不孕婦女乙肝病毒感染者的卵巢儲(chǔ)各功能研究

不孕婦女乙肝病毒感染者的卵巢儲(chǔ)備功能研究柳榴,劉倩,文妍琪,楊書·(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,武漢430060)【摘要】目的評(píng)價(jià)乙型肝炎病毒(HBV)感染及HBV-DNA高拷貝數(shù)的不孕婦女的卵巢儲(chǔ)備功能。方法回顧性分析來(lái)院進(jìn)行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射一胚胎移植(IVF/ICSI-ET)治療的505例不孕患者,根據(jù)血清HBsAg是否陽(yáng)性及HBV-DNA摘度將實(shí)驗(yàn)對(duì)象分為3組:血清HBsAg(-)為A組;血清HBsAg（十),HBV-DNA<500IU/m1為B組;HBsAg(十),HBV-DNA≥500IU/m1為C組。評(píng)估3組患者的基本情況,并以血清基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平和AFC等為指標(biāo),分析比較HBV感染狀態(tài)與卵巢儲(chǔ)備功能的關(guān)系。結(jié)果(l)HBV-DNA陽(yáng)性率(摘度≥5ooIU/m1)在HBV感染的不孕婦女中為48.60%,平均HBV-DNA拷貝數(shù)為5.86XIO'IU/m1(5Xl02-l.28Xl0°IU/m1);(2)與A組相比,C組患者中AFC<6的發(fā)生率更高(9.62%vs2.o6%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0o5);且C組患者在卵巢儲(chǔ)備功能低下(AFC<6)的不孕婦女群體中所占的比例顯著高子在卵巢儲(chǔ)備功能正常(AFC≥6)的不孕婦女群體中所占的比例(45.4%vsl9.5%,P<o.o5),而A組患者在卵巢儲(chǔ)備功能低下的不孕婦女群體中所占的比例明顯低子在卵巢儲(chǔ)備功能正常的不孕婦女群體中所占的比例(27.3%vs.59.0%,P<0.05),B組則在兩個(gè)群體所占的比例無(wú)顯著差異(27.3%vs.2l.5%,P>0.05);(3)多元邏輯回歸分析顯示,與A組相比,C組卵巢儲(chǔ)各功能低下的風(fēng)險(xiǎn)更高[CIR3.689,95%Cf(l.043,l3.048)](P<o.o5)。結(jié)論在HBV感染的婦女中,HllV-「)NA高持貝數(shù)可能是卵巢儲(chǔ)備功能低下的高危因素,其可能會(huì)影響不孕女性的卵巢儲(chǔ)備功能。【關(guān)鍵詞】HBV;HBV-DNA;不孕;卵巢儲(chǔ)備功能卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育形成可受精卵母細(xì)胞的能力,通常包括兩方面:卵巢內(nèi)存留卵泡數(shù)和卵母細(xì)胞的質(zhì)量,它能夠綜合的反映女性的生育能力。評(píng)估女性卵巢儲(chǔ)備功能通常所用的指標(biāo)有:年齡、基礎(chǔ)血清卵泡刺激素(FSH)水平、基礎(chǔ)血清1ll住激素(E)水平、基礎(chǔ)FSH/黃體生成激素(LH)比值FSH/LH)、卵巢體積、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)及卵巢基質(zhì)收縮期血流、抗苗勒管激素(AMH)等。一般認(rèn)為,當(dāng)FSH>10U/L、E2>294pmo1/L、FSH/LH>3、AFC<6時(shí)均意味著卵巢儲(chǔ)備功能低下。且目前認(rèn)為,基礎(chǔ)竇卵泡與基礎(chǔ)性激素、各種刺激試驗(yàn)相比更能有效評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能。HBV作為一種噬肝性病毒,除了存在于肝細(xì)胞,還存在于生殖性腺,如卵巢間質(zhì)細(xì)胞、卵母細(xì)胞、睪丸等肝外組織,并可通過(guò)生殖細(xì)胞垂直傳播。近年來(lái),在接受輔助生殖技術(shù)(ART)治療的夫妻中發(fā)現(xiàn)HBV感染的患者越來(lái)越多。已有研究報(bào)道HBV能夠感染精子,進(jìn)而影響精子的質(zhì)量和功能。然而對(duì)于HBV是否能夠影響卵巢的儲(chǔ)備功能，目前的研究尚無(wú)明確結(jié)論。針對(duì)這一問(wèn)題，本研究對(duì)進(jìn)行不孕治療的女性HBV陽(yáng)性患者與隱形患者比較，旨在探討女性HBV感染狀態(tài)與卵巢儲(chǔ)備功能的關(guān)系。資料與方法一、研究對(duì)象回顧性分析2012年4月至2014年12月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心進(jìn)行IVF/ICSI-ET治療的不孕婦女。納入/排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤38歲，無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥史和卵巢手術(shù)史，且排除HCV、HIV和梅毒陽(yáng)性者。二、病毒檢測(cè)及卵巢儲(chǔ)備功能參數(shù)檢測(cè)回顧患者在進(jìn)行IVF/ICSI-ET治療前,均常規(guī)篩査術(shù)前病毒全套.對(duì)于血清HBsAg陽(yáng)性的患者再常規(guī)進(jìn)行HBV-DNA檢測(cè),HBV-DNA滴度≥500IU/m1為陽(yáng)性;有效期為12個(gè)月.進(jìn)入治療周期后,常規(guī)于月經(jīng)第2天或第3天采血做性激素全套檢測(cè),并測(cè)量AFC。檢測(cè)方法:來(lái)用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)乙肝表面免疫標(biāo)志物,儀器為ROCHE全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號(hào)Cobase601),試劑為ROCHE儀器配套試劑盒;來(lái)用熒光定量PCR(fluorescencequantita-tivePCR,FQ-PCR)法檢測(cè)血清HBV-DNA,儀器為ROCHE實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀(型號(hào)LC480),PCR試劑盒購(gòu)自上海復(fù)興生物技術(shù)有限公司,所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。三、分組及資料收集根據(jù)血清HBV檢査結(jié)果分組:(1)HBV(-)組:血清HBsAg陰性(A組,n=291);(2)HBV(十)HBV-DNA(-)組:血清HBsAg陽(yáng)性,HBV-DNA<500IU/m1(B組,n=110);(3)HBV(十)HBV-DNA(十)組:血清HBsAg陽(yáng)性,HBV-DNA≥500IU/m1(C組,n=104)。收集的基本資料包括:年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕時(shí)間、不孕類型(原發(fā)/繼發(fā))、病毒篩査結(jié)果、基礎(chǔ)血清FSH、LH和E2水平及B超下AFC值。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS2L0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(土s)表示,計(jì)數(shù)資料用率(%)表示;對(duì)資料進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn);在調(diào)整了年齡、BMI、不孕時(shí)間、不孕類型等因素后,使用多元邏輯回歸分析對(duì)HBV感染狀態(tài)與卵巢儲(chǔ)備功能低下的關(guān)系進(jìn)行了評(píng)估,P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí),我們也分析了HBV感染狀態(tài)與卵巢儲(chǔ)備功能低下之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)C組的患者在卵巢儲(chǔ)備功能低下之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)C組患者在卵巢功能低下(AFC<6)的患者中所占的比例大于在卵巢儲(chǔ)備功能正常(AFC≥6)的患者中的比例(P<0.05);相反,A組的患者在卵巢功能下降(AFC<6)的患者中的比例小于在卵巢功能正常(AFC≥6)患者中的比例(P<0.05);而B(niǎo)組患者與卵巢儲(chǔ)備功能低下無(wú)關(guān)(P=0.52)(表4)。四、邏輯回歸分析以卵巢儲(chǔ)備低下作為應(yīng)變量,年齡、BMI、不孕時(shí)間、不孕類型、HBV感染狀態(tài)作為因變量,我們對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下與HBV感染狀態(tài)之間的關(guān)系進(jìn)行了多元邏輯回歸分析,在調(diào)整了年齡、BMI、不孕時(shí)間、不孕類型后,與A組相比,C組的卵巢儲(chǔ)備功能低下的發(fā)生鳳險(xiǎn)顯著增大[0R3.689,95%CI(1.043,13.048)](P<005),但是B組卵巢儲(chǔ)備功能低下的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與A組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[0R3.598,95%CI（0.912,14.196);P>005](表5)。討論我國(guó)是HBV感染的高發(fā)流行區(qū),人群中HBsAg陽(yáng)性率為72%,其中處在婚育年齡人群的HBV攜帶率近10%。而近年來(lái),在來(lái)醫(yī)院進(jìn)行IVF/ICSI-ET治療的不孕女性患者中,血清乙肝表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性或HBV-DNA拷貝陽(yáng)性的患者比較常見(jiàn)。在HBV感染的患者中,血清中HBV-DNA含量是反映病毒活躍程度最直接、最可靠的指標(biāo)。本研究主要是分析HBV感染狀態(tài)與卵巢儲(chǔ)備功能的關(guān)系。本研究搜集到感染HBV的不孕患者214例,HBV-DNA陽(yáng)性率為48.60%。研究發(fā)現(xiàn),在HBV感染的不孕婦女中,HBV(十)HBV-DNA(十)是卵巢儲(chǔ)備功能低下(AFC<6)的高危因素,使卵巢儲(chǔ)備功能低下的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。竇卵泡是指陰道超聲下卵巢內(nèi)可見(jiàn)的直徑2-9mm的卵泡,是成熟卵泡的前體,AFC能夠很好地反應(yīng)卵泡池中剩余的原始卵泡數(shù),是卵巢儲(chǔ)備功能的直接體現(xiàn)。目前認(rèn)為,基礎(chǔ)竇卵泡與基礎(chǔ)性激素、各種刺激試驗(yàn)相比更能有效評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能。Hu等對(duì)HBsAg陽(yáng)性而其配偶陰性的女性進(jìn)行HBV-DNA和RNA的分析,發(fā)現(xiàn)HBsAg存在于卵母細(xì)胞的細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)和胚胎。而在卵母細(xì)胞或胚胎中的HBV-DNA能夠復(fù)制,并且在mRNA和蛋白質(zhì)水平上表達(dá)。有研究表明在通過(guò)血睪屏障進(jìn)入睪丸的HBV-DNA在復(fù)制的同時(shí)還會(huì)有一定數(shù)量整合到精子染色體,影響精子遺傳物質(zhì)的穩(wěn)定性進(jìn)而影響精子的質(zhì)量,同時(shí),HBV-DNA表達(dá)的部分成分能夠?qū)е戮泳€粒體膜電位的缺失,最終降低精子的活力;另外,HBV感染另一潛在的病理致病機(jī)制為:在感染的局部組織通過(guò)抗原-抗體復(fù)合物的沉積引起局部的免疫反應(yīng)或炎性反應(yīng),導(dǎo)致相關(guān)功能的破壞。而這些致病機(jī)理可能同樣適用于整合入卵巢組織和卵母細(xì)胞的HBV-DNA,2013年李苗發(fā)現(xiàn)HBV感染可以促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞的凋亡,因此HBV-DNA的感染可能會(huì)損傷卵巢組織和細(xì)胞,引起卵母細(xì)胞儲(chǔ)備功能如AFC的改變,而有研究表明AFC<6與卵巢低反應(yīng)和低妊娠率相關(guān)。因此,當(dāng)血中HBV-DNA大量存在時(shí),能夠?qū)β殉矁?chǔ)備功能造成一定的影響。同時(shí)，本研究顯示除AFC＜6的發(fā)生率在HBV（+）HBV-DNA(+)組比HBV（-）組更高外，其余FSH>10U/L、FSH/LH>3、E,>29,1pmo1/L的發(fā)生率在三組間的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)可能的原因:垂體分泌的FSH、LH是受下丘腦促性腺激素釋放激素GnRH及卵巢雌激素的共同協(xié)調(diào)作用來(lái)調(diào)控的,卵巢儲(chǔ)備功能若受到影響,卵泡數(shù)目減少,從而其分泌的雌孕激素會(huì)減少,造成對(duì)垂體FSH、LH的抑制作用減弱,從而導(dǎo)致血清FSH、LH升高,但是它們的變化比AFC的變化發(fā)生的較晚。同時(shí)卵巢或卵母細(xì)胞中雖然存在HBV-DNA,其含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于血清,卵巢組織或卵母細(xì)胞可能會(huì)通過(guò)某種機(jī)制逃避一些HBV-DNA造成的部分免疫傷害。其次,即使存在HBV-DNA整合到染色體,造成遺傳物質(zhì)穩(wěn)定性的改變,或者在HBV感染局部存在免疫、炎癥反應(yīng),但是卵巢或卵母細(xì)胞同時(shí)也存在一定程度的自我修復(fù)功能,能修復(fù)部分所造成的損傷。因此HBV感染患者中高HBV-DNA滴度對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能或AFC的影響可能還不足以引起FSH、LH、E2等一些指標(biāo)的明顯的改變。本文的不足之處在于臨床樣本量有限,因此該結(jié)論仍然需要更大樣本