭取達(dá)到步行和個人生活自理。重點是運動功能的康復(fù)，即訓(xùn)練單個肌肉的動作，降低痙攣狀態(tài)，減輕由于不活動、肌肉緊張或肩關(guān)節(jié)半脫位等所致疼痛，進(jìn)行站立、行走及日常生活動作訓(xùn)練。第十三頁，共55頁。運動功能恢復(fù)訓(xùn)練的方法有多種，

下面將重點介紹運動再學(xué)習(xí)方案和Brunnstrum療法（1）中風(fēng)患者的運動再學(xué)習(xí)方案(motorreleamingprogramme，MRP)（2）Brunnstrom療法（3）后遺癥期的康復(fù)治療第十四頁，共55頁。（三）其他康復(fù)治療方法第十五頁，共55頁。1.物理治療其措施分為針對腦部病灶及針對癱瘓肢體兩方面。對腦部病灶的理療：有利于腦部病灶的吸收、消散及側(cè)支循環(huán)形成，改善腦組織的血供和代謝：①碘離子直流電導(dǎo)入法；②超聲波療法。對癱瘓肢體的理療：可改善癱肢的血液循環(huán)，降低肌張力，促進(jìn)功能恢復(fù)，延緩和防止肌鹵萎縮：①超短波治療；②痙攣肌電刺激療法；③生物反饋法；④其他：如中頻電療法、熱水浴等。第十六頁，共55頁。2.傳統(tǒng)康復(fù)治療針灸對肢體癱瘓和言語障礙的康復(fù)效果為國內(nèi)外所重視，按摩、氣功等對癱瘓肢體也有一定療效。第十七頁，共55頁。（四）心理康復(fù)和語言障礙的康復(fù)腦血管疾病患者除具有一般患者的心理變化外，常合并有智能、性格或情緒的改變，對整體康復(fù)有重要影響，而且對病后的生活質(zhì)量也有密勿關(guān)系。第十八頁，共55頁。（五）認(rèn)知、知覺障礙的康復(fù)CVA患者會在注意力、記憶力、思維等方面出現(xiàn)障礙，認(rèn)知的康復(fù)即是通過訓(xùn)練和重新學(xué)習(xí)，使患者重新獲得有效的信息加工和執(zhí)行行動的能力，以減輕其解決問題的困難和改善其日常生活能力的康復(fù)措施，可以通過單維或多維法進(jìn)行，，也可以通過直接法或代償法進(jìn)行。失認(rèn)癥（agnosia）、失用癥(apraxia)也是CVA患者常見的后遣癥，可分別通過訓(xùn)練轉(zhuǎn)移法（transferofapproach,TTA）、神經(jīng)發(fā)育法（neurodevelopmentaltreatment，NDT）、感覺整合法（sensoryintegrationapproach,SIA）和功能法（functionalapproach,FA）等治療。第十九頁，共55頁。四、預(yù)后及社會回歸康復(fù)的效果與病情輕重、治療早晚、年齡、合并癥、患者對康復(fù)治療的積極性等因素有關(guān)，偏癱患者如能及時且堅持足夠長時間的康復(fù)治療，能促進(jìn)肢體功能不同程度的恢復(fù)。第二十頁，共55頁。脊髓損傷的康復(fù)第二十一頁，共55頁。一、概述脊髓損傷(spinalcordinjury，SCI)是指由于各種不同的致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)與功能的損害，從而造成損傷水平以下脊髓功能（運動、感覺、反射等）的障礙。第二十二頁，共55頁。脊髓損傷的康復(fù)治療脊髓損傷患者的處理與康復(fù)是個長期、復(fù)雜、涉及面較廣的艱巨任務(wù)，因此從患者受傷開始就應(yīng)有目的、有計劃地實施一系列的臨床處理和康復(fù)治療。脊髓損傷后的治療與康復(fù)分為急性期的臨床處理與恢復(fù)期的康復(fù)治療（或訓(xùn)練）。第二十三頁，共55頁。（一）脊髓損傷的早期處理與康復(fù)脊髓損傷的早期處理對脊髓損傷患者來說是至關(guān)重要的。在很大程度上，急救措施的正確、及時與否對患者的預(yù)后將產(chǎn)生決定性的影響。如對一個不完全脊髓損傷的患者，就可因急救處理不及時或方法不當(dāng)而使成為完全脊髓損傷，或完全脊髓損傷患者可因急救處理不當(dāng)造成脊髓損傷水平的升高。造成這一切后果都是很難用其他方法彌補的。第二十四頁，共55頁。1.脊髓損傷早期處理與康復(fù)原則脊髓損傷早期處理及康復(fù)應(yīng)遵循的原則是：①搶救患者生命為主；②有效的制動固定，重建脊柱穩(wěn)定性，避免不必要的搬動，以免造成脊髓進(jìn)一步的損傷；③確定損傷的嚴(yán)重程度，積極進(jìn)行相應(yīng)的救治，創(chuàng)造條件促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)；④預(yù)防并發(fā)癥；⑤制定全面的早期康復(fù)訓(xùn)練計劃，及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。第二十五頁，共55頁。2.早期康復(fù)目標(biāo)脊髓損傷急性臥床期的康復(fù)目標(biāo)主要包括：①保護(hù)心、肺、循環(huán)功能的完整；②重建脊柱的穩(wěn)定性；③減輕和預(yù)防繼發(fā)性脊髓損傷的程度；④預(yù)防和減少脊髓損傷后的并發(fā)癥；⑤保持ROM和癱瘓肌肉長度；⑥促進(jìn)失神經(jīng)癱瘓肌肉的力量恢復(fù)。第二十六頁，共55頁。3.早期處理與康復(fù)方法1、入院前處理2、外科手術(shù)處理3、藥物治療4、康復(fù)護(hù)理5、預(yù)防和治療并發(fā)癥(1)壓瘡預(yù)防和處理(2)泌尿道并發(fā)癥的預(yù)防與處理(3)植物神經(jīng)反射亢進(jìn)的處理第二十七頁，共55頁。（6）早期康復(fù)方法1.保持正確的體位：患者在床上的正確體位，不僅對于保持骨折部位的正確排列，而且對于預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮及痙攣的發(fā)生都是非常重要，應(yīng)在發(fā)病后立即按正確體位擺放患者。當(dāng)病情穩(wěn)定，脊柱經(jīng)固定并保持穩(wěn)定后，提倡仰臥、側(cè)臥及俯臥位體位變換，并逐步增加俯臥位的耐力。①仰臥位：雙上肢放于身體的兩側(cè)的枕頭上，雙肩下墊物使肩向前，肘伸展，腕背屈約45°，指關(guān)節(jié)自然屈曲；髖關(guān)節(jié)伸展，在兩腿之間放1～2個枕頭，以保持髖關(guān)節(jié)輕度外展。膝關(guān)節(jié)伸展，但應(yīng)防止過度伸展。雙足底緊緊抵住足板使躁關(guān)節(jié)背屈。②側(cè)臥位：雙肩均向前，呈屈曲位。肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，上側(cè)的前臂放于胸前的枕頭上。腕關(guān)節(jié)自然伸展，指關(guān)節(jié)自然屈曲。軀干后放置一枕頭給予支持。臥側(cè)下肢的髖膝關(guān)節(jié)伸展，上側(cè)下肢的髖膝關(guān)節(jié)屈曲放在枕頭上與下側(cè)腿隔開。踝關(guān)節(jié)自然背屈。第二十八頁，共55頁。2．關(guān)節(jié)保護(hù)與訓(xùn)練3．預(yù)防體位性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練4．呼吸訓(xùn)練和排痰訓(xùn)練5.選擇性肌肉功能增強訓(xùn)練第二十九頁，共55頁。（7）物理治療

輕損傷部位的炎癥反應(yīng)，除采用足量、有效的抗生素外，可適當(dāng)應(yīng)用物理療法。此外，物理治療還具有改善神經(jīng)功能的作用。臨床常用的有：

1）超短波電療法2）紫外線局部照射3）藥物離子導(dǎo)入療法第三十頁，共55頁。(8)心理疏導(dǎo)與治療幾乎所有的脊髓損傷患者均有嚴(yán)重的心理障礙，表現(xiàn)為極度的壓抑或憂郁、煩躁，甚至發(fā)生憂郁癥或精神分裂癥。因此，必須盡早給予患者心理疏導(dǎo)及心理治療，使患者接受脊髓損傷所導(dǎo)致的永久性殘疾這一事實，積極配合臨床治療和參與康復(fù)訓(xùn)練，最大限度地恢復(fù)功能。對患者將來的轉(zhuǎn)歸，讓患者自己逐步有一個認(rèn)識過程，盡可能通過改善、代償或替代的方式來增強實際生活活動能力。第三十一頁，共55頁。（二）脊髓損傷恢復(fù)期的康復(fù)治療一旦患者的生命體征穩(wěn)定，骨折部位經(jīng)過處理后達(dá)到穩(wěn)定的要求后，即可進(jìn)人恢復(fù)期治療?；謴?fù)期的康復(fù)治療對患者來說尤其重要。第三十二頁，共55頁。1.康復(fù)目標(biāo)對脊髓損傷恢復(fù)期，乃至損傷后期的患者，確定康復(fù)治療的目標(biāo)時應(yīng)參照脊髓損傷水平及可能達(dá)到的預(yù)后，通常以生活能否自理，在輪椅上能否獨立，和能否步行作為重要的依據(jù)。2.康復(fù)治療方法（1）肌力訓(xùn)練（2）肌肉牽張訓(xùn)練（3）翻身訓(xùn)練（4）坐位訓(xùn)練（5）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（6）站立和步行訓(xùn)練（7）輪椅訓(xùn)練（8）物理療法（9）作業(yè)治療（10）痙攣處理第三十三頁，共55頁。（11）疼痛的處理常用的治療方法有：1.預(yù)防性措施2.心理治療3.運動和物理治療4.藥物治療5.神經(jīng)注射6.中醫(yī)治療7.外科手術(shù)治療第三十四頁，共55頁。顱腦損傷的康復(fù)第三十五頁，共55頁。一、概述顱腦損傷(traumaticbraininjury，TBI)是創(chuàng)傷中發(fā)病率僅次于四肢的常見創(chuàng)傷，又稱腦損傷（braininjury或braindamage,Bl或BD），其原因戰(zhàn)時多屬火器、利器傷、爆炸形成的高壓氣浪沖擊、工事或建筑物倒塌撞擊；和平時期多屬交通事故、工傷、運動損傷、跌倒和撞擊等。第三十六頁，共55頁。二、康復(fù)評定（一）腦損傷嚴(yán)重程度的評定

在患者昏迷期間或清醒后，可用下列不同的方法評定其腦損傷的的嚴(yán)重程度。1.昏迷或朦朧狀態(tài)期間的評定

主要采用由Jennett和Teasdale提出的格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）2.記憶恢復(fù)以后的評定第三十七頁，共55頁。（二）認(rèn)知功能的評定認(rèn)知是知覺、注意、記憶、思維、言語等心理活動。認(rèn)知障礙的分級通常采用美國加州RancholosAmigos醫(yī)院的RLA認(rèn)知功能水平分級標(biāo)準(zhǔn)(三)行為評定（四）情緒障礙評定顱腦損傷患者的常見情緒障礙包括：淡漠無情感、易沖動、抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定、神經(jīng)過敏、攻擊性、呆傻等。第三十八頁，共55頁。（五）言語障礙評定顱腦損傷患者常見的言語障礙包括：言語錯亂、構(gòu)音障礙、失語、命名障礙、言語矢用、閱讀困難和書寫困難等。（六）直覺障礙評定患者可能有失認(rèn)癥（agnosia）。(七)運動障礙評定（八）遲發(fā)癲癇第三十九頁，共55頁。三、康復(fù)治療中、重型顱腦損傷患者的病死率和重殘率是相當(dāng)高的，其康復(fù)顯得十分重要。顱腦損傷患者的各種功能障礙恢復(fù)的順序也不同”監(jiān)的趨勢是軀體功能的恢復(fù)先于和俠于認(rèn)知功能的恢復(fù)；在言語方面是理解能力的恢復(fù)先于和快于表達(dá)能力的恢復(fù)。第四十頁，共55頁。（一）康復(fù)治療的目標(biāo)顱腦損失患者的康復(fù)目標(biāo)是多方面的，通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的過程，使患者感覺運動功能、生活自理功能、認(rèn)知功能、言語交流功能和社會生活技能恢復(fù)到可能達(dá)到的最大限度。（二）康復(fù)治療的原則在閉合性腦損傷康復(fù)中，運動和知覺障礙的治療可參考腦血管意外的康復(fù)部分；情緒障礙易于用藥物和心理治療所控制。最有特征性的是認(rèn)知障礙的治療，應(yīng)依障礙程度的不同而采用不同的治療原則。第四十一頁，共55頁。（三)康復(fù)治療的方法1．認(rèn)知障礙的康復(fù)認(rèn)知（cognition）是認(rèn)識和理解的技能，是判斷和做出決定的能力，包括注意力、記憶力、感知力、大腦的思維推理能力和解決問題的能力等方面。顱腦損傷后常出現(xiàn)認(rèn)知功能的障礙，認(rèn)知功能的評估和康復(fù)也是康復(fù)醫(yī)學(xué)中具有挑戰(zhàn)性的課題。對于患者和家屬要接受和應(yīng)付這一事實也是非常困難的?？祻?fù)治療應(yīng)根據(jù)認(rèn)知障礙評估后的結(jié)果有針對性地進(jìn)行。(1)注意力(2)記憶力(3)感知力(4)解決問題的能力第四十二頁，共55頁。2.行為障礙(1)正性行為障礙：對于患者的一些躁動、攻擊、沖動等異常行為，可給予藥物治療，并在藥物治療中注意排除引起正性行為的一些原因，同時加強環(huán)境的管理，注意減少環(huán)境中的刺激水平，避免患者自傷或傷害他人，降低患者的認(rèn)知混亂，并適當(dāng)?shù)卦试S患者情感宣泄。(2)發(fā)作性失控：給予卡馬西平(carbamazepine)0.1~0.3g/次，一日2~4次，配合行為療法中的暫停（time-out）法。第四十三頁，共55頁。（3）額葉攻擊：用暫停法合并在其鼻下釋放揮發(fā)性氨等正懲罰(positivepunishment)法。（4）負(fù)性行為障礙1）用神經(jīng)行為療法中的成型法（shapingprocedure）：訓(xùn)練患者完成晨間ADL活動。2）用負(fù)懲罰法(negativepunishment)3.言語障礙4.運動障礙第四十四頁，共55頁。周圍神經(jīng)病損的康復(fù)第四十五頁，共55頁。一、周圍神經(jīng)損傷（一）概述周圍神經(jīng)包括神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維組成的神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)終末裝置等，按其功能和在中樞的啟始部位，可分為脊神經(jīng)、腦神經(jīng)和自主神經(jīng)。

周圍神經(jīng)損傷的病因包括刀切傷、骨折、撕裂傷、槍彈傷、牽引、注射、手術(shù)和缺血。

周圍神經(jīng)損傷可分為三類：①神經(jīng)失用(neⅢapraxia)；②軸突斷裂(axonotmesis)；③神經(jīng)斷裂(neurotmesis)。第四十六頁，共55頁。（二）康復(fù)評定1．嚴(yán)重程度分級2．運動障礙評定3．感覺障礙評定4．神經(jīng)再生評定5．電診斷第四十七頁，共55頁。（二）康復(fù)治療康復(fù)治療原則：針對致病因素除去病因，及早消除炎癥、水腫，減少神經(jīng)損害，防止肢體攣縮變形，促進(jìn)神經(jīng)再生，防止肌肉萎縮，使神經(jīng)傳導(dǎo)功能、肌力、耐力及運動協(xié)調(diào)得到恢復(fù)。第四十八頁，共55頁。1．病損程度I-Ⅲ級的治療（1）病損早期1）藥物治療2）常見并發(fā)癥的處理浮腫繼發(fā)損傷攣縮

第四十九頁，共55頁。（2）恢復(fù)期的康