心電圖的判讀

心電圖的判讀教學內(nèi)容各心律失常心電圖特點4.3.電極位置2.心律失常概述1.正常心電圖各波形態(tài)及意義心房肥大和心室肥大心電圖特點5.心肌缺血、損傷和梗塞心電圖特點電解質(zhì)、洋地黃與心電圖6.7.2心律失常概述

一、定義：心臟活動中電沖動的頻率、節(jié)律、起源部位和傳導速度及激動次序發(fā)生異常時，稱心律失常。二、心肌細胞生理學特征興奮性、傳導性、收縮性、自律性心肌細胞工作細胞:特殊傳導系統(tǒng)：竇房結(jié)、房室交界、房室束支（His束）、浦肯野纖維三、傳導系統(tǒng)解剖:3

正常心電活動始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動，循此特殊傳導系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。由竇房結(jié)發(fā)出的沖動，通過心肌傳導系統(tǒng)產(chǎn)生心肌自律細胞和收縮細胞除極化和復極化的連續(xù)過程，引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應的波形。4電極及導聯(lián)的位置2.5心電圖電極安放

肢導聯(lián)6心電圖的電極的安放

肢導聯(lián)右手安放紅色電極左手安放黃色電極腳安放黑色和綠色電極7心電圖的電極安放

胸導聯(lián)V1—胸骨右緣第4肋間V2—胸骨左緣第4肋間V3—V2V4連線中點V4—第5肋間與鎖骨中線相交處V5—腋前線與V4水平線相交處V6—腋中線與V4水平線相交處安放電極注意事項:1病人處于放松狀態(tài)2病人平靜呼吸83.正常心電圖各波形態(tài)及意義9正常心電圖各波形態(tài)及意義P波:右左心房激動波QRS波:左右心室激動波T波:心室激動波后恢復的心電位P-R間期:心房開始除級至心室開始除級時間ST段:QRS波終點到T波起點線段10P波：心房除極波,寬度不超過0.11sec；振幅在胸導聯(lián)不超過0.25mV，胸導聯(lián)不超過0.20mV

ⅠⅡ直立，AvR倒置正常心電圖各波形態(tài)及意義11PR段（PRsegment）：反映心房的復極過程及房室結(jié)和房室束的電活動，正常為0.12～0.20sec正常心電圖各波形態(tài)及意義12P-R間期（P-Rinterval）：P波與P-R段合計為P-R間期，正常為0.12～0.20sec正常心電圖各波形態(tài)及意義13QRS波:左右心室激動波,正常為0.06～0.10sec，最寬不超過0.11sec.正常人V1、V2導聯(lián)多呈rS型，RV1<1.0mV。V5、V6導聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超過2.5mV。在V3、V4導聯(lián)，R波和S波的振幅大體相似，V1～V6R波逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。aVR導聯(lián)的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr，RaVR<0.5mV。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL<1.2mv、RaVF<2.0mV。標準肢體導聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波均為向上，RⅠ<1.5mV。正常心電圖各波形態(tài)及意義14正常心電圖各波形態(tài)及意義心室肌興奮時間（ventricularactivationtime,VAT）心電活動從心內(nèi)膜通過心室肌至心外膜所需時間，正常時在V1~V2<0.03sec，在V5~V6<0.05secVAT15正常心電圖各波形態(tài)及意義ST段：為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個波為T波，正常ST段應與基線平行。16ST段異常

17正常心電圖各波形態(tài)及意義Ｔ波:由心室復極化形成，正常情況下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致。Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3導聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2～V6導聯(lián)就不應再向下。18T波異常19正常心電圖各波形態(tài)及意義Q-T間期：從Q波起點至T波終了，代表心室肌除極和復極全過程所需時間，正常為0.32～0.44sec。Q-Tinterval20正常心電圖各波形態(tài)及意義U波:由心室復極化形成，T波后0.02～0.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低。21正常位心臟V1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF22心電軸的檢測

23 通?？筛鶕?jù)肢體Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位： 若Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波的主波均為正向波，則可推斷為正常心電軸（0～90）；ⅠⅡⅢ24若Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)較深的負向波，則屬心電軸右偏；ⅠⅡⅢ25 若Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)較深的負向波，則屬心電軸左（上）偏。此處，還可改變?nèi)∑渌€互相直交的導聯(lián)，例如Ⅰ導聯(lián)與aVF導聯(lián)以判定之，其結(jié)果大致相仿，但并不完全相同。ⅠⅡⅢ26心電軸轉(zhuǎn)位

右心室向左移動，左心室被推向后方，使V1～V4，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈現(xiàn)左心室表面波型（Ｒ波為主）。（１）Ｉ導聯(lián)P、QRS波倒置（２）Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)互換（３）胸導聯(lián)V1～V5Ｒ波逐漸減低，Ｓ波逐漸加深；V2、V1、V3Ｒ、V4Ｒ及V5Ｒ，Ｒ波逐漸增高，Ｓ波逐漸減淺。順時鐘轉(zhuǎn)位逆時鐘轉(zhuǎn)位右位心27順時鐘轉(zhuǎn)位V1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF返回28逆時鐘轉(zhuǎn)位ⅠⅡⅢaVRV1V2V4V5V6V3aVLaVF29正常心與右位心的導聯(lián)比較右位心V1V2V4V5V6V3V1V2V4V5V6V3V4RV5RV6RV3RRAⅠLAⅡⅢLLLAⅠRAⅡⅢLL正常心30右位心V1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV6RV5RV4RV3R31分析心電圖

看圖順序:1心率2心律3波形P波QRS波T波U波4間期P-R間期Q-T間期32分析心電圖

定標電壓1cm＝1mV，縱坐標每一小格＝0.1mV橫坐標每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec33計算心率

R-R間距為0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min34各心律失常心電圖特點4.35心電圖分類

按發(fā)生機理（心律失常形成原因）分：（一）沖動形成異常1.竇性心律失常：竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏。 2.異位心律:（1）被動性異位心律①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主動性異位心律①過早搏動（房性、房室交界性、室性）；②陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、室性）；③心房撲動、心房顫動；④心室撲動、心室顫動。（二）沖動傳導異常1.生理性:干擾及房室分離。2.病理性:（1）竇房傳導阻滯；（2）房內(nèi)傳導阻滯；（3）房室傳導阻滯；（4）室內(nèi)傳導阻滯（左、右束支及左束支分支傳導阻滯）3.房室間沖動傳導途徑異常：預激綜合征36（1）竇性心律sinusrhythmia心電圖特征1.有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結(jié)（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R間期在0.12－0.20sec；3.頻率40－150次／min；正常竇性心律的頻率一般為60－100次／min；同一導聯(lián)中P－P間期差值應＜0.16sec。Ⅱ37竇性心動過緩sinusbradycardia心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次／min。 多見于顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時。Ⅱ38竇性心動過速sinustachycardia心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過100次／min。 竇性心動過速時，P－R間期、QRS及Q－T時限均相應縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。 竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。ⅠⅡⅢ39竇性心律不齊sinusarrhythmia心電圖特征 竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導聯(lián)上P-P間期差異大于0.16sec。 多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無臨床意義。Ⅱ40竇性靜止sinusarrest心電圖特征在規(guī)律的竇性心律中，有時可因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身的原因，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。在規(guī)則的P－P間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在時間上與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。41病態(tài)竇房結(jié)綜合征sicksinussyndrome,SSS心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動過緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩－過速綜合征。3.0sec42病態(tài)竇房結(jié)綜合征sicksinussyndrome,SSS心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動過緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動過速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩－過速綜合征。43（2）交界性心律

atrialventricularjunctionalrhythm

交界性心律其激動發(fā)源于房室結(jié)區(qū)或結(jié)－希區(qū)，其下傳心室時與竇性激動的下傳途徑相同或相似，所以QRS結(jié)與竇性者相同或相似。交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，產(chǎn)生一個逆行P’波（Ⅱ、Ⅲ、aVF的P’倒置，aVR的P’直立），P’波可出現(xiàn)于QRS波之中、之后，也可在其前，但P’－R<0.12sec，R－P’<0.20sec，44（2）交界性心律

atrialventricularjunctionalrhythmP’在QRS波之中P’在QRS波之后P’在QRS波之前ⅡⅡⅡ45（3）過早搏動prematurebeat多系異位節(jié)律點興奮性增高或形成折返激動所引起，是最常見的心律失常。早搏可以來自各種不同的異位節(jié)律點，最多見的是室性早搏，交界性早搏較少見。46室性早搏ventricularprematurebeat心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時限常＞0.12sec，T波方向多與主波相反。2.有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；3.提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。PPPX2X47房性早搏atrialprematurebeat心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個復雜的P波，P-R>0.12sec;2.代償間歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認，稱為房早未下傳。X<2X48早搏之P波引起的QRS波有時也可增寬變形，形成右束支傳導阻滯圖形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異傳導（aberrantconduction）。V149交界性早搏junctionalprematurebeat交界性早搏的激動發(fā)源于房室交界區(qū)，其激動下傳心室時與竇性激動的下傳途徑相同或相近。50交界性早搏心電圖特征1.QRS波與竇性者相同或略有變形；2.如交界區(qū)激動逆向上傳至心房，可產(chǎn)生一個逆行的P'波（P'II,III,aVF倒置，P'aVR直立）；3.P'波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R<0.12sec；4.交界區(qū)激動不能上傳者，可以不出現(xiàn)P'波；5.常有完全性代償間歇。Ⅱ51交界性早搏與房性早搏

房性早搏其后無完全性代償性間歇，P’波直立ⅡP’PPP’PP交界性早搏其后有完全性代償間歇，P’波倒置52過早搏動按其出現(xiàn)的頻率而人為地分為偶發(fā)性，多發(fā)性和頻發(fā)性。在某些頻發(fā)性早搏中，可見一定的配對規(guī)律：如1正常＋1早搏稱二聯(lián)律2正常＋1早搏稱三聯(lián)律。53偶發(fā)單源性室性早搏

頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）

54多源性頻發(fā)室性早搏

連發(fā)室性早搏

55短陣室性心動過速

（連續(xù)三次以上早搏）R-on-T現(xiàn)象56（4）逸搏與逸搏心律

escapeandescaperhythms

當上位節(jié)律發(fā)生病損或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時，（如病竇綜合征)或者因傳導障礙而不能下傳時，（如Ⅲ度房室傳導阻滯），或者其他原因造成較長間歇時（如早搏后代償間歇），其低位起搏點就會發(fā)出一個或一連串的沖動，激動心室。僅1－2個異位搏動稱逸搏。57①房性逸搏按逸搏發(fā)生的部位分為房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三種。其中以房室交界性最多見，房性最為少見。②交界性逸搏58③室性逸搏心電圖特征其QRS波群的特點各與相應的早搏波相似，差別在于早搏屬提前發(fā)生，而逸搏則在長間歇后出現(xiàn)。59

將室性逸搏與室性早搏進行比較，可以看出，室性逸搏的QRS波形態(tài)與室性早搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個較長的間歇后出現(xiàn)。室性早搏室性逸搏60逸搏連續(xù)3個以上者稱逸搏心律8:20AMⅡⅡ11:10AM61（5）異位性心動過速

ectopictachycardia異位性心動過速是異位節(jié)律點自動性增強或折返激動引起異位心律，其中最常見的是陣發(fā)性心動過速。①陣發(fā)性心動過速

包括：陣發(fā)性房性心動過速 陣發(fā)性交界性心動過速 陣發(fā)性室性心動過速 扭轉(zhuǎn)型室性心動過速②非陣發(fā)性心動過速

62陣發(fā)性室上性心動過速

房性和交界性陣發(fā)性心動過速，因其第一次不易見到，中間的P'波又常不易明辨，在臨床意義和治療上兩者無大差別，故將兩者統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動過速。ⅠⅡV1V6

發(fā)作前63心電圖特征1.QRS波通常無增寬變形。2.心室率為150～240次/min，絕對勻齊。室上性陣發(fā)性心動過速不一定具有器質(zhì)性心臟疾患，但常有反復發(fā)作趨勢。發(fā)作中ⅠⅡV1V6

64陣發(fā)性室性心動過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后65陣發(fā)性室性心動過速

心電圖特征1.QRS波呈室性波形，增寬而變形，QRS時限>0.12S；2.常有繼發(fā)性ST－T波改變；3.心室頻率為140－200次／min，基本勻齊；4.有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。66扭轉(zhuǎn)型室性心動過速

扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3－10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。一般發(fā)作時間不長，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但較易復發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復發(fā)作心源性暈厥或阿－斯綜合征。Ⅱ67②非陣發(fā)性心動過速

nonparoxysmaltachycardia

實際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。交界性的頻率為70－130次/min，室性的頻率為60－100次/min。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點，但也不盡然。68（6）撲動與顫動

flutterandfibrillation

可出現(xiàn)于心房或心室。心肌的興奮性增高，不應期縮短，其頻率較陣發(fā)性心動過速更高，同時伴有一定的傳導障礙，易于形成折返激動，是主要的發(fā)生原因。69心房撲動atrialflutter心電圖特征無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則；F波頻率為250－350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；QRS波的時限一般不增寬。如F波的大小和間距存有差異，且頻率>300次/min，稱不純性心房撲動。

通常認為心房撲動是在心房形成環(huán)形激動的結(jié)果，大多呈短陣性。70心房顫動atrialfibrillation心房顫動是更為常見的房性心律失常心電圖特征1.各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/min；2.心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬；4.若是前一個R－R間距偏長，而與下一個QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實為房顫伴室內(nèi)差異傳導。許多心臟疾病如冠心病，風心病等均有可能發(fā)生，房顫與心房擴大和心房肌受損有關(guān)。但也有少數(shù)房顫患者可無明顯器質(zhì)性心臟病變，這類房顫多呈陣發(fā)性?？焖傩姆坷w顫是指心室率在110次/分以上的心房纖顫

。

71心室撲動ventricularflutter心電圖特征1.無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2.撲動波頻率達200－250次/min目前多數(shù)人認為心室撲動是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動的結(jié)果。其發(fā)生一般具有兩個條件：一是心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；二是異位激動落在易顫期。由于心室撲動的心臟失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢復，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。72心室顫動ventricularfibrillation

心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。心電圖特征1.QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2.頻率達200－500次/min732.心臟傳導異常所致的心律失常

（1）房室傳導阻滯（2）束支傳導阻滯與分束支傳導阻滯（3）預激綜合征74（1）房室傳導阻滯A-Vblock竇房結(jié)的沖動在激動心房的同時，經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動。房室傳導情況主要表現(xiàn)在P與QRS波的關(guān)系上。75Ⅰ度房室傳導阻滯firstdegreeA-Vblock心電圖特征P－R間期延長為主要表現(xiàn)：成人P－R≥0.21sec或前后兩次檢測結(jié)果比較，出現(xiàn)與心率相當?shù)腜－R間期延長超過0.04sec。（P-R間期隨年齡心率而存在明顯變化）76Ⅱ度房室傳導阻滯seconddegreeA-Vblock其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。Ⅱ度房室傳導阻滯分為I型和II型兩種類型，I型較II型常見。I型多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預后較好；II型多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導阻滯，預后差。

77Ⅱ度房室傳導阻滯心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。78Ⅱ度房室傳導阻滯心電圖特征II型：莫氏II型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。

79Ⅲ度房室傳導阻滯thirddegreeA-Vblock

Ⅲ度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯，當來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點就會發(fā)放沖動，激動心室，出現(xiàn)逸搏心律。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)律，也應診斷為心房顫動合并Ⅲ度房室傳導阻滯。80心電圖特征1.P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律；2.房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室傳導阻滯伴有交界性逸搏81Ⅲ度房室傳導阻滯伴有室性逸搏室性逸搏82（2）束支傳導阻滯與分束支傳導阻滯

激動經(jīng)房室結(jié)下傳，沿房室束進入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左前分支左后分支83右束支傳導阻滯

右束支細而長，由單側(cè)冠狀動脈分支供 血，其不應期比左束支長，故傳導阻滯多見。左束支傳導正常左心室除極化正常右束支傳導阻滯右心室除極化障礙+110°-30°0°84右束支傳導阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB心電圖特征1.QRS波群時限增寬；2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多數(shù)導聯(lián)如Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波，其時限≥0.04sec；3.V1導聯(lián)的綜合波呈RSR'型的m形波，其VAT時限≥0.06sec；aVR導聯(lián)則常呈QR型，其R波寬而有切跡；4.V1、V2導聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；5.單純右束支阻滯時，QRS電軸在＋110°至-30°范圍內(nèi)。85右束支傳導阻滯

aVFaVLaVRⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V686右束支傳導阻滯

不完全性右束支傳導阻滯和完全性右束支傳導阻滯兩者QRS波群的形態(tài)相似，但前者QRS波時限<0.12sec。QRS<0.12secQRS≥0.12secIRBBBCRBBB87

左束支傳導阻滯

心電圖特征1.QRS時限增寬；2.Ⅰ、V5、V6導聯(lián)Q波減少或消失，S波常消失，V5、V6導聯(lián)的VAT時限≥0.06；V1≥0.06sec;V1、V2導聯(lián)常呈QS形，或有一極小R波，主波（R或S波）增寬，其頂峰粗鈍或有切跡，后支較前支為遲緩；3.心電軸有不同程度的左偏；4.ST－T波方向與QRS主波方向相反。88

左束支傳導阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導阻滯；如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。左束支傳導阻滯，左心室除極化障礙右束支傳導正常-30°0°89左束支傳導阻滯

V4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V390左束支傳導阻滯

完全性左束支傳導阻滯和不完全性左束支傳導阻滯兩者QRS波的形態(tài)相似，但前者QRS波時限≥0.12sec，后者<0.12sec。CLBBBILBBBQRS<0.12secQRS≥0.12sec91預激綜合征心電圖特征1.在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”（delta）波；2.P－R間期縮短(<0.12sec)，但P－j間期正常；3.QRS波增寬；4.常有繼發(fā)性ST－T波改變。根據(jù)預激向量方向的不同，一般分為A、B、C三型。“Δ”（delta）波JP-J正常92預激綜合征

A型：“Δ"向量對向左前，使胸前導聯(lián)心電圖均呈R型，常以V3R為最高?！唉?波均向上。V1V2V3V4V5V6ⅠⅡⅢaVRaVLaVF93預激綜合征B型：“Δ”向量對向左后，V1導聯(lián)“Δ”波向下，R波消失或減少，S波加深；V5、V6導聯(lián)“Δ”波向上，QRS波以R波為主。V1

V2V6ⅠⅡⅢ94預激綜合征C型：“Δ”向量對向右前，V1、V2導聯(lián)的“Δ”波及主波均向上，V5、V6導聯(lián)相反。預激綜合征多見于健康人，除少數(shù)發(fā)生頑固的室上速之外，一般預后良好。但預激綜合征的圖形改變，與束支傳導阻滯和心肌梗死相似，兩者可相互混淆，應予重視。95心房肥大和心室肥大心電圖特點5.96左心房肥大

P波增寬，時間≥0.11s；常伴有顯著的切跡，兩峰間距＞0.04s：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL導聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）>（1）。常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

1297右心房肥大

P波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，V1P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓≥0.15mV，稱為肺型P波。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

98雙側(cè)心房肥大

P波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，其時間≥0.11s，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

99左心室肥大ⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6100左心室肥大（1）左室高電壓表現(xiàn)：①RV5（或RV6）＞2.5mV或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）RV5＋SV1＞3.5mV（女性）②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV或RＩ＋RⅢ＞2.5mV（2）心電軸左偏，但<-30°，常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時間＞0.10s（＜0.11S） VATV5、V6＞0.05s（4）在以R波為主的導聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達0.05mV以上；在以S波為主的導聯(lián)中，反見T波直立者，表示左室肥大伴心肌勞損。101右心室肥大V1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6102右心室肥大（1）右心室高電壓表現(xiàn)：①V1（或V3R）導聯(lián)R／S≥1②RV1＋SV5＞1.05mV（重癥可＞1.2mV）③aVR導聯(lián)R／S或R／Q≥1（或R＞0.5mV）（2）心電軸右偏，常見 順鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時間正常， VATV1＞0.03S（4）在以R波為主的導聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達0.05mV；以S波為主的導聯(lián)中，反見T波直立，表示右心室肥大伴心肌勞損。（５）某些右室流出道肥厚，右心室收縮期負荷過重，可引起嚴重右心室肥大，V1導聯(lián)不出現(xiàn)R波，而表現(xiàn)為：①V5（V6）S／R≥1②Ｉ導聯(lián)低電壓（＜0.5mV），伴S／R＞0.5103雙側(cè)心室肥大

左右心室均發(fā)生肥大時，兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)正常的心電圖，或僅表現(xiàn)為左心室肥大的圖形而掩蓋右室肥大的存在。如果左、右心室的除極過程存在時相的差別。則仍有可能將左室肥大與右室肥大，按時序先后分別顯示出來。V1

V2V3V4

V5V6104心肌缺血、損傷和梗塞心電圖特點6.105冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動脈左冠狀動脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）106冠狀循環(huán)左旋支（后面觀）房室結(jié)支左室后支室間隔支冠狀竇右冠狀動脈后室間支右室后支107冠狀動脈與心電圖導聯(lián)

108梗死部位累及導聯(lián)前間壁V1、2、3局限前壁V3、4、5,Ⅰ、avL前側(cè)壁V5、6、7或有Ⅰ、avL廣泛前壁V1-5或有Ⅰ、avL高側(cè)壁Ⅰ、avL正后壁V7、8、9下壁Ⅱ、Ⅲ、avF右心室Ⅱ、Ⅲ、avF、V3R、V4R、V5R、V6R109心肌缺血myocardialischemia心肌缺血時，若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內(nèi)膜面，復極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置。除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。心電圖特征ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點下移③，下移的ST段與R波的夾角>90o①②③J110心肌損傷myocardialinjury

隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段抬高②。①②返回111心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心電圖特征1.在R波向量本來就偏小的導聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來呈負向波Q的導聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec112心肌缺血、損傷和梗死的演變過程

心肌損傷心肌梗死近期(數(shù)月)陳舊(數(shù)年)急性急性心肌缺血請結(jié)合下列心電圖觀察演變過程113

心肌梗死的定位

前間隔梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波V1

V2V3114心肌梗死的定位

前側(cè)壁梗死：V5－V6、Ⅰ、Ⅱ出現(xiàn)壞死型Q波ⅠⅡV5V6

115心肌梗死的定位

廣泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波ⅠaVLV1

V3V5116心肌梗死的定位

下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波ⅡⅢaVF117心肌梗死的定位

后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高V1

V2V3返回Ⅱ

ⅢaVF

1187.電解質(zhì)、洋地黃與心電圖119高鉀血癥與低鉀血癥

4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L120高鉀血癥與低鉀血癥

hyperkalaemiaandhypokalaemia體液的鉀濃度與心肌的應激性呈負相關(guān)。血鉀濃度增高對心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導阻滯、心室顫動以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動過速，嚴重者出現(xiàn)心室撲動、心室顫動，以至心搏驟停于收縮期。121高鉀血癥hyperkalaemia血鉀>5.5mmol/L時，T波高聳而尖，基底較窄。V5

V6V3

V4V1

V2ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

122高鉀血癥hyperkalaemia血鉀>7.5－8.0mmol/L時，P波消失，QRS波變形；血鉀達10mmol/L時，QRS波增寬。室性心動過速ventriculartachycardia123高鉀血癥hyperkalaemia血鉀進一步升高，S－T段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。室性心動過速－心室纖顫ventriculartachycardia－ventricularfibrillation124低鉀血癥hypokalaemia血鉀<3.0mmol/L時，可出現(xiàn)心動過速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，S－T段下降。血鉀進一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動過速；嚴重者亦可出現(xiàn)心室撲動或顫動，心跳驟停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6125高鈣血癥hypercalcemia血鈣濃度>3.0mmol/L時，可出現(xiàn)ST間期縮短。V1V2V3V4V5V6126低鈣血癥hypocalcemia血鈣濃度<2.0mmol/L時，可出現(xiàn)QT間期延長。V1V2V3V4V5V6127高鉀血癥與低鈣血癥

hyperkalaemiaandhypocalcemiaV1V2V3V4V5V6此病例血鉀濃度6.0mmol/L，血鈣濃度1.5mmol/L，出現(xiàn)Q-T間期延長和高聳的T波。此種心電圖常見于慢性腎功能衰竭者。128洋地黃作用

digitaliseffects在R波直立的導聯(lián)可見T波倒置，ST段斜行壓低呈魚鉤狀，QT間期縮短，PR段可延長至0.25sec。V5129洋地黃中毒

digitalisintoxication洋地黃中毒可引起各種心律失常，包括竇性心動過緩、室性早搏、竇房阻滯、房室傳導阻滯以及室速和室顫。130小結(jié)竇性心律及心電圖特點1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。時限：＜0.11s。形態(tài)：呈錐形，頂端鈍圓、光滑，可有小切跡，但峰距＜0.04s。電壓：＜0.25mV。2．P-R間期0.12s0.20s。3．P-P間距勻齊，同導聯(lián)P-P間距差值＜0.16s。4．頻率：60100次/min。131竇性心律失常竇性心動過速