前置胎盤病例討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉管理前置胎盤病例討論患者，**，女，29歲，75kg，身高165cm。主訴：“停經(jīng)35+6周，發(fā)現(xiàn)前置胎盤2天”。前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論余無特殊。。。。。前置胎盤病例討論MRI檢查結(jié)果ECG：正常心電圖。前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論肝腎功能電解質(zhì)正常前置胎盤病例討論凝血功能檢測(cè)前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論手術(shù)方式剖宮產(chǎn)+子宮動(dòng)脈栓塞？子宮切除？+膀胱部分切除？輸尿管成型？前置胎盤病例討論術(shù)前評(píng)估？補(bǔ)充檢查？病史特點(diǎn)？胎盤置入剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？3.可能的應(yīng)對(duì)的措施？4.如何與患者家屬、產(chǎn)科醫(yī)師溝通？5.麻醉方法選擇？EAvsGA6.麻醉計(jì)劃與準(zhǔn)備？術(shù)中應(yīng)急準(zhǔn)備？前置胎盤病例討論一、術(shù)前評(píng)估？補(bǔ)充檢查？病史特點(diǎn)？前置胎盤病例討論系統(tǒng)評(píng)估前置胎盤病例討論產(chǎn)科相關(guān)及其他前置胎盤病例討論一、術(shù)前評(píng)估：補(bǔ)充檢查、病史特點(diǎn)1.產(chǎn)婦：女，29歲，妊娠35+6周；2.完全性前置胎盤，胎盤置入；3.瘢痕子宮：2次剖宮產(chǎn)史；4.其余病史及檢查無特殊；5.擬行：第3次剖宮產(chǎn)。前置胎盤病例討論二、胎盤置入剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.******2.******3.******前置胎盤病例討論前置胎盤、胎盤置入正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。宮頸外口擴(kuò)張，附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤前置部分不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血前置胎盤病例討論前置胎盤、胎盤置入胎盤植入指胎盤絨毛侵入部分子宮肌層；人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡導(dǎo)致胎盤植入的高危因素。

前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論兇險(xiǎn)性前置胎盤-危害產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血合并胎盤植入子宮切除休克DIC羊水栓塞危及產(chǎn)婦、胎兒生命前置胎盤病例討論形勢(shì)嚴(yán)峻---------挑戰(zhàn)前置胎盤病例討論在中國，出血情況更突出總體死亡出血死亡死亡例數(shù)/10萬生產(chǎn)前置胎盤病例討論前置胎盤+剖宮產(chǎn)--胎盤植入====產(chǎn)后出血胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論

中國未來形勢(shì)嚴(yán)峻二胎政策放開，二次剖宮產(chǎn)患者增加？前置胎盤病例討論剖宮產(chǎn)率最高的國家—中國WHO對(duì)24個(gè)國家剖宮產(chǎn)調(diào)查，其中有9個(gè)亞洲國家，中國北京、浙江、云南21家被抽中（2007-2008）共107950例中國46.5%，最高達(dá)68%（農(nóng)村急劇上升）日本19.8%印度17.8%前置胎盤病例討論如剖宮產(chǎn)率持續(xù)增加，到2020年，美國將達(dá)至56.2%,每年將增加6236前置胎盤，4504胎盤置入，增加130人產(chǎn)婦死亡！前置胎盤病例討論完全性前置胎盤胎盤植入（穿透..）瘢痕子宮產(chǎn)婦大出血增加死亡率麻醉風(fēng)險(xiǎn)：大出血前置胎盤病例討論他山之石前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論出血47000ml,手術(shù)時(shí)間12h47min胎盤穿透膀胱壁術(shù)中分離胎盤時(shí)大出血采用的止血措施：

切除子宮、部分膀胱后仍出血不止遂采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞

血液回收機(jī)、加壓輸液泵等等日本病例報(bào)道總結(jié)前置胎盤病例討論產(chǎn)科就是“吸血鬼前置胎盤病例討論三、可能的預(yù)防措施-----主動(dòng)預(yù)防前置胎盤病例討論子宮動(dòng)脈血供豐富：100-350ml/min,血管缺乏彈性纖維，無法收縮，成為大出血來源前置胎盤病例討論低血容量(失血)

低溫凝血功能障礙酸中毒凝血功能障礙導(dǎo)致失血惡性循環(huán)，盡早切斷始動(dòng)因素，是關(guān)鍵切斷瀑布效應(yīng)鏈前置胎盤病例討論八大措施之一：放置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷管前置胎盤病例討論兇險(xiǎn)性前置胎盤傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)治療胎盤附著處出血的處理水囊或紗布宮腔填塞結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈子宮壓迫縫合（被動(dòng)）介入治療：髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈栓塞全切或次全切子宮--醫(yī)患溝通子宮切除后彌漫性滲血--腹腔填塞前置胎盤病例討論剖宮產(chǎn)聯(lián)合髂內(nèi)/總動(dòng)脈球囊封堵術(shù)我們認(rèn)為：子宮血供復(fù)雜，往往存在異位供血，如卵巢動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈參與供血

單純阻斷雙側(cè)髂內(nèi)/總動(dòng)脈，不能有效控制異位動(dòng)脈的出血在剖宮術(shù)前因超選擇插管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈所耗時(shí)間稍長，將增加胎兒及孕婦所受射線曝露劑量前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論借鑒：腹主動(dòng)脈阻斷方案-----骶尾部腫瘤前置胎盤病例討論盆骶血管供應(yīng)區(qū)前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論介入經(jīng)股動(dòng)脈置入鞘管球囊

腹主動(dòng)脈球囊阻斷用于產(chǎn)科大失血手術(shù)模式圖前置胎盤病例討論四、如何與患者家屬、產(chǎn)科醫(yī)師溝通重癥患者圍術(shù)期管理重視多學(xué)科會(huì)診團(tuán)隊(duì)合作是關(guān)鍵前置胎盤病例討論醫(yī)政處組織多學(xué)科會(huì)診：產(chǎn)科、泌尿科、介入科、輸血科、麻醉科、醫(yī)政處（上級(jí)主管----醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督）主動(dòng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)前置胎盤病例討論五、麻醉方法選擇：EAvsGA擇期剖宮產(chǎn)、可能大出血患者麻醉方法的選擇前置胎盤病例討論椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)麻醉的金標(biāo)準(zhǔn)前置胎盤病例討論但是：鑒于椎管內(nèi)麻醉的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于大出血產(chǎn)婦通常選擇全麻。前置胎盤病例討論六、麻醉準(zhǔn)備、實(shí)施及應(yīng)急措施產(chǎn)科大出血麻醉準(zhǔn)備？前置胎盤病例討論麻醉實(shí)施1.入室后核對(duì)病人，確認(rèn)簽署知情同意及醫(yī)務(wù)處備案2.核對(duì)備血：備RBC8u,FFP1000,冷沉淀20U，血小板2u3.常規(guī)監(jiān)測(cè)病人NIBP\ECG\SPO2,并吸O24.開放雙上肢V，局麻下行橈動(dòng)脈、右頸內(nèi)V置管5.局麻下行輸尿管置管6.局麻下經(jīng)股A行腹主A鞘管置入并X-ray定位前置胎盤病例討論麻醉實(shí)施8:44PM,145/89mmHg,SPO296%,95次/分,給氧去氮5min,同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾。8:50pm,給予propofol150mg,(環(huán)狀軟骨按壓）scoline80mg,esmolol30mg,在可視喉鏡下插入6.5#導(dǎo)管，行機(jī)械通氣，開始切皮同時(shí)吸入Sevo2-3%,9:03pm,剖出1女嬰，(1minApgar8分，3min9,5min9,)前置胎盤病例討論停止吸入麻醉藥，給予咪唑安定4mg,芬太尼0.2ug,順阿曲庫銨10mg,靜脈持續(xù)泵入propofol5-6mg/kg/h,remifentanil0.2ug/kg/min,9:15pm,行腹主A球囊阻斷后，行胎盤剝離，21:35球囊松開，觀察傷口出血情況3min,無明顯出血后21:39pm,球囊完全松開。手術(shù)于23:25pm結(jié)束。前置胎盤病例討論

手術(shù)記錄徒手剝離胎盤，大部分胎盤娩出-----剝離殘留胎盤后見4*1.5cm植入，已穿透子宮漿膜層，部分達(dá)膀胱后壁漿膜層和淺表肌層----球囊釋放后查無活動(dòng)性出血----前置胎盤病例討論手術(shù)共155min,術(shù)中輸晶體1500ml,膠體1000ml,RBC6U,血漿800ml,冷沉淀10u,出血3000+ml，尿量800+ml手術(shù)結(jié)束，保留鞘管24h后拔出。術(shù)后第12天出院，母女平安出院。前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論出血量3000+ml前置胎盤病例討論2014.01.01-06.30共完成36例，相關(guān)數(shù)據(jù)正在統(tǒng)計(jì)中前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論1995-2011年，共19篇文獻(xiàn)，采用球囊臨時(shí)阻斷位置為髂內(nèi)、髂總、及腎下腹主A。結(jié)果具有明顯的差異性，需要進(jìn)步試驗(yàn)來確認(rèn)哪種方法更優(yōu)越。前置胎盤病例討論

各種方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和并發(fā)癥，腹主A球囊阻斷：主A破裂、遠(yuǎn)端血栓，血栓導(dǎo)致的盆腔疼痛、性功能障礙、膀胱缺血。前置胎盤病例討論強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作應(yīng)對(duì)產(chǎn)科大失血；由于臨床病例報(bào)道差異性，需要進(jìn)一步確認(rèn)合適的介入措施更有效。前置胎盤病例討論爭(zhēng)議前置胎盤病例討論需要大樣本多中心的研究確定介入導(dǎo)管在兇險(xiǎn)胎盤中的作用。前置胎盤病例討論基于我院的實(shí)際，應(yīng)積極開展關(guān)于該課題的多中心研究前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論0910前置胎盤病例討論應(yīng)對(duì)術(shù)中產(chǎn)科大出血，團(tuán)隊(duì)合作對(duì)于可預(yù)測(cè)的產(chǎn)科大出血-----球囊阻斷技術(shù)對(duì)于沒有預(yù)測(cè)到的產(chǎn)科大出血-----MTP+UAE前置胎盤