賈慧民腫瘤分類與分期

腫瘤的一般類型良性和惡性腫瘤

惡性腫瘤：細(xì)胞在組織學(xué)分化程度與起源組織有明顯的差異，成浸潤性生長，已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和播散的腫瘤。特點(diǎn)：生長迅速，多伴有全身癥狀，與周圍組織分界不清，無包膜。

良性腫瘤：細(xì)胞在組織學(xué)分化程度與起源組織相似，呈局限性生長，而不是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和播散的腫瘤。特點(diǎn)：生長緩慢，臨床癥狀以局部表現(xiàn)為主，腫瘤組織多有包膜將其與周圍組織分開。在各種因素作用下，可以演變?yōu)閻盒浴?第一頁，共96頁。2第二頁，共96頁。

良惡性腫瘤的區(qū)別像第三頁，共96頁。4腫瘤的一般類型交界性腫瘤交界性腫瘤是指一種低度潛在惡性腫瘤，它同時(shí)具有良性腫瘤和惡性腫瘤的一些特征，如生長緩慢，復(fù)發(fā)遲類似良性腫瘤，但他又可以發(fā)生轉(zhuǎn)移，只不過轉(zhuǎn)移率較低，大家都知道轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的特征，鑒于這種腫瘤的特征處于良性和惡性之間，所以叫做交界性腫瘤。另外，主觀上難以區(qū)別良惡性的腫瘤也稱為交界性腫瘤。

常見病例：卵巢:交界性漿液（粘液）性腫瘤(如交界性漿液性囊腺瘤)軟組織:炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、非典型纖維黃色瘤其他:大腸腺瘤其他非典型類以及惡性潛能未定類腫瘤。第四頁，共96頁。5腫瘤的一般類型癌前期病變

指有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?，但不一定轉(zhuǎn)變?yōu)榘┑娜舾杉膊　３Ｒ姷陌┣捌诓∽冇校赫衬ぐ装摺⒙宰訉m頸炎和子宮頸糜爛、乳腺增生性纖維囊性變、結(jié)腸、直腸的腺瘤性息肉、慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、皮膚慢性潰瘍、肝硬化等。第五頁，共96頁。6腫瘤的一般類型

原位癌指局限于上皮層內(nèi)的癌。原位癌基底膜完整，未被癌細(xì)胞穿破。是一種早期癌，可發(fā)展為早期浸潤癌（上皮層下3~5mm）可長期保持原狀或消退，而不發(fā)展為浸潤性癌。并非所有的癌都由原位癌發(fā)展而來。常見的原位癌有：宮頸原位鱗性細(xì)胞癌、乳房小葉原位癌等。

第六頁，共96頁。7腫瘤的一般類型

早期癌是指原位癌伴早期浸潤。所謂早期是指僅有微浸潤。胃腸道早期浸潤癌是指浸潤的癌細(xì)胞仍然在粘膜層內(nèi)。

微小癌是指體積很小的癌，各種器官的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一。胃微小癌是指直徑在1cm以下的癌。

隱匿癌是指原發(fā)癌甚小，臨床上未能發(fā)現(xiàn)，首先發(fā)現(xiàn)的是轉(zhuǎn)移癌。第七頁，共96頁。8腫瘤的命名一、腫瘤命名部位+組織來源+性質(zhì)（良、惡性）良性腫瘤1.部位+組織起源+瘤例：腹壁脂肪瘤、皮膚纖維瘤、腺瘤、纖維腺瘤2.部位+形狀+瘤例：膀胱乳頭狀瘤乳頭狀囊腺瘤惡性腫瘤1.上皮起源的惡性腫瘤——癌(carcinoma)

部位+組織起源（形狀）+癌例：胃腺癌、甲狀腺乳頭狀癌2.間葉起源的惡性腫瘤——肉瘤(sarcoma)

例：腹膜后脂肪肉瘤*一個(gè)腫瘤中既有癌的結(jié)構(gòu)又有肉瘤的結(jié)構(gòu)——癌肉瘤癌癥（cancer）：泛指所有惡性腫瘤第八頁，共96頁。腫瘤的特殊命名方法：1.腫瘤前冠“惡性”二字例：惡性腦膜瘤、惡性黑色素瘤2.×××母細(xì)胞瘤：來源于幼稚組織的腫瘤例：神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、骨母細(xì)胞瘤（良性）3.根據(jù)腫瘤的形態(tài)特點(diǎn)例：骨巨細(xì)胞瘤、肺燕麥細(xì)胞癌4.習(xí)慣命名例：白血病精原細(xì)胞瘤5.人名例：Hogkin’s病、Ewing’s瘤6.瘤?。河糜诙喟l(fā)性良性腫瘤，如神經(jīng)纖維瘤病第九頁，共96頁。二、分類原則——組織發(fā)生組織發(fā)生良性腫瘤惡性腫瘤1、上皮組織

鱗狀上皮乳頭狀瘤鱗狀細(xì)胞癌基底細(xì)胞基底細(xì)胞癌腺上皮腺瘤，囊腺瘤腺癌（各種類型）多形性腺瘤囊腺癌移行上皮2、間葉組織纖維結(jié)締組織纖維組織細(xì)胞脂肪組織肌組織（平滑/橫紋）脈管組織骨組織軟組織腫瘤乳頭狀瘤移行上皮癌纖維瘤纖維肉瘤纖維組織細(xì)胞瘤惡性纖維組織細(xì)胞瘤脂肪瘤脂肪肉瘤平滑肌瘤平滑肌肉瘤血管瘤,淋巴管瘤血管肉瘤,淋巴管肉瘤骨瘤骨肉瘤第十頁，共96頁。

軟骨組織軟骨瘤軟骨肉瘤滑膜組織滑膜瘤滑膜肉瘤間皮間皮瘤惡性間皮瘤3、淋巴造血組織淋巴組織惡性淋巴瘤造血組織各種白血病4、神經(jīng)組織

神經(jīng)鞘膜組織神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)纖維肉瘤神經(jīng)鞘細(xì)胞神經(jīng)鞘瘤惡性神經(jīng)鞘瘤膠質(zhì)細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞瘤惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤原始神經(jīng)細(xì)胞髓母細(xì)胞瘤腦膜組織腦膜瘤惡性腦膜瘤

交感神經(jīng)節(jié)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤5、其它腫瘤黑色素細(xì)胞色素痣惡性黑色素瘤胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞葡萄胎惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌生殖細(xì)胞精原細(xì)胞癌、無性細(xì)胞瘤，胚胎性癌性腺或胚胎剩件畸胎瘤惡性畸胎瘤中全能細(xì)胞第十一頁，共96頁。12第十二頁，共96頁。

通過對每一部位的癌癥侵犯的范圍精確的描述和組織學(xué)分類，可以達(dá)到以下目的：1、指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療計(jì)劃；2、在一定程度上預(yù)測病人的預(yù)后；3、有助于評價(jià)療效；4、有利于各治療中心的信息交流；5、有利于對人類癌癥的的連續(xù)研究。第十三頁，共96頁。通過T0、T1、T2、T3、T4；N0、N1、N2、N3；M0、M1即可簡明扼要地描述腫瘤侵犯的范圍。適用于全身各部位癌癥的基本規(guī)則為：1.在各部位的TNM分類中全部病例均應(yīng)有組織學(xué)證實(shí)，無組織學(xué)證實(shí)者應(yīng)另作報(bào)告。同時(shí)，應(yīng)作必要的檢查以滿足確定T、N、M的需要；每一腫瘤有兩種分類：1）臨床分類(治療前臨床分類)：以TNM(或cTNM)表示之。這一分類法是基于未經(jīng)治療前，來自體檢、影像學(xué)、內(nèi)窺鏡、活組織切片及其他各種有關(guān)檢查和手術(shù)探查所獲得的證據(jù)。如需要詳細(xì)的分類，可采用細(xì)分法(T1a、T1b或N2a、N2b等)。

第十四頁，共96頁。2）病理學(xué)分類(手術(shù)后組織病理學(xué)分類)：以pTNM表示之。這一分類法是基于未經(jīng)治療前所獲得的診斷依據(jù)，再由手術(shù)和病理檢查所獲得的其他診斷依據(jù)來補(bǔ)充或修正。對原發(fā)腫瘤(pT)的病理診斷，需切除原發(fā)腫瘤或進(jìn)行能最大范圍地估計(jì)原發(fā)腫瘤的或組織檢查。對區(qū)域性淋巴結(jié)的病理診斷(pN)，需清除足夠數(shù)量的淋巴結(jié)，方能證實(shí)區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移(pNO或pN)的最嚴(yán)重級。對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病理診斷(pM)，需作組織學(xué)檢查。

第十五頁，共96頁。pT--原發(fā)腫瘤

pTx：術(shù)后對原發(fā)腫瘤不能作出組織病理學(xué)估計(jì)。

pTo：術(shù)后組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。

pTis：原位癌。

pT4：術(shù)后組織學(xué)證實(shí)的原發(fā)腫瘤范圍(按序遞增)。

pN一區(qū)域淋巴結(jié)

pNx：術(shù)后對區(qū)域淋巴結(jié)不能作出組織病理學(xué)估計(jì)。

pN0：術(shù)后組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

PN1,pN2,pN3：術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的區(qū)域淋巴結(jié)受累范圍(按順序遞增)。

(注：原發(fā)腫瘤直接蔓延侵入淋巴結(jié)，分類上歸為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)淋巴結(jié)大小作為pN分類的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)(如乳腺癌)，則測定其轉(zhuǎn)移部分的大小，而不是測定整個(gè)淋巴結(jié)。

pM--遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

pMx．對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能做出組織病理學(xué)估計(jì)；

pMo：組織病理學(xué)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

pMl：組織病理學(xué)證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步指明PMl轉(zhuǎn)移部位的代號見前述。

第十六頁，共96頁。2.分期確定T、N、M和／或PT、PN、PM后，就可依此來分期。TNM分類和分期一經(jīng)確定后，在病例記錄中即不得更改。臨床分期對選擇治療方案和評價(jià)療效是必要的，而病理分期則提供最確切的資料，來估計(jì)預(yù)后和預(yù)測最終轉(zhuǎn)歸。采取這樣的分期，是為了盡可能使同一期內(nèi)的癌癥病例，就生存的基礎(chǔ)而言具有一定程度的一致性，而不同期別的生存率差別顯著。第十七頁，共96頁。18三級預(yù)防即合理治療與康復(fù)，以延長生存期，提高生活質(zhì)量。綜合治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療生物治療中醫(yī)藥治療介入治療光動力治療熱療、冷凍腫瘤康復(fù)腫瘤臨床治療原則第十八頁，共96頁。19第十九頁，共96頁。20腫瘤的治療第二十頁，共96頁。21腫瘤外科治療原則適應(yīng)癥第二十一頁，共96頁。22腫瘤外科治療原則危險(xiǎn)和局限第二十二頁，共96頁。23腫瘤外科治療原則

良性腫瘤手術(shù)后基本都能治愈，手術(shù)是惡性腫瘤的早中晚期首選的治療方法。

必須以確切的病理診斷為依據(jù)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)選擇手術(shù)類型。

手術(shù)適應(yīng)癥要慎重選擇。

正確估計(jì)腫瘤發(fā)展階段，選擇最佳手術(shù)方式。第二十三頁，共96頁。24腫瘤外科治療方法治愈性手術(shù)：

指手術(shù)范圍包括腫瘤全部及其在器官或組織的大部分或全部切除，必要時(shí)還要將該部位周圍的淋巴結(jié)整塊切除，即所謂根治術(shù)，如乳腺癌、直腸癌、宮頸癌、頭頸部腫瘤的根治術(shù)。第二十四頁，共96頁。25

姑息性手術(shù)

對于晚期腫瘤，由于切除原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶達(dá)不到根治，而做一些簡單的手術(shù)，旨在防止和解除可能發(fā)生的癥狀，以提高生存質(zhì)量。常用的姑息性手術(shù)有：

各種造瘺術(shù)，如胃、空腸、結(jié)腸造瘺。

器官部分或全部切除。

腸管吻合轉(zhuǎn)流術(shù)

血管結(jié)扎術(shù)

神經(jīng)阻滯術(shù)第二十五頁，共96頁。26放射治療的方法及選擇根治性放療適應(yīng)癥腫瘤局限在局部區(qū)域內(nèi)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤的病理類型是可治愈的。病人的一般狀況和營養(yǎng)狀況良好。如何選擇手術(shù)或放療綜合考慮：病人的機(jī)體狀況和個(gè)人意愿，腫瘤的病理類型，保存器官功能和美容效果。第二十六頁，共96頁。27放射治療的方法及選擇姑息性放療目的使腫瘤縮小或阻止腫瘤生長，使病人免除嚴(yán)重的合并癥發(fā)生或解除已出現(xiàn)的急癥癥狀，改善生活質(zhì)量，延長生命。適應(yīng)癥已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤，若對放療敏感，原發(fā)灶給予姑息性放療。因腫瘤引起的出血、疼痛、梗阻、咳嗽等。因腫瘤轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)的腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移或其它部位的轉(zhuǎn)移灶。第二十七頁，共96頁。28放射治療的副作用第二十八頁，共96頁。29全身反應(yīng)表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐，乏力，大部分放療病人都有這種反應(yīng)，一般在放療10-15次時(shí)明顯。反應(yīng)的發(fā)生與照射部位與面積有關(guān)。反應(yīng)明顯者給予營養(yǎng)支持或暫停放療。骨髓抑制骨髓干細(xì)胞及各種前體細(xì)胞受到放射線損傷，有絲分裂受到抑制，導(dǎo)致外周血中釋放的成熟細(xì)胞減少。如白細(xì)胞低于3.0×109時(shí)，應(yīng)停止放療。給予升白細(xì)胞藥物，復(fù)查肝腎功能。第二十九頁，共96頁。30局部反應(yīng)放射性皮炎：表現(xiàn)為紅斑、色素沉著、干性脫皮、濕性脫皮及壞死。粘膜放射反應(yīng)：

口腔、口咽、鼻腔粘膜反應(yīng)頭頸部放射反應(yīng)：

下頜骨損傷、唾液腺纖維化、外耳道或中耳道炎、鼻咽損傷、喉頭水腫、晶體損傷、腦和脊髓損傷等。胸部放射反應(yīng)：肺損害、心臟損害、食管損害。腹部放射反應(yīng)：放射性肝炎、腎炎、胃腸炎。盆腔放射反應(yīng)：放射性膀胱炎、放射性直腸炎。后期反應(yīng)：機(jī)體受照射部位經(jīng)數(shù)年后出現(xiàn)的不可恢復(fù)的慢性反應(yīng)。如放射性肺纖維化、顱神經(jīng)損傷等。第三十頁，共96頁。31腫瘤的化學(xué)治療第三十一頁，共96頁?；煹倪m應(yīng)癥造血系統(tǒng)腫瘤如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等首選化療。對化療敏感的實(shí)體瘤如滋養(yǎng)細(xì)胞瘤（惡性葡萄胎和絨癌）、睪丸腫瘤、小細(xì)胞肺癌等。常見腫瘤手術(shù)后輔助應(yīng)用提高治愈率乳腺癌、大腸癌、卵巢癌、軟組織肉瘤、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。32第三十二頁，共96頁。33化療的適應(yīng)癥術(shù)前化療提高治愈率

骨肉瘤、乳腺癌、肺小細(xì)胞癌、大腸癌和某些原發(fā)性肝癌等。局部晚期和轉(zhuǎn)移性腫瘤

應(yīng)用化療可以得到一定姑息性療效的肺癌、胃癌、大腸癌、胰腺癌、黑色素瘤、腎癌、膀胱癌等。癌性胸腹腔和心包腔積液

采用腔內(nèi)生物治療或化療，常能得到一定控制。其它

腫瘤引起的上腔靜脈壓迫綜合征、脊髓壓迫或腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高等，可以先用化療使腫瘤縮小減輕癥狀，為放療創(chuàng)造條件。乳腺癌、大腸癌、卵巢癌、軟組織肉瘤、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。第三十三頁，共96頁。34化療的禁忌癥白細(xì)胞總數(shù)低于4.0×109/L或血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L者；肝腎功能異常者；心臟功能嚴(yán)重障礙者，用藥應(yīng)慎重；一般狀況差，全身衰竭病人；有嚴(yán)重感染病人；精神病人不能合作者；食道、胃腸道有穿孔傾向者；過敏體質(zhì)病人用藥應(yīng)慎重，對所有抗癌藥過敏者禁用；妊娠婦女第三十四頁，共96頁。35化療藥物第三十五頁，共96頁。36嘌呤合成嘧啶合成核糖核苷酸脫氧核糖核苷酸DNARNAtRNA,mRNA,rRNA蛋白質(zhì)酶微管6-MT：抑制嘌呤合成；抑制核苷酸轉(zhuǎn)化MTX:抑制嘌呤合成；抑制dTMP合成Ara-C：抑制DNA多聚酶；抑制RNA功能門冬酰胺酶：門冬酰胺脫氨基；抑制蛋白質(zhì)合成5-FU：抑制dTMP合成博來霉素：破壞DNA，阻止修復(fù)烷化劑、絲裂霉素、順鉑：與DNA交叉聯(lián)結(jié)長春堿：抑制微管的功能放線菌素-D：插入DNA；抑制RNA合成阿霉素、依托泊苷：抑制DNA拓樸酶II；抑制RNA合成第三十六頁，共96頁。37能單獨(dú)應(yīng)用化療治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞癌、急性淋巴細(xì)胞白血病、Burkitt淋巴瘤等。對某些腫瘤可獲得長期緩解：顆粒細(xì)胞白血病、霍奇金病、腎母細(xì)胞瘤、乳癌等。合理應(yīng)用:

化療藥物只能殺滅一定百分比的腫瘤細(xì)胞，如晚期白血病有1012的癌細(xì)胞，即使某一種藥物能殺滅腫瘤細(xì)胞的99.99％，則尚存留108腫瘤細(xì)胞，仍可出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)。多類藥物的合理應(yīng)用是控制復(fù)發(fā)的可能途徑。第三十七頁，共96頁。38

口服-用法簡單，但常常刺激胃粘膜并易為胃酸破壞，也容易引起惡心、嘔吐和腹瀉等反應(yīng)。

皮下和肌肉注射-只限于刺激性不大，并能溶于水的藥物。

靜脈注射-目前最常用的方法。-刺激性小的藥物可以直接靜推；-刺激性大的藥物可選用中心靜脈或較大靜脈，在靜脈滴注流暢后由側(cè)管或皮管注入，然后滴注生理鹽水沖洗靜脈。

腔內(nèi)注射-很多癌性體腔積液均可直接注入抗腫瘤藥物治療，以提高局部療效。第三十八頁，共96頁。39

骨髓抑制-現(xiàn)在應(yīng)用的化療藥物都有不同程度的骨髓抑制，一般是中性粒細(xì)胞減少，其次出現(xiàn)血小板減少。-骨髓抑制明顯的藥物有：紫杉醇、長春瑞賓、卡鉑、阿霉素、甲氨喋呤等。

胃腸道反應(yīng)-惡心、嘔吐如順鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素、甲氨喋呤等。-腹瀉如5-FU、馬法蘭等-便秘如長春新堿第三十九頁，共96頁。40

肝腎功能受損-肝損傷如MTX，5-FU，CTX，DDP。-腎損傷如DDP

出血性膀胱炎-用IFO必須同時(shí)給予美安解毒，一般可避免發(fā)生不良反應(yīng)。

心肺毒性-心毒性：ADM，THP，EPI。-肺毒性：BLM，平陽霉素。第四十頁，共96頁。41

神經(jīng)毒性-周圍神經(jīng)毒性

如VCR，VCB。-中樞神經(jīng)毒性

如IFO，5-FU可出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)。

其他不良反應(yīng)-脫發(fā)、聽力減退、色素沉著、過敏反應(yīng)等。第四十一頁，共96頁。42第一節(jié)免疫治療的分類腫瘤的免疫治療第四十二頁，共96頁。43癌免疫治療的基本原理生物治療作為癌治療方法的一種，主要是通過設(shè)法刺激機(jī)體的免疫防御機(jī)制。免疫系統(tǒng)在發(fā)育過程中可監(jiān)視并排除“非己”的分子或病原微生物，而不與自身組織起反應(yīng)。免疫系統(tǒng)不同于其他大多數(shù)組織系統(tǒng)，其細(xì)胞之間缺乏固定的聯(lián)系，而是在循環(huán)系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)內(nèi)外自由循環(huán)。免疫反應(yīng)由淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、樹突細(xì)胞、上皮細(xì)胞和體內(nèi)許多細(xì)他細(xì)胞參與完成。免疫細(xì)胞主要分泌抗體和細(xì)胞因子。對抗原抗體反應(yīng)和作用于免疫系統(tǒng)內(nèi)外的多種不同靶細(xì)胞的細(xì)胞因子的深入研究，為癌的免疫治療提供了新的可能性。第四十三頁，共96頁。44免疫治療在惡性腫瘤治療中的地位1.手術(shù)治療仍是當(dāng)前根治惡性腫瘤最有效、最重要的治療方法；2.早期診斷率低、根治性切除率低、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高、5年存活率低是我國目前腫瘤治療的特點(diǎn)；3.即使是早期病變，不少腫瘤仍有較高的轉(zhuǎn)移率（早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率3%~24.9%;I期惡性黑色素瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率11%）；4.放射治療和化療對多種晚期惡性腫瘤均有較高的近期有效率,但對存活改善不滿意;5.有效的生物治療聯(lián)合手術(shù)、放療和化療可提高部分腫瘤治愈率、延長存活、改善QOL。第四十四頁，共96頁。45免疫治療的分類

特異性主動免疫治療-主要以瘤苗為主，將手術(shù)切除的腫瘤組織制備成細(xì)胞懸液，經(jīng)理化處理，使腫瘤細(xì)胞失去增殖能力，保留其抗原性，然后再回輸給病人，使患者對腫瘤的免疫反應(yīng)得到強(qiáng)化。如腫瘤基因疫苗。

特異性被動免疫治療-主要是免疫導(dǎo)向療法，以單克隆抗體作為載體，將細(xì)胞毒性物質(zhì)帶到腫瘤病灶處，特異性殺傷瘤細(xì)胞。單克隆抗體將毒性物質(zhì)如化療藥物、放射性同位素、免疫毒素等作為“彈頭”帶到腫瘤部位，特異性殺傷腫瘤。第四十五頁，共96頁。46免疫治療的分類

非特異性主動免疫治療-采用非特異性免疫刺激劑，即免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，提高機(jī)體的免疫應(yīng)答能力；加強(qiáng)機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，使外周血淋巴樣組織中的免疫活性細(xì)胞增高，提高機(jī)體的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，從而增強(qiáng)抗自身腫瘤的免疫反應(yīng)。-如卡介苗、短棒桿菌等。

間接治療：過繼性免疫治療-通過具有免疫力的完整活細(xì)胞，如對腫瘤有殺傷活性的淋巴細(xì)胞、腫瘤浸潤的淋巴細(xì)胞以及傳遞抗腫瘤信息且有殺傷腫瘤作用的細(xì)胞因子的免疫治療。第四十六頁，共96頁。47免疫治療屬于“0級動力學(xué)機(jī)制”即一定數(shù)量的免疫活性細(xì)胞，能殺滅一定數(shù)量的腫瘤細(xì)胞。

在免疫治療前先進(jìn)行其他治療，如手術(shù)、放療、化療。待腫瘤縮小到一定程度，只剩少數(shù)殘余腫瘤細(xì)胞時(shí)，再進(jìn)行免疫治療。

由于患者在進(jìn)行放化療期間產(chǎn)生免疫抑制作用，一般來說在其他治療后1-2周開時(shí)給予免疫治療為佳。第四十七頁，共96頁。48第一節(jié)介入治療方法及藥物選擇腫瘤的介入治療第四十八頁，共96頁。49腫瘤介入治療的概念腫瘤的介入治療是指在X線等設(shè)備的監(jiān)視下，將抗腫瘤藥物或栓塞劑經(jīng)動脈導(dǎo)管注入，對腫瘤病變直接治療。惡性腫瘤的介入治療分為血管性介入治療和非血管性介入治療。介入治療為惡性腫瘤的動脈序貫化療提供了主要方法。第四十九頁，共96頁。50血管性介入治療包括腫瘤動脈化療術(shù)、栓塞術(shù)和化療栓塞術(shù)。

選擇性動脈灌注化療：

將一根很細(xì)的特制導(dǎo)管在影像設(shè)備的引導(dǎo)下插到腫瘤的供血動脈，然后通過導(dǎo)管將抗癌藥物注射到腫瘤區(qū)，這樣可增加腫瘤局部的藥物濃度，延長腫瘤細(xì)胞與高濃度藥物的接觸時(shí)間；

選擇性動脈栓塞術(shù)：栓塞腫瘤供血動脈，即采用血管栓塞劑，如明膠海綿、不銹鋼圈、自體血凝塊等暫時(shí)或永久地栓塞腫瘤供血動脈，阻斷腫瘤的營養(yǎng)供應(yīng)，使瘤體體積縮小，利于手術(shù)切除和減少術(shù)中出血。

對不能手術(shù)的晚期惡性腫瘤患者合用動脈灌注療法，起到較好的姑息治療效果，可緩解病人的疼痛和出血癥狀．延長生存時(shí)間。血管性介入治療第五十頁，共96頁。51非血管性介入治療是利用腫瘤組織較正常組織含水量多，而水分子隨插入腫瘤內(nèi)部的微波電極發(fā)生的微波高速運(yùn)轉(zhuǎn)。這種高速運(yùn)轉(zhuǎn)造成水分子之間的相互碰撞、摩擦，在針對時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量熱量，使腫瘤局部組織溫度驟升55℃以上?；蛴谀[瘤內(nèi)注入無水酒精等，從而引起腫瘤內(nèi)脫水、變性、凝固性壞死而周圍組織無壞死而達(dá)到治療目的。射頻、粒子治療等。非血管性介入治療

它具有安全、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；主要包括經(jīng)皮穿刺活檢、管腔擴(kuò)張和內(nèi)支架成形術(shù)、經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注藥術(shù)、經(jīng)皮多電極射頻消融術(shù)等。第五十一頁，共96頁。52介入治療技術(shù)的特點(diǎn)（一）具有微創(chuàng)性

僅經(jīng)過皮膚穿刺插管即可完成診斷和治療。（二）可重復(fù)性強(qiáng)

在一次性治療不徹底或病變復(fù)發(fā)時(shí)可經(jīng)同樣的途徑重復(fù)多次進(jìn)行治療。（三）定位準(zhǔn)確

由于操作均在影像設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行，使穿刺和插管準(zhǔn)確到位，診斷和治療具有較少的盲目性，如經(jīng)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)比手術(shù)式植入導(dǎo)管到位率提高，移位率減少。第五十二頁，共96頁。53介入治療技術(shù)的特點(diǎn)（四）療效高、見效快

對于腫瘤的出血，能立刻止血。對于外科棘手的病變，如動靜脈畸形、肝癌等中晚期病種，介入治療的療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療。（五）并發(fā)癥發(fā)生率低（六）多種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用簡便易行對于某些病變需多種方法同時(shí)或序貫進(jìn)行才能取得良好的療效。多種介入技術(shù)方便而互相干擾少，協(xié)同作用強(qiáng)。膽道惡性梗阻，可先行經(jīng)皮肝膽道內(nèi)外引流術(shù)（PTCD），再行內(nèi)支架或內(nèi)涵管置放術(shù)，并與內(nèi)照射或經(jīng)動脈化學(xué)治療（化療）灌注術(shù)配合治療腫瘤本身。介入治療可與外科手術(shù)很好配合，如腫瘤的術(shù)前栓塞可使巨大腫瘤獲得二次手術(shù)機(jī)會，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，提高腫瘤的切除率，對于出血病例，先行介入治療止血，再行原發(fā)病變切除，可使風(fēng)險(xiǎn)較高的急診手術(shù)變?yōu)檩^為安全的擇期手術(shù)。第五十三頁，共96頁。54化療藥物和栓塞劑的選擇化療藥物選擇原則常用藥物

1.常用化療藥物

表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、氟脲嘧啶、亞葉酸鈣、順鉑、卡鉑、足葉乙甙（VP-16）等。2.常用栓塞劑

栓塞劑種類很多，可分為長效、中效、短效栓塞劑。如明膠海綿的栓塞時(shí)間為2～3周，它取材方便，價(jià)格低廉，使用安全，是較好的栓塞劑；碘化油分國產(chǎn)40%碘化油和法國產(chǎn)超液化碘油，超液化碘油滲透性較好，栓塞后副反應(yīng)較國產(chǎn)碘化油輕；鋼絲外簧圈為永久性栓塞劑；無水酒精能使血管壁損傷、閉塞，控制性差等。第五十四頁，共96頁。55

經(jīng)動脈灌注化療后出現(xiàn)的副反應(yīng)通常較全身化療輕，常見的有輕中度消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振，白血球下降，脫發(fā)，乏力，短暫肝功能改變。部分患者不出現(xiàn)消化道反應(yīng)。栓塞治療者常常出現(xiàn)輕度腹痛、腹脹、發(fā)燒等栓塞術(shù)后綜合征，其嚴(yán)重程度與腫瘤大小及栓塞劑量成正比，栓塞劑用量如果能恰到好處，可以減輕其副作用。術(shù)后處理主要包括對癥、支持治療、使用止吐、消炎藥，肝癌病人護(hù)肝營養(yǎng)治療。介入治療的不良反應(yīng)及處理原則第五十五頁，共96頁。56肝癌介入術(shù)前后第五十六頁，共96頁。57腫瘤的熱療第一節(jié)熱療的分類第五十七頁，共96頁。58熱療的概念腫瘤熱療學(xué)是一門利用熱的生物效應(yīng)治療腫瘤的學(xué)科。通過各種加熱技術(shù)和方法，使腫瘤病人體內(nèi)的腫瘤病灶溫度升高到一定程度，借以殺滅腫瘤細(xì)胞的一種治療方法。第五十八頁，共96頁。59熱療的機(jī)理直接殺傷作用（42℃）高溫滅活的組織細(xì)胞免疫表型改變，具有特異性瘤苗作用。高溫可以引起細(xì)胞凋亡第五十九頁，共96頁。60臨床分類：局部熱療（淺表加熱、腔內(nèi)加熱、插植熱療）區(qū)域熱療（深部腫瘤的加熱、各種熱灌注技術(shù)）全身熱療根據(jù)治療溫度不同：亞高溫?zé)岑?39.5-41.5)常規(guī)熱療(41-45℃）固化熱療（50-100℃）氣化熱療（＞200℃））熱療的分類第六十頁，共96頁。61常規(guī)高溫?zé)岑熂夹g(shù)應(yīng)用最廣泛；熱療是綜合治療手段的一種，應(yīng)當(dāng)合理有效地配合手術(shù)、放療、化療等，盡量避免單純利用一種熱療設(shè)備治療腫瘤的被動局面；主要熱療設(shè)備有：用于淺表腫瘤加熱的433MHz、2450MHz等微波熱療機(jī)；用于深部腫瘤加熱的SR-1000熱療機(jī)；

產(chǎn)生50-100℃高溫造成腫瘤凝固性壞死的射頻多彈頭、超聲聚焦熱療機(jī)

熱療的應(yīng)用原則第六十一頁，共96頁。62鼻咽癌熱療前后第六十二頁，共96頁。63肝癌熱療前后熱療前熱療后第六十三頁，共96頁。64腫瘤的冷凍治療

冷凍療法是利用0℃以下的低溫冷凍機(jī)體某部，并借冷凍破壞組織的作用，以達(dá)到治療目的的一種治療方法第六十四頁，共96頁。65作用原理使細(xì)胞內(nèi)外冰晶形成，細(xì)胞脫水，電解質(zhì)濃度增高，酸堿度紊亂，致使細(xì)胞遭受不可逆轉(zhuǎn)的損害。溫度休克，是指細(xì)胞由于溫度急劇變化造成的細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞在未解凍之前，已喪失其生命。冷凍后，血流速度減慢，血流淤滯，造成微循環(huán)完全阻斷，細(xì)胞缺氧而死亡。冷凍治療的作用原理及冷凍方式第六十五頁，共96頁。66制冷方法

半導(dǎo)體制冷：應(yīng)用制冷器

截流膨脹制冷：大多數(shù)氣體如氮、氧、二氧化碳等在室溫下節(jié)流時(shí)，可產(chǎn)生冷卻效應(yīng)。

相變制冷：利用氣體蒸發(fā)，固體融化或升華時(shí)吸收熱量而制冷。如液態(tài)空氣、液態(tài)氮、氟里昂等。第六十六頁，共96頁。67

接觸制冷：冷凍頭直接接觸病變部位，然后降溫，冷凍時(shí)可根據(jù)需要加壓，增加冷凍程度和效果。插入制冷：將冷凍頭直接插入腫瘤內(nèi)，以達(dá)較深部位腫瘤的治療。

液氮灌入：將液氮通過漏斗灌入癌腔。常用于骨和膀胱腫瘤。

液氮噴涂：液氮直接噴在病變區(qū)。適用于體表、面積大而高低不平的彌散性腫瘤。浸潤法：對幾毫米大小的病灶，如血管瘤等，選用相應(yīng)大小的棉簽和棉球浸足液氮，即直立接觸病灶。冷凍方式第六十七頁，共96頁。68冷凍治療應(yīng)用較廣的是人體淺表或易于直接接觸部位的腫瘤，如皮膚、頭頸、五官、直腸、宮頸、膀胱和前列腺等腫瘤。對內(nèi)臟腫瘤報(bào)道較少，多數(shù)尚處于實(shí)驗(yàn)階段。冷凍治療的適應(yīng)癥第六十八頁，共96頁。69肝癌氬氦刀治療前后第六十九頁，共96頁。70冷凍治療后并發(fā)癥

感染：因液氮冷凍有防止感染作用，一般無需用抗生素。如有分泌物可涂以2%甲紫溶液。

反應(yīng)性水泡或血泡：面積小者無需處理，大者可用無菌注射器抽出液體加壓包扎。

疼痛：一般較輕，如疼痛劇烈，可用止痛藥。

創(chuàng)面壞死：應(yīng)保持清潔防止感染，一般用生理鹽水紗布或凡士林紗布外敷，壞死組織待其脫落。

創(chuàng)面出血：可采用局部壓迫，或外用止血藥，必要時(shí)縫扎止血。

第七十頁，共96頁。71腫瘤的激光治療

激光是一種人造光源，它具有發(fā)射角小、光譜鈍和能量密度高等特點(diǎn)。20世紀(jì)70年代末激光光動力技術(shù)的發(fā)展，在惡性腫瘤的診斷及治療方面顯示出巨大優(yōu)勢。第七十一頁，共96頁。72

激光治療的作用機(jī)理熱效應(yīng)：高能量激光能在瞬間使生物組織的局部溫度高達(dá)200-1000℃，是蛋白變形、凝固壞死或使之氣化、碳化。

壓強(qiáng)效應(yīng)：激光本身的光壓加之由高熱引起的組織膨脹產(chǎn)生的二次沖擊波，可是已產(chǎn)生熱效應(yīng)的癌組織破壞、蛋白質(zhì)分解。

光效應(yīng)：激光能被色素組織（特別是黑色）吸收，增加熱效應(yīng)作用。

電磁場效應(yīng)：激光產(chǎn)生的強(qiáng)磁場作用，可是組織細(xì)胞水腫破壞生物組織，增加激光的摧毀力。激光治療的作用機(jī)理及種類第七十二頁，共96頁。73激光治療的適應(yīng)癥

表皮良性腫瘤及瘤樣病變：如疣狀痣、多種囊腫、黑色素瘤、毛細(xì)血管瘤、局限性表淺海綿狀血管瘤、基底細(xì)胞癌等。

眼耳鼻咽喉腫瘤：如視網(wǎng)膜血管瘤、脈絡(luò)膜、惡性黑色素瘤、耳道乳頭狀瘤、鱗癌、鼻腔癌、上頜竇癌、口咽及喉部惡性腫瘤等。

宮頸白斑、息肉等。

顱腦神經(jīng)系腫瘤：如腦垂體瘤等。

體腔內(nèi)表淺腫瘤：如消化道息肉、膀胱腫瘤等。利用激光光動力技術(shù)對惡性腫瘤進(jìn)行診斷及治療。水腫破壞生物組織，增加激光的摧毀力。激光治療的優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)癥第七十三頁，共96頁。74腫瘤的綜合治療外科手術(shù)放射治療化學(xué)治療生物治療局部治療，不能防止癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及消滅循環(huán)血液中的癌細(xì)胞全身治療，但選擇性不強(qiáng)，有一定的毒副作用將兩種方法結(jié)合起來治療，稱為綜合治療。第七十四頁，共96頁。75手術(shù)與放療的綜合治療術(shù)前放療目的是使腫瘤縮小，便于手術(shù)切除，同時(shí)使癌細(xì)胞的活性降低，減少手術(shù)播散機(jī)會。照射量多為根治量的2/3~4/5，放療后2-4周手術(shù)。術(shù)后放療針對殘存腫瘤或淋巴引流區(qū)域的亞臨床病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。第七十五頁，共96頁。76手術(shù)與化療的綜合治療術(shù)前化療術(shù)前化療使腫瘤縮小，為手術(shù)創(chuàng)造條件，同時(shí)術(shù)前化療能殺滅循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后化療是最常用的方法，術(shù)后化療主要?dú)鐨埩舻陌┘?xì)胞。應(yīng)盡早應(yīng)用化療，且需足量，以殺滅可能存在的微小的轉(zhuǎn)移灶和淋巴轉(zhuǎn)移。第七十六頁，共96頁。77手術(shù)、放療、化療的綜合治療大多數(shù)中晚期腫瘤患者多需三者聯(lián)合治療，特別是乳腺癌、小細(xì)胞肺癌的患者。第七十七頁，共96頁。78綜合治療的原則根據(jù)腫瘤的生物特性、臨床分期、機(jī)體的一般狀況、抵抗力、重要器官的功能情況綜合考慮，確定治療計(jì)劃，并隨著病情變化及時(shí)修改或調(diào)整治療方案。即使是同一種腫瘤，也要根據(jù)不同的病理分期和發(fā)展趨勢，估計(jì)局部播散哪一種可能性大，采取適當(dāng)?shù)拇胧??；熯^程中要注意機(jī)體的耐受性和敏感性，在保證治療效果的前提下，盡可能保護(hù)機(jī)體的功能。第七十八頁，共96頁。腫瘤的多學(xué)科綜合治療第七十九頁，共96頁。腫瘤的多學(xué)科綜合治療術(shù)語:綜合治療（SyntheticTherapy）多手段治療（MultimodalityTherapy）腫瘤多學(xué)科綜合治療（MultidisciplinarySyntheticTherapy）MDT第八十頁，共96頁。腫瘤的多學(xué)科綜合治療

根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。第八十一頁，共96頁。不同治療方法在腫瘤學(xué)中的地位外科手術(shù)和放射治療都為局部治療的方法治療的重點(diǎn)自然放在局部上，也即是控制局部生長和局部擴(kuò)散特別是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移上。藥物治療屬于全身效應(yīng)的方法。著眼點(diǎn)在惡性腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移上。對腫瘤治療的觀點(diǎn)為細(xì)胞指數(shù)殺滅的觀點(diǎn)，故強(qiáng)調(diào)了多療程、足劑量的用藥方法。第八十二頁，共96頁。不同治療方法在腫瘤學(xué)中的地位

腫瘤的生物治療:

免疫調(diào)節(jié)劑、細(xì)胞因子、過繼性免疫療法、單克隆抗體和特異性主動免疫治療為五大支柱。生物治療的治療效應(yīng)并不強(qiáng)求對腫瘤的完全殺滅，只要宿主與腫瘤之間形成了平衡，腫瘤不能繼續(xù)發(fā)展便達(dá)到了效應(yīng)。第八十三頁，共96頁。目前腫瘤治療上的幾個(gè)特點(diǎn)在一段時(shí)間內(nèi)，對局限性實(shí)體瘤仍然必須采納以外科手術(shù)為主的治療方法。放射治療對局部腫瘤的效應(yīng)則為單位劑量的細(xì)胞指數(shù)殺滅.腫瘤化學(xué)治療，在治療局部性病灶上，化療有其不足的地方。但扮演著越來越重要的角色。腫瘤生物治療，“理論的巨人、效果的矮子”第八十四頁，共96頁。