過敏性紫癜個人整理

發(fā)病年齡兒童和青年，2-6歲兒童多見,75%患者小于8歲，最小病例報道為6個月患兒。性別男：女=1.4-2︰1季節(jié)四季均可，春秋季多見OVERVIEW概述第1頁，共50頁。病因：尚不明確1.感染：細(xì)菌（A組β溶菌性鏈球菌多見，也見于幽門螺桿菌及金黃色葡萄球菌等感染）、病毒（也可見副流感病毒、微小病毒等）、其他病原體（肺炎支原體等）；2.疫苗接種：如流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流腦疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗等；第2頁，共50頁。3.食物和藥物因素：有個案報道某些藥物如:克拉霉素、頭孢呋辛、米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星、雙氯芬酸、丙基硫氧嘧啶、肼苯噠嗪、別嘌呤醇、苯妥英鈉、卡馬西平、異維A酸、阿糖胞苷、阿達(dá)木單克隆抗體(adalimumab)、依那西普(Etanercept)等的使用也可能觸發(fā)HSP發(fā)生。目前尚無明確證據(jù)證明食物過敏可導(dǎo)致HSP第3頁，共50頁。4．遺傳因素：HSP存在遺傳好發(fā)傾向，不同種族人群的發(fā)病率也不同，白種人的發(fā)病率明顯高于黑種人。近年來有關(guān)遺傳學(xué)方面的研究涉及的基因主要有HLA基因、家族性地中?；?、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因(ACE基因)、甘露糖結(jié)合凝集素基因、血管內(nèi)皮生長因子基因、PAX2基因、TIM-1基因等。第4頁，共50頁。各種刺激因子（感染原、過敏原）敏感個體(具有遺傳背景的個)激發(fā)B淋巴細(xì)胞克隆擴(kuò)增大量IgA和IgE系統(tǒng)性血管炎病因和發(fā)病機(jī)理ETIOLOGY&PATHOGENESIS第5頁，共50頁。遺傳免疫異常環(huán)境發(fā)病

病因和發(fā)病機(jī)理ETIOLOGY&PATHOGENESIS第6頁，共50頁?；A(chǔ)病理改變：全身廣泛的毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈無菌性炎癥血管壁膠原纖維腫脹、壞死，血管壁白細(xì)胞浸潤，中性粒細(xì)胞核碎裂片間質(zhì)水腫，有漿液滲出，可見紅細(xì)胞滲出內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，可有血栓形成病變累及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)及胃腸道，少數(shù)涉及心、肺等臟器在皮膚和腎臟：熒光顯微鏡下可見IgA為主的免疫復(fù)合物沉積PATHOLOGY病理第7頁，共50頁。免疫熒光可見：IgA顆粒纖維蛋白沉積PATHOLOGY病理第8頁，共50頁。臨床表現(xiàn)第9頁，共50頁。發(fā)病期1-3周多有上呼吸道感染病史皮膚紫癜（多為首發(fā)癥狀）消化道癥狀關(guān)節(jié)癥狀腎臟受累的癥狀其他：循環(huán)、神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)第10頁，共50頁。皮膚紫癜（特征性表現(xiàn)）

血小板計數(shù)正常

部位：四肢、臀部，對稱分布，伸側(cè)多見，性質(zhì)：大小不一，分批出現(xiàn)，高出皮面，壓之不褪色?？扇诤铣善?。紫紅色—暗紫色—棕褐色斑丘疹-消退伴隨癥狀：蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者可有壞死、水皰4-6周后消退第11頁，共50頁。第12頁，共50頁。

第13頁，共50頁。消化道癥狀半數(shù)以上的患兒會出現(xiàn)反復(fù)的陣發(fā)性腹痛，以臍周及下腹部為主，可伴有嘔吐，嘔血少見，部分可出現(xiàn)血便、黑便，可先于皮膚紫癜出現(xiàn)，可作為首發(fā)癥狀。嚴(yán)重并發(fā)癥：腸套疊、腸梗阻、腸穿孔等。胃腸道受累發(fā)病率50-75%，輕度腹痛和/或嘔吐，但有時為劇烈腹痛。偶爾有大量出血。腸套疊是一個很少見的并發(fā)癥少見的胰腺炎、膽囊積水及蛋白丟失性腸病

第14頁，共50頁。關(guān)節(jié)癥狀約占1/3疼痛、腫脹,可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，多累及踝、膝、腕、肘等大關(guān)節(jié)；數(shù)日內(nèi)消失，不留后遺癥。關(guān)節(jié)受累發(fā)病率82%，單個為主，主要累及雙下肢，尤其是踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。無后遺癥第15頁，共50頁。腎臟受累（決定遠(yuǎn)期預(yù)后）

兒童最常見的繼發(fā)性腎小球疾病多在病程2~4周內(nèi)出現(xiàn),也可為首發(fā)癥狀多伴血尿、蛋白尿和可見管型尿，伴血壓增高及浮腫——紫癜性腎炎少數(shù)可呈腎病綜合征：三高一低可發(fā)展為慢性腎炎,決定疾病遠(yuǎn)期預(yù)后。第16頁，共50頁。臨床特征腎臟器官受累發(fā)病率20-60%鏡下血尿和/或蛋白尿；肉眼血尿也常見高血壓可單發(fā)或合并腎臟病變急性腎小球腎炎或腎病綜合癥或腎炎型腎病綜合癥（占HSP患兒6-7%）急性腎衰竭病程6周內(nèi)91%有腎臟受損，6個月內(nèi)有97%腎損害可為暫時性和持續(xù)性第17頁，共50頁。*紫癜性腎炎（臨床分型）單純腎小球性血尿或蛋白尿急性腎小球腎炎腎病綜合征急進(jìn)性腎炎慢性腎炎第18頁，共50頁。臨床特征泌尿生殖道受累占男孩27%，睪丸炎常見，但要注意與精索假性扭轉(zhuǎn)鑒別；有HSP相關(guān)性輸尿管結(jié)石（常見于雙側(cè)）的個案報道神經(jīng)系統(tǒng)受累占2%：常見頭痛，有顱內(nèi)占位、出血或血管炎報道，但少見肺部受累<1%：肺泡出血導(dǎo)致的間質(zhì)性肺炎第19頁，共50頁。臨床分型皮膚型紫癜：即單純性紫癜，僅有皮膚癥狀。關(guān)節(jié)型紫癜：又稱風(fēng)濕性紫癜，為非游走性多關(guān)節(jié)受累，發(fā)生率50%；特點(diǎn)：大多在紫癜后發(fā)生，膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)等出現(xiàn)疼痛和腫脹，不伴關(guān)節(jié)畸形，可反復(fù)發(fā)作。第20頁，共50頁。

胃腸型紫癜：又稱腹型紫癜，兒童常見，小兒90%，成人50%在病程中發(fā)生。表現(xiàn)為突發(fā)的痙攣性腹痛，反復(fù)發(fā)作，以臍周和腹下區(qū)為主，無固定位置，無反跳痛和肌緊張，多在皮疹后發(fā)生，（也可在皮疹之前）隨皮疹增多而加重，常伴惡心、嘔吐、腹瀉和粘液性便，重癥可有嘔吐、便血、腸套疊及梗阻等急腹癥，偶爾有腸穿孔。腹痛、惡心、嘔吐，甚至嘔血、便血。第21頁，共50頁。

腎型紫癜：通常在紫癜后4-8周約20-60%患者伴有腎臟損害。表現(xiàn)為鏡下或肉眼血尿、蛋白尿、高血壓、水腫和腎功能不全，一般持續(xù)1-6周，部分轉(zhuǎn)為慢性?；旌闲妥像埃撼龁渭冃酝獍橛衅渌?型中的2型或以上。第22頁，共50頁。輔助檢查第23頁，共50頁。非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象：WBC、PLT、中性粒和嗜酸性粒都可正?；蛏?。部分CAP脆性實(shí)驗(yàn)陽性。尿檢：可有紅細(xì)胞、蛋白及管型等。大便隱血：伴消化道出血時常呈陽性。第24頁，共50頁。免疫學(xué)檢查血清IgA、IgE多增高IgG和IgM多正常C3C4正?；蛏呖购丝贵w及類風(fēng)濕因子陰性。第25頁，共50頁。其它腹部B超有助早期診斷腸套疊；ECG、EEG、頭顱MRI對有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患兒可予確診。

腎活檢在有相應(yīng)系統(tǒng)癥狀時可考慮選用。第26頁，共50頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)2006年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會制定了兒童血管炎新的分類標(biāo)準(zhǔn)，本指南參照此標(biāo)準(zhǔn)。HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)(EULAR／PReS統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn))：可觸性(必要條件)皮疹伴如下任何一條：①彌漫性腹痛；②任何部位活檢示IgA沉積；③關(guān)節(jié)炎／關(guān)節(jié)痛；④腎臟受損表現(xiàn)[血尿和(或)蛋白尿]。部分患兒僅表現(xiàn)為單純皮疹而無其他癥狀，2012年長沙兒童過敏性紫癜診治專家座談會根據(jù)國內(nèi)情況建議：對于典型皮疹急性發(fā)作的患兒排除相關(guān)疾病可以臨床診斷，對于皮疹不典型或未見急性期發(fā)作性皮疹者，仍需嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)診斷，必要時行皮膚活檢。第27頁，共50頁。分型診斷：單純皮膚型：典型皮疹

腹型：典型皮疹+消化道癥狀

關(guān)節(jié)型：典型皮疹+關(guān)節(jié)癥狀

腎型：典型皮疹+腎損害

混合型：典型皮疹+兩個及兩個以

上系統(tǒng)損害癥狀第28頁，共50頁。過敏性紫癜的病情評估

輕度：皮膚紫癜或者瘀點(diǎn)同時伴有一個或多個以下癥狀或體征：腹痛和(或)嘔吐，關(guān)節(jié)痛(腫或者活動受限)，腎炎[(蛋白尿<1.0g/L和(或)血尿)]

中度：在輕度表現(xiàn)的基礎(chǔ)上,同時伴有一個或多個以下癥狀或體征:胃腸道出血(便潛血陽性或便血)，尿蛋白1~2g/L或急性腎炎綜合征

重度：在中度表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，同時伴有一個或多個以下癥狀或者體征：尿蛋白>2.0g/L，急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合征或者腎活檢提示細(xì)胞新月體形成第29頁，共50頁。鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎敗血癥腸套疊闌尾炎第30頁，共50頁。鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜皮膚型皮損形態(tài)：不高出皮膚、分布不對稱輔助檢查：血小板減少、抗體IgG升高、骨髓產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞減少風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

敗血癥腸套疊闌尾炎第31頁，共50頁。鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)型癥狀：無紫癜可有心臟炎表現(xiàn)自身抗體：RF、ANA可陽性敗血癥腸套疊闌尾炎第32頁，共50頁。鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎敗血癥（腦膜炎雙球菌）癥狀：中毒癥狀重、有腦膜炎表現(xiàn)輔助檢查：白細(xì)胞明顯增高、皮疹處可檢出細(xì)菌、腦脊液改變腸套疊闌尾炎第33頁，共50頁。鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎敗血癥腸套疊癥狀體征：陣陣哭叫、腹部包塊、腹肌緊張，無紫癜輔助檢查：鋇劑灌腸、B超闌尾炎第34頁，共50頁。治療

HSP具有自限性，單純皮疹通常不需要治療干預(yù)。治療包括控制患兒急性癥狀和影響預(yù)后的因素，如急性關(guān)節(jié)痛、腹痛及腎損害。1．一般治療：目前尚無明確證據(jù)證明食物過敏是導(dǎo)致HSP的病因，故僅在HSP胃腸道損害時需注意控制飲食，以免加重胃腸道癥狀。嚴(yán)重腹痛或嘔吐者需要營養(yǎng)要素飲食或暫時禁食并胃腸外營養(yǎng)支持治療。第35頁，共50頁。2．抗感染治療：急性期呼吸道及胃腸道等感染可適當(dāng)給予抗感染治療，注意急性期感染控制后抗感染治療對HSP的發(fā)生并無治療和預(yù)防作用。3．皮疹治療：皮疹很少需要治療，目前尚無證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素治療對皮疹的消退及復(fù)發(fā)有效，但有報道糖皮質(zhì)激素用于皮膚皰疹和壞死性皮疹治療。第36頁，共50頁。4．關(guān)節(jié)癥狀治療：關(guān)節(jié)痛患兒可使用非甾體類抗炎藥止痛治療。另外，口服潑尼松1mg／(kg·d)，2周后減量。5．胃腸道癥狀治療：糖皮質(zhì)激素治療可較快緩解急性HSP的胃腸道癥狀，縮短腹痛續(xù)時間。腹痛明顯時需要嚴(yán)密監(jiān)測患兒出血情況(如嘔血、黑便或血便)，出血嚴(yán)重時需行內(nèi)鏡進(jìn)一步檢查。嚴(yán)重胃腸道血管炎，有應(yīng)用丙種球蛋白、甲潑尼龍靜滴及血漿置換或聯(lián)合治療有效的報道。第37頁，共50頁。研究表明，胃腸道受累可能是影響腎臟的的一個重要危險因素，但如果于病初的3周內(nèi)至少使用1周的激素治療，不但可以緩解腹痛，并可降低腎臟的受累風(fēng)險。對于腹部癥狀嚴(yán)重的患兒早期使用激素是有益的，但對于激素使用的劑量，劑型，時機(jī)以及方法并無統(tǒng)一建議。第38頁，共50頁。6．紫癜性腎炎治療：紫癜性腎炎診療參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的相應(yīng)診療指南。主要藥物：雷公藤、潑尼松、環(huán)磷酰胺、阿司匹林、抗組胺類等。第39頁，共50頁。7．糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素適用于HSP胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)炎、血管神經(jīng)性水腫、腎損害較重及表現(xiàn)為其他器官的急性血管炎患兒。潑尼松治療，l-2mg／kg(最大劑量60mg)1-2周，后1-2周減量；氫化可的松琥珀酸鈉5-10mg／(kg·次)，根據(jù)病情可間斷4-8h重復(fù)使用；甲潑尼龍5-10mg／kg·d甲潑尼松龍沖擊15~30mg/(kg·d),每日或隔日1次,3次為1療程靜滴>1.5~2h,防止心臟傳導(dǎo)抑制、心臟停搏,治療前常規(guī)做心電圖沖擊間隙及完成后,繼續(xù)潑尼松1mg/kg,漸減量停用第40頁，共50頁。8．其他免疫抑制劑的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素治療HSP反應(yīng)不佳或依賴者加用或改用嗎替麥考酚酯后可改善胃腸道癥狀(包括腹痛和腸出血)、關(guān)節(jié)炎癥狀及皮疹反復(fù)發(fā)作，二次/日，空腹)。近年嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、咪唑立賓、環(huán)孢霉素A、他克莫司等免疫抑制劑常用于嚴(yán)重HSPN患者的治療，但目前尚無較高的證據(jù)水平研究證明對HSP腎臟以外癥狀治療的有效性，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。第41頁，共50頁。9．靜脈用丙種球蛋白(IVIG)：IVIG能明顯改善HSP壞死性皮疹、嚴(yán)重胃腸道癥狀(包括腹痛、腸m血、腸梗阻)、腦血管炎(包括抽搐、顱內(nèi)出血)的癥狀，推薦劑量1g/(kg·d)，連用2d，或2/(kg·d)用1d，或400mg／(kg·d)連用4d。由于缺乏良好的臨床研究證據(jù)，對于IVIG應(yīng)用于治療HSP適應(yīng)證和劑量還不確定。第42頁，共50頁。10．血漿置換：血漿置換適用于治療急進(jìn)性紫癜性腎炎(病理提示新月體腎炎)，HSP伴有嚴(yán)重合并癥患者。血漿置換可緩解HSP神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可作為HSP合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的一線治療。第43頁，共50頁。11．白細(xì)胞去除法：對于HSP糖皮質(zhì)激素及IVIG治療無效時使用，可改善皮疹及胃腸道癥狀，由于病例少，確切療效需進(jìn)一步證實(shí)。第44頁，共50頁。新觀點(diǎn)抗過敏、抑酸治療：原治療常用，現(xiàn)不推薦使用。HSP是一種自身免疫性小血管炎，從已知HSP發(fā)生機(jī)制上抗過敏及抑酸治療并無理論基礎(chǔ)來支持。通過檢索關(guān)于HSP的抗過敏治療后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)文獻(xiàn)將抗過敏治療作為HSP的基礎(chǔ)治療，卻對研究對象幾乎