外科學(xué)基礎(chǔ)課件：麻醉

麻醉2第一節(jié)緒論3無(wú)菌技術(shù)麻醉技術(shù)抗生素應(yīng)用外科學(xué)發(fā)展的里程碑4

麻醉的概念:利用某些藥物可逆性地作用于中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)達(dá)到消除病人痛苦,為手術(shù)創(chuàng)造條件的方法。5麻醉發(fā)展的三個(gè)階段古代麻醉發(fā)展階段-麻醉發(fā)展的萌芽從史前時(shí)期到18世紀(jì)中葉近代麻醉發(fā)展階段-臨床麻醉學(xué)的形成從18世紀(jì)開(kāi)始到20世紀(jì)30-40年代現(xiàn)代麻醉學(xué)的形成從20世紀(jì)50年代至今6

1846年10月16日MortonWTG在美國(guó)麻省總醫(yī)院公開(kāi)示范乙醚麻醉獲得成功開(kāi)創(chuàng)了近代麻醉的新紀(jì)元750~60年代70年代發(fā)展緩慢80年代引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)技術(shù)、設(shè)備90年代飛速發(fā)展三位創(chuàng)始人：吳玨、尚德延、謝榮三本雜志：中華麻醉學(xué)雜志1981年4月國(guó)外醫(yī)學(xué)?麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)1980年臨床麻醉學(xué)雜志1982年第一次全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)：1964年南京1978年恢復(fù)研究生培養(yǎng)制度1987年徐州醫(yī)學(xué)院創(chuàng)辦麻醉學(xué)系1989年5月衛(wèi)生部12號(hào)文件將麻醉科規(guī)定為臨床科室我國(guó)麻醉學(xué)發(fā)展概況8麻醉專業(yè)的任務(wù)及范圍一、臨床麻醉二、急救與復(fù)蘇三、重癥監(jiān)測(cè)治療四、疼痛治療五、其它：多器官功能衰竭、戒毒等9臨床麻醉的基本內(nèi)容無(wú)痛創(chuàng)造良好的手術(shù)條件肌肉松弛控制呼吸調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)體溫體外循環(huán)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定10第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥11麻醉前病情評(píng)估的目的了解健康狀況和特殊病情評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備擬定麻醉方案及應(yīng)對(duì)措施12病情評(píng)估一：病史復(fù)習(xí)個(gè)人史過(guò)去史過(guò)敏史用藥史內(nèi)外科疾病史麻醉手術(shù)史這次手術(shù)情況等13病情評(píng)估二：體格檢查全身狀況生命體征氣道、牙、頸肺心血管肝、腎神經(jīng)系統(tǒng)四肢、脊柱精神狀態(tài)等14病情評(píng)估三：用藥檢查抗高血壓藥抗凝藥利尿藥精神類洋地黃類抗腫瘤藥抗心絞痛藥抗青光眼藥抗心律失常藥抗生素降糖藥阿片類及安定類支氣管擴(kuò)張藥非甾體抗炎藥激素類抗癲癇類藥等15I級(jí)正常Ⅱ級(jí)輕度并存病變，代償健全Ⅲ級(jí)嚴(yán)重并存病變，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)Ⅳ級(jí)嚴(yán)重并存病變，喪失日常活動(dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅Ⅴ級(jí)生命嚴(yán)重受限，無(wú)論手術(shù)與否，24小時(shí)內(nèi)病人死亡的可能性極大。急癥病人在其后加Ｅ(emergency)。病情評(píng)估四：ASA分級(jí)ASA（AmericansocietyofAnesthesiologists）16糾正或改善病理生理狀態(tài)精神狀態(tài)的準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備及時(shí)停用術(shù)前應(yīng)停用的藥物病人適應(yīng)性準(zhǔn)備麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備17消除病人緊張、焦慮及恐懼提高病人的痛閾減少某些麻醉藥的副反應(yīng)消除不良反射其它特殊需要麻醉前用藥目的18

安定鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類、丁酰苯類和酚噻嗪類等催眠藥：巴比妥類鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶和芬太尼等抗膽堿藥：阿托品，東莨菪堿，長(zhǎng)托寧其他特殊用藥（在高熱、甲亢、心動(dòng)過(guò)速、青光眼等情況下忌用阿托品）常用麻醉前用藥19第三節(jié)全身麻醉20

全身麻醉概念：麻醉藥物經(jīng)呼吸道或靜脈、肌肉注入體內(nèi)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)可逆性抑制，表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。21全身麻醉四要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松減輕不良反射22

指經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物一、吸入麻醉23理想的吸入麻醉藥不燃燒、不爆炸、無(wú)致癌、致畸作用室溫下易揮發(fā)麻醉強(qiáng)度大血溶解度低，可控性好體內(nèi)代謝少不增加心肌肉的應(yīng)急性有肌肉松弛作用能抑制過(guò)強(qiáng)的交感神經(jīng)活動(dòng)對(duì)氣道無(wú)刺激，有支氣管擴(kuò)張作用對(duì)心肌無(wú)明顯抑制，不擴(kuò)張腦血管，無(wú)肝腎毒性等24

MAC（mininumalveolarconcentration）在一個(gè)大氣壓下，能使50%的病人或?qū)嶒?yàn)動(dòng)物對(duì)傷害性剌激(切皮）失去運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)）時(shí)該麻醉藥的肺泡氣濃度。25吸入麻醉藥的強(qiáng)度與油/氣分配系數(shù)(脂溶性)成正比吸入麻醉藥的可控性與血/氣分配系數(shù)成反比影響肺泡藥物濃度的因素：

1通氣效應(yīng)

2濃度效應(yīng)

3心排出量：麻醉藥以擴(kuò)散方式由肺泡向血液轉(zhuǎn)移

4血/氣分配系數(shù)：越高，被血液攝取麻醉藥越多，肺泡中麻醉藥濃度上升越慢，誘導(dǎo)和恢復(fù)期延長(zhǎng)。

5麻醉藥在肺泡和靜脈血的濃度差：差越大，血從肺泡帶走的藥也越多。26吸入麻醉藥血/氣油/氣MAC(%)笑氣0.471.4105地氟醚0.4218.76-7七氟醚0.6353.91.7異氟醚1.4981.15氨氟醚1.9981.68氟烷2.32240.7527優(yōu)勢(shì)：作用完善、調(diào)控方便、體內(nèi)代謝少、蘇醒較快缺點(diǎn)：

1、特別短的麻醉不方便；

2、誘導(dǎo)不方便；

3、循環(huán)抑制；

4、空氣污染；

5、術(shù)后惡心發(fā)生率較高。

6、手術(shù)結(jié)束后病人易躁動(dòng)

7、抑制缺氧性肺血管收縮

8、惡性高熱

9、肝毒性28氧化亞氮

1779年由Priestley制成，1779年Davy發(fā)現(xiàn)有麻醉作用，1844年wells用于拔牙麻醉，當(dāng)今仍為廣泛應(yīng)用的吸入麻醉藥之一29氧化亞氮只要不缺氧，氧化亞氮并無(wú)毒性誘導(dǎo)及蘇醒迅速對(duì)氣道黏膜無(wú)刺激，不燃燒爆炸對(duì)循環(huán)功能影響小30氧化亞氮缺點(diǎn)：麻醉作用弱，使用高濃度時(shí)易缺氧可使體內(nèi)含氣腔隙增大彌散性缺氧禁忌癥：腸梗阻、氣胸等病人能增加空氣栓塞可能的手術(shù)如體外循環(huán)流量計(jì)不準(zhǔn)確時(shí)31恩氟烷優(yōu)點(diǎn)：化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，無(wú)燃燒爆炸危險(xiǎn)誘導(dǎo)及蘇醒快，惡心嘔吐少不刺激氣道，不增加分泌物肌肉松弛好可并用腎上腺素32恩氟烷缺點(diǎn)：對(duì)心肌有抑制作用在吸入濃度過(guò)高或低PaCO2時(shí)可產(chǎn)生驚厥深麻醉時(shí)抑制呼吸和循環(huán)禁忌癥：嚴(yán)重心、肝、腎疾病及癲癇、顱高壓患者33異氟烷化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，無(wú)燃燒爆炸危險(xiǎn)誘導(dǎo)及蘇醒快，惡心嘔吐少對(duì)心功能的抑制小于氟烷、恩氟烷使心率稍快，但不增加心律失常的頻率肌松良好，有舒張氣管平滑肌作用擴(kuò)張冠狀血管，有利于心肌缺血病人對(duì)顱壓無(wú)明顯影響對(duì)肝腎功能影響小34異氟烷缺點(diǎn)：有刺激性氣味增加心率增加子宮出血35七氟烷無(wú)色透明帶香味的無(wú)刺激性液體誘導(dǎo)迅速，蘇醒快對(duì)氣道無(wú)刺激性，常通過(guò)面罩用于小兒全麻的誘導(dǎo)對(duì)循環(huán)抑制呈劑量依賴性對(duì)肝腎功能影響小缺點(diǎn)是遇堿石灰不穩(wěn)定36地氟烷血、組織溶解度低，麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化少，對(duì)機(jī)體影響小對(duì)循環(huán)干擾少，更適合心血管手術(shù)麻醉對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯作用較其它吸入麻醉藥強(qiáng)需特殊揮發(fā)罐有刺激味價(jià)格高3738概念：經(jīng)靜脈注射入體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉（神志消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛）作用的方法稱為靜脈麻醉。二、靜脈麻醉39理想的靜脈麻醉藥在水溶液中穩(wěn)定，無(wú)刺激性和局部組織損害，無(wú)注射痛不引起組胺釋放，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，無(wú)興奮現(xiàn)象代謝迅速，代謝產(chǎn)物無(wú)活性麻醉深度易調(diào)控對(duì)心血管，呼吸系統(tǒng)抑制小組織代謝下降與血流減少成比例意識(shí)恢復(fù)迅速，有殘留鎮(zhèn)痛作用恢復(fù)完全，舒適，無(wú)術(shù)后不良反應(yīng)40靜脈麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：起效迅速麻醉效能強(qiáng)病人易于接受麻醉實(shí)施相對(duì)簡(jiǎn)單無(wú)污染及燃燒爆炸危險(xiǎn)麻醉效能可以逆轉(zhuǎn)缺點(diǎn)可控性較差價(jià)格偏高使用較繁瑣411超短效巴比妥類靜脈麻醉藥1932年合成，1934年臨床應(yīng)用2強(qiáng)堿性3易透過(guò)血腦屏障4增強(qiáng)抑制性遞質(zhì)r-氨基丁酸的抑制作用5抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激動(dòng)系統(tǒng)6可減少腦代謝、降低顱內(nèi)壓7有較強(qiáng)的中樞性呼吸抑制作用8可抑制交感神經(jīng)而使迷走張力增加9肝臟代謝硫噴妥鈉42硫噴妥鈉優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：起效快蘇醒迅速？具有腦保護(hù)作用價(jià)格低廉

缺點(diǎn)：無(wú)鎮(zhèn)痛和肌松作用蘇醒延遲呼吸、循環(huán)抑制喉痙攣支氣管痙攣等43硫噴妥鈉：使用方法單次注射：2.5%，4-5mg/kgiv.Slowly分次注射：在單次注射后分次追加。連續(xù)泵注：基本不用，長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用產(chǎn)生蓄積。44硫噴妥鈉：適應(yīng)證全麻誘導(dǎo)短小手術(shù)控制驚厥、癲癇發(fā)作小兒基礎(chǔ)麻醉顱高壓45硫噴妥鈉：禁忌癥嬰幼兒休克、心功能不全病人哮喘病人的麻醉一般情況不良病人等46硫噴妥鈉：并發(fā)癥強(qiáng)堿性------靜脈炎，動(dòng)脈內(nèi)膜炎滲漏------局部強(qiáng)炎癥反應(yīng)，皮膚壞死過(guò)敏呼吸循環(huán)抑制47唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥物1962年合成，1965年應(yīng)用于人體，1970年進(jìn)入臨床選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（維持覺(jué)醒狀態(tài)）影響輕微可增加腦血流量、顱內(nèi)壓及腦代謝率可興奮交感神經(jīng)氣道分泌物增加具有明顯的擴(kuò)張氣管平滑肌的作用肝臟代謝氯胺酮48臨床應(yīng)用

1、全麻誘導(dǎo)1~2mg/kg維持50~100ug/kg/min2、基礎(chǔ)麻醉肌肉5~10mg/kg靜脈0.5~1mg/kg副作用：呼吸抑制、惡夢(mèng)、精神癥狀、眼壓顱壓增高適應(yīng)癥短小手術(shù)輔助用藥小兒基礎(chǔ)麻醉哮喘病人49氯胺酮---禁忌癥高血壓病人顱高壓病人甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤病人心功能不全、冠心病人眼壓高的病人癲癇、精神病人50氯胺酮---并發(fā)癥血壓上升、心動(dòng)過(guò)速、心肌抑制呼吸抑制顱內(nèi)壓上升精神異常惡心、嘔吐短暫復(fù)視失明分泌物增多51是里程碑式靜脈麻醉藥鎮(zhèn)靜、催眠和輕微的鎮(zhèn)痛作用誘導(dǎo)迅速，平穩(wěn)麻醉維持可控性強(qiáng)恢復(fù)迅速且質(zhì)量高可降低腦血流量、顱內(nèi)壓及代謝率快速推注對(duì)呼吸、循環(huán)抑制明顯對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響丙泊酚52

適用于全身麻醉的誘導(dǎo)與維持特別適用于日間手術(shù)的麻醉

ICU病人的鎮(zhèn)靜局部麻醉病人的鎮(zhèn)靜有監(jiān)測(cè)的麻醉看護(hù)（MAC）丙泊酚--適應(yīng)證：53丙泊酚使用方法麻醉誘導(dǎo)：1.5-2.5mg/kg麻醉維持：66-200μg/kg/min54依托咪酯超短效非巴比妥類靜脈麻醉藥無(wú)鎮(zhèn)痛和肌松作用血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，呼吸抑制小不影響肝腎功能,不釋放組胺抑制皮質(zhì)醇功能主要用于重癥病人等麻醉誘導(dǎo)0.15-0.3mg/kgiv麻醉維持在誘導(dǎo)的基礎(chǔ)上間斷追加55依托咪酯適應(yīng)證：麻醉誘導(dǎo)、短小手術(shù)禁忌癥：腎上腺皮質(zhì)功能不全等并發(fā)癥：局部疼痛（改用乳化劑）、肌陣攣、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高。5657三、肌松藥58肌松藥作用機(jī)制59非去極化阻滯

非去極化肌松藥直接阻滯傳導(dǎo),

肌肉松弛。去極化阻滯

去極化肌松藥先興奮,肌肉收縮;

后阻滯,肌肉松弛。五角形膽堿能受體----突觸后膜離子通道60去極化類肌松藥琥珀酰膽堿非去極化類肌松藥氨基甾類羅庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨潘庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨異喹啉類箭毒芐異喹啉類阿曲庫(kù)銨美維松61起效快、肌松完全、作用短暫、不能被抗膽堿酯酶藥拮抗副作用：肌顫（肌纖維收縮不協(xié)調(diào)）、高鉀心動(dòng)過(guò)緩、心律失常眼壓、顱壓、胃壓升高脫敏感阻滯：反復(fù)使用后肌細(xì)胞膜雖可逐漸復(fù)極化，但受體對(duì)乙酰膽堿的敏感性降低，肌松時(shí)間延長(zhǎng)。琥珀膽堿62中時(shí)效非去極化肌松藥起效2~3分鐘，臨床作用時(shí)間25~30分鐘不釋放組胺，無(wú)拮抗迷走神經(jīng)作用主要經(jīng)肝腎代謝可用膽堿酯酶抑制藥拮抗誘導(dǎo)0.07~0.15mg/kg，維持1~2μg/kg/min維庫(kù)溴銨63中時(shí)效非去極化肌松藥起效3~5分鐘，臨床作用時(shí)間15~35分鐘無(wú)拮抗迷走神經(jīng)作用釋放組胺和用量速度有關(guān)主要經(jīng)霍夫曼分解和非特異性血漿酯酶水解可用膽堿酯酶抑制藥拮抗誘導(dǎo)0.5~0.6mg/kg，維持5~10ug/kg/min霍夫曼（Hofmann)分解:在正常體溫和PH值下在體內(nèi)自行降解。阿曲庫(kù)銨64應(yīng)用肌肉松弛藥注意事項(xiàng)必須在有輔助呼吸設(shè)備的情況下有麻醉專業(yè)人員使用無(wú)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨(dú)使用注意其副作用

血鉀上升、肌痛；惡性高熱組胺釋放作用（心動(dòng)過(guò)速、低血壓）低溫及吸入麻醉藥可延長(zhǎng)作用時(shí)間心動(dòng)過(guò)緩或抗迷走神經(jīng)作用。65四、麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶芬太尼等66五、麻醉輔助用藥地西泮咪達(dá)唑侖異丙嗪氟哌利多67氣源、壓力調(diào)節(jié)器、壓力表、流量表、蒸發(fā)器呼吸環(huán)路系統(tǒng):開(kāi)放式、半開(kāi)放式、緊閉式麻醉呼吸器：定容、定壓六、麻醉機(jī)68CO2吸收－堿石灰成份：95%CaO+5%NaOH反應(yīng)過(guò)程：

2NaOH+H2CO3Na2CO3+2H2OCa(OH)2+Na2CO3CaCO3+2NaOH697071

將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。

1.保持呼吸道通暢

2.進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣,避免缺氧和CO2蓄積

3.便于吸入麻醉藥的使用七、氣管插管術(shù)7273747576壓迫胸部時(shí)導(dǎo)管口有氣流人工通氣時(shí)雙胸廓對(duì)稱起伏，聽(tīng)診雙肺可聽(tīng)到清晰的呼吸音呼氣時(shí)管壁有白霧樣變化手動(dòng)呼吸時(shí)手感、順應(yīng)性呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法77因喉鏡和和插管直接引起的并發(fā)癥導(dǎo)管留存期間的并發(fā)癥拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥氣管插管的并發(fā)癥MacintoshMagillBelscopeMcCoyDoubleangle光索81八、全身麻醉的實(shí)施82指病人接受全麻藥后由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管插管，這一階段稱為全麻誘導(dǎo)期。

吸入誘導(dǎo)法靜脈誘導(dǎo)法全麻的誘導(dǎo)83全身麻醉的維持吸入麻醉藥的維持靜脈麻醉藥維持復(fù)合全身麻醉全靜脈麻醉（totalintravenousanesthesia）靜吸復(fù)合麻醉84全麻的并發(fā)癥1、反流與誤吸2、上、下呼吸道梗阻3、通氣量不足：PaCO2>50mmHgPH<7.34、低氧血癥吸空氣SpO2<90%,PaO2<60mmHg或吸純氧PaO2<90mmHg。原因：機(jī)械故障、管道故障、氧源故障、人為原因、肺不張、肺水腫、誤吸等。855、低血壓：麻醉期間收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg。容量、麻醉、反射、心功能、內(nèi)環(huán)境等6、高血壓：舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%。7、心律失常8、高熱、抽搐、驚厥全麻的并發(fā)癥86第四節(jié)局部麻醉87

定義：局部麻醉(localanesthesia)又名部位麻醉(regionalanesthesia)，簡(jiǎn)稱局麻。是指局麻藥應(yīng)用于身體的局部，暫時(shí)、可逆地阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。優(yōu)點(diǎn)：病人清醒，管理簡(jiǎn)便，所需設(shè)備簡(jiǎn)單，對(duì)重要臟器功能干擾小。缺點(diǎn)：不適用于手術(shù)范圍大，病情復(fù)雜，對(duì)局麻藥過(guò)敏，診斷不明確及不合作病人。88

一、局部麻醉藥89

芳香族環(huán)－中間鏈－胺基團(tuán)酯類局麻藥普魯卡因(procaine)

丁卡因(tetracaine,dicaine)

氯普魯卡因（chloroprocaine)酰胺類局麻藥利多卡因(lidocaine)布比卡因(bupivacaine)

羅哌卡因(ropivacaine)90根據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短分類短效局麻藥普魯卡因、氯普魯卡因中效局麻藥利多卡因長(zhǎng)效局麻藥布比卡因、丁卡因、羅哌卡因91理化性質(zhì)和麻醉效能離解常數(shù)：非離子部分具親脂性，易于透過(guò)組織。pKa愈大，離子部分愈多，越不易透過(guò)神經(jīng)鞘和膜，起效時(shí)間愈長(zhǎng)。pKa愈大，彌散性能愈差脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈強(qiáng)血漿蛋白結(jié)合率：游離狀態(tài)的起麻醉作用，結(jié)合狀態(tài)的暫時(shí)失去活性。結(jié)合率愈高，作用時(shí)間愈長(zhǎng)92

局麻藥吸收藥物劑量：血藥峰值濃度（C）與劑量成正比作用部位：血液＞咽喉氣管粘膜＞肋間神經(jīng)＞皮下注射局麻藥性能：普魯卡因、丁卡因可使注射區(qū)血管擴(kuò)張，加速藥物吸收；而布比卡因易于和組織蛋白結(jié)合，吸收速率減慢血管收縮藥：加入少量腎上腺素，可使血管收縮，延緩藥液吸收，延長(zhǎng)作用時(shí)間，減少毒性作用93生物轉(zhuǎn)化和清除酰胺類局麻藥在肝中為微粒體酶系水解酯類局麻藥被血漿假性膽堿酯酶水解少量以原型從尿中排出94常用局麻藥比較

普魯卡因丁卡因利多卡因丁哌卡因羅哌卡因麻醉效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)強(qiáng)毒性低中等中等高中等作用時(shí)間(h)0.75-12-31-25-74-8

一次限量(mg)100075400-500150-200

20095局麻藥中加入腎上腺素的作用延緩局麻藥的吸收起效時(shí)間增快阻滯效能加強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)減輕局麻藥的毒性反應(yīng)96禁用或慎用腎上腺素情況嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛惡性心律失常未經(jīng)治療或控制的嚴(yán)重高血壓子宮胎盤(pán)功能不全甲狀腺功能亢進(jìn)服用單胺氧化酶抑制劑局麻藥用于末梢部位氟烷麻醉病人97

局麻藥的不良反應(yīng)1.毒性反應(yīng)原因：(1)過(guò)量(2)誤入血管(3)未加腎上腺素(4)耐受減弱98局部麻醉藥中毒的臨床表現(xiàn)嗜睡、眩暈、多語(yǔ)、寒戰(zhàn)、舌尖發(fā)麻等繼而發(fā)生面部小肌肉抽動(dòng)，四肢震顫。此時(shí)病人血壓上升，心率增快。繼續(xù)發(fā)展則全身驚厥造成中樞缺氧，局麻藥對(duì)中樞的作用亦由興奮轉(zhuǎn)入抑制，病人呼吸循衰竭而亡。99預(yù)防和治療(1)停藥(2)吸氧、補(bǔ)液(3)止痙：安定、硫噴妥鈉等(4)呼吸循環(huán)支持1002.過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)，多發(fā)生在酯類局麻藥。表現(xiàn)為蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫等，應(yīng)采用腎上腺素、腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥治療。101局麻方法表面麻醉(topicalanesthesia)局部浸潤(rùn)麻醉(localinfiltrationanesthesia)區(qū)域阻滯(regionalblock)神經(jīng)阻滯(nerveblock)102表面麻醉將穿透力強(qiáng)的麻醉藥用于粘膜表面，使其透過(guò)粘膜而阻滯其下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱表面麻醉常用部位：眼、鼻、咽喉、氣管、尿道、內(nèi)鏡檢查常用藥物：0.5%－1%丁卡因或2－4%利多卡因，其中眼用0.25%－1%丁卡因103局部浸潤(rùn)麻醉將局麻藥沿手術(shù)切口分層注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用。常用藥物：0.25－0.5%利多卡因或0.5%普魯卡因，可加1：40萬(wàn)腎上腺素104區(qū)域阻滯包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通往手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維。適用范圍：腫塊切除術(shù)如乳房良性腫瘤切除術(shù)、頭皮手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等105神經(jīng)阻滯在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。常用神經(jīng)阻滯：臂叢神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯指（趾）神經(jīng)阻滯：局麻藥中不能加腎上腺素，注射藥量不能太多其它:股神經(jīng)阻滯,坐骨神經(jīng)阻滯等106臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)主要由C5－8和T1脊神經(jīng)前支組成，支配上肢常用徑路肌間溝徑路鎖骨上徑路腋徑路107108肌間溝徑路前、中斜角肌之間可發(fā)生尺神經(jīng)阻滯不全并發(fā)癥有：局麻藥毒副反應(yīng)、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹和霍納綜合征、高位硬膜外阻滯甚至全脊椎麻醉

(霍納氏綜合征：系頸交感神經(jīng)節(jié)被阻滯，表現(xiàn)為患側(cè)眼裂變小、瞳孔縮小、眼結(jié)膜充血、鼻塞、面微紅及無(wú)汗)109鎖骨上徑路上臂阻滯效果差局麻藥毒副反應(yīng)、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹和霍納綜合征、氣胸110腋窩徑路局麻藥毒副反應(yīng)血腫111頸叢神經(jīng)阻滯由C1－4脊神經(jīng)組成，構(gòu)成深叢和淺叢適用范圍：頸部外科手術(shù)，如甲狀腺手術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù)和頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等。并發(fā)癥：淺叢阻滯并發(fā)癥少見(jiàn)，深叢阻滯有：局麻藥毒副反應(yīng)、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹、霍納綜合征及藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔。112第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉113椎管內(nèi)麻醉

定義：將局麻藥注入到椎管內(nèi)不同腔隙，阻滯脊神經(jīng)根或神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效應(yīng)。114椎管內(nèi)麻醉解剖穿刺針經(jīng)：皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔115

相關(guān)解剖脊柱四個(gè)生理彎曲：頸、胸、腰、骶仰臥位時(shí)C3、

L3最高，T5、

S4最低神經(jīng)31對(duì)：C8,T12,L5,S5,C1116腰麻：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外：1通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔

2滲出椎旁孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)

3直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔椎管內(nèi)麻醉藥物的作用部位117

椎管內(nèi)麻醉生理阻滯作用和麻醉平面

感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后，即能阻斷皮膚和肌肉的疼痛傳導(dǎo)交感神經(jīng)被阻滯后，能減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯后，又能產(chǎn)生肌肉松馳。由于神經(jīng)纖維的粗細(xì)不同，交感神經(jīng)最先被阻滯，且阻滯平面一般要比感覺(jué)神經(jīng)高2-4個(gè)節(jié)段；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)最晚被阻滯，其阻滯平面比感覺(jué)神經(jīng)約低1-4個(gè)節(jié)段

118感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后，可用針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍，其上下界稱麻醉平面。麻醉平面119

椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響1：對(duì)呼吸的影響取決于阻滯平面的高度2：對(duì)循環(huán)的影響

交感神經(jīng)被阻滯→小動(dòng)脈舒張使周圍阻力降低，靜脈擴(kuò)張使靜脈系統(tǒng)內(nèi)血容量增加→回心血量減少，心排血量下降而可能產(chǎn)生低血壓。3：交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)→心率↓4：迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)→胃腸蠕動(dòng)↑→容易誘發(fā)惡心嘔吐5：肝、腎功能無(wú)明顯影響120

椎管內(nèi)麻醉方法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外阻滯骶管阻滯121蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）

定義：將局麻藥注入到脊髓腰段蛛網(wǎng)膜下隙中，阻滯相應(yīng)脊神經(jīng)根或神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到其支配區(qū)域的麻醉效應(yīng)。122相應(yīng)生理腦脊液比重1.003-1.009，PH7.35椎管內(nèi)脊髓，成人終止于L1下緣，嬰兒在L3下緣腦脊液壓力平臥≤100mmH2O，側(cè)臥70-170mmH2O主要作用：為稀釋和擴(kuò)散局麻藥。123比重：一般用重比重液穿刺：脊髓終止于脊柱的Ｌ１椎體下緣或Ｌ２椎體上緣。成人選L34間隙，可上移或下移一個(gè)間隙麻醉平面：低平面、中平面、高平面定位：兩側(cè)髂嵴連線與脊柱相交處為L(zhǎng)4棘突L3,4間隙麻醉藥：1：1：1溶液（的：麻：糖）

124

腰麻麻醉平面的調(diào)節(jié)搖床來(lái)控制，病人勿亂動(dòng)(1)穿刺間隙(2)病人體位(3)注藥速度125腰麻適應(yīng)證

2－3小時(shí)以內(nèi)的下腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)、下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù)。126（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）休克

（3）穿刺部位或附近皮膚感染（4）敗血癥

（5）脊柱外傷或結(jié)核（6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作

(7)不合作者

腰麻禁忌證

127血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐腰麻并發(fā)癥1：術(shù)中并發(fā)癥1282：術(shù)后并發(fā)癥（1）頭痛

（2）尿潴留

（3）顱神經(jīng)麻痹

（4）粘連性蛛網(wǎng)膜炎

（5）馬尾叢綜合癥

（6）化膿性腦膜炎

129硬膜外阻滯定義：將局麻藥注入到硬膜外間隙中，阻滯相應(yīng)脊神經(jīng)根或神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到其支配區(qū)域的麻醉效應(yīng)。130

穿刺：直入法和側(cè)入法

常用藥物：1:2:1

試驗(yàn)量：3－5ml

3－5分鐘

硬膜外阻滯有單次和連續(xù)兩種131常用局麻藥

利多卡因：1-2%

丁卡因：0.25%

布比卡因:0.5-0.75%

羅哌卡因:0.75%

腎上腺素：5ug/ml132麻醉平面取決于下列因素局麻藥容積和濃度穿刺間隙導(dǎo)管方向注藥方式病人情況（身高，年齡，妊娠等）133判斷穿刺針到達(dá)硬膜外腔的方法(1)阻力消失法(2)毛細(xì)血管負(fù)壓法134硬膜外阻滯的適應(yīng)證和禁忌癥適應(yīng)證：與腰麻相比，適應(yīng)證范圍要大得多。禁忌癥：與腰麻相似

135并發(fā)癥1：術(shù)中并發(fā)癥全脊椎麻醉局麻藥的毒性反應(yīng)

血壓下降

呼吸抑制惡心嘔吐136