ct診斷報告書寫規(guī)范方案、審核制度和流程

./CT/MRI診斷報告書寫規(guī)范、審核制度及流程一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告1、顱腦：〔1顱骨骨質情況?！?腦溝、腦池情況?！?腦回、腦灰質與腦白質情況?！?腦室大小、形態(tài),位置與移位情況。〔5中線結構是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。2、眼眶：〔1眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內外骨壁?！?眶裂與視神經管?！?眼球：大小、形態(tài)與內部結構情況。〔4視神經情況。〔5眼外肌與眶內脂肪間隙情況?！?如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈請況?！?眶周圍鼻竇竇與顱內情況。3、耳與頸骨：〔1外耳道情況?！?中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。〔3內耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經管等結構情況?！?鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況?！?頸靜脈窩、頸動脈管、內耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質情況。4、鼻與副鼻竇〔1鼻腔骨質結構,鼻中隔、鼻甲情況。〔2各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況?！?鼻腔內與各組副鼻竇內密度或信號有無異常?！?鼻后孔及周圍結構如眼眶,上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報告1、鼻咽部：〔1鼻咽腔：腭帆,鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況?！?咽旁間隙情況,咽鼓管隆突情況?！?咽后間隙情況?！?咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。〔5鼻咽部周圍骨質結構情況。2、喉部：〔1聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞,假聲帶等情況?！?聲門區(qū)：真聲帶,喉室腔等結構情況?！?聲門下區(qū)情況?！?甲狀腺與甲狀旁腺情況?！?舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況?！?喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。3、頸部：〔1臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常．〔2兩側外側區(qū)情況：有無占位灶?！?頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：〔1腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況,有無占位情況?！?頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常,增強后情況。有無占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報告1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺門：肺門結構,血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況,發(fā)現(xiàn)病灶應重點描述。4、胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。6、胸壁：骨骼骨質結構與軟組織情況。7、橫膈情況。四、心臟CT或MRI診斷報告1、心肌：厚度、密度或信號有無異常情況。2、心內膜情況。3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6、心包情況。7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動脈情況。9、心臟內血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報告1、肝臟、膽囊：〔1肝臟外形與各葉比例有無關調?！?肝門結構、肝內膽管與總膽管情況?！?肝內動靜脈〔包括門脈主干與分支情況。〔4肝臟增強前后密度或信號變化情況,特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。〔5膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內有無占位情況?！?腹腔內及周圍臟器情況。2、胰腺：〔1胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。〔2總膽管下端與胰管情況。〔3胰腺增強前、后密度或信號變化措況?！?胰周有無異常情況?！?掃描區(qū)域內動、靜脈、淋巴結情況?！?周圍臟器情況。3、脾臟：〔1脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情?！?增強前、后密度或信號變化情況。〔3脾門與脾周圍結構情況。4、腎臟與腎上腺：〔1腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況?！?腎臟外形、大小、腎皮質與髓質結構情況。〔3增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況?！?腎盂、腎盞與輸尿管上段情況?！?腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六、盆腔CT或MRI診斷報告1、男性盆腔：〔1膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況?！?精囊情況?！?前列腺情況?！?直腸情況?！?盆腔各臟器問脂肪間隙情況?！?盆腔內其它組織情況?！?盆腔骨質結構情況。2、女性盆：〔1膀胱情況?！?子宮、闊韌帶、附件等臟器情況?！?宮頸、陰道情況?！?直腸情況。〔5盆腔各臟器間脂肪間隙情況?！?盆腔內其它組織情況?！?盆腔骨質結構情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節(jié)突、橫突、棘突各部骨質結構,密度或信號有無異常情況。2、各椎間盤結構、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。3、椎管形態(tài)、結構情況：有無占位灶。4、脊膜情況。5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。6、椎管內如有占位灶,增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告：1．骨皮質、骨膜、骨髓腔、骨質結構情況。2、關節(jié)面、關節(jié)軟骨、半月板等結構情況。3、關節(jié)腔情況。4、關節(jié)滑膜、滑膜囊情況。5、軟組織情況。

發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結構情況,增強前后密度或信號變化情況。報告審核制度1．核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔任,完成當日診斷報告的審核.2．核片醫(yī)師對每份攝片必須核對"申請單,片頭,報告"三者的姓名,性別,年齡檢查號,科別住院號/門診號,病房號/床號,檢查日期,核片日期以及書寫報告醫(yī)師的簽名。急診檢查還需要包括檢查時間和臨時報告的時間。3．核片醫(yī)師對每份攝片必須核對檢查名稱,部位和方法是否達到有關申請和經治醫(yī)師提出的要求〔針對性要強。認為不妥者需及時與主管該病員的經治醫(yī)師聯(lián)系商榷〔親自聯(lián)系或請書寫報告醫(yī)師執(zhí)行。4．核片醫(yī)師在審核報告過程中應注意修正錯誤的或不當?shù)膶I(yè)描述用語,以及描述與診斷結論的一致性,特別是影像學診斷的準確性。必要時提出加做和/或重做有關的影像學檢查,交