光學相干斷層成像技術在冠心病介入診療中應用的中國專家共識(2023)要點

光學相干斷層成像技術在冠心病介入診療中應用的中國專家共識（2023）要點【摘要】我國經皮冠狀動脈介入治療（PCI）數量快速增長，光學相干斷層成像（OCT）在指導和優(yōu)化PCI中具有重要的價值，逐漸發(fā)展成為心血管介入醫(yī)生進行精準PCI不可或缺的工具，但OCT在我國的使用率仍較低且不規(guī)范。鑒于OCT在冠心病介入診療中的價值及我國的應用現狀，專家組總結了既往OCT在冠心病介入診療中的臨床證據，結合國內外相關指南、共識及專家建議等，形成了規(guī)范及推廣OCT在中國冠心病介入診療中應用的專家共識，以減少心血管不良事件的發(fā)生，改善廣大冠心病患者的預后。近年來，我國經皮冠狀動脈介入治療（PCI）發(fā)展迅速，年開展例數已超過100萬。在PCI手術量快速增長的同時，不斷優(yōu)化PCI的治療效果是進一步改善我國冠心病患者預后的重要舉措。冠狀動脈腔內影像學包括血管內超聲（IVUS）和光學相干斷層成像（OCT）等，早期僅用于研究領域，現已逐漸發(fā)展成為臨床精準優(yōu)化冠狀動脈介入治療的重要工具。盡管已有多項隨機對照研究、注冊研究和薈萃分析證實，OCT指導可以優(yōu)化復雜冠狀動脈病變（如鈣化病變、分叉病變及彌漫病變等）支架置入的即刻效果并改善近遠期預后，可以優(yōu)化急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者的治療策略，但是OCT在我國冠心病介入診療中的使用率仍然很低（≤5%），且在不同中心及不同術者之間存在較大差異。除費用問題外，圖像解讀困難、缺乏指導標準以及應用指征不明確是限制OCT臨床應用及推廣的主要因素。近年來冠狀動脈腔內影像學領域已發(fā)生巨大變化，時域OCT（TD-OCT）技術已過時，新一代血管內OCT成像技術可快速掃描，具有自動測量、三維重建、組織特征分析以及功能學測算等功能。近年公布的多項臨床研究為OCT的臨床應用指征和指導標準提供了新的可靠證據。OCT的臨床應用指征OCT在臨床上應用的指征主要包括：（1）評估冠狀動脈造影不能明確的病變；（2）指導和優(yōu)化PCI效果；（3）識別介入治療失敗的原因并指導治療策略（表1）。一、評估冠狀動脈造影不能明確的病變明確ACS罪犯病變性質和病變部位：評估冠狀動脈造影顯示模糊或可疑病變：判定冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）：二、指導和優(yōu)化PCI效果使用OCT指導PCI能夠在相當程度上優(yōu)化治療策略，并能顯著改善患者預后。OCT主要在手術策略制定、支架種類及器械尺寸選擇、術后并發(fā)癥的識別與處理方面指導和優(yōu)化PCI。三、識別介入治療失敗的原因并指導治療策略支架內再狹窄（ISR）：支架內血栓（ST）：+DCB治療失?。篛CT的標準化操作及圖像判讀一、OCT的標準化操作圖像獲取步驟：操作技術要點：影響獲取高質量影像的因素：OCT檢查的安全性：二、OCT的圖像判讀OCT評估斑塊及血栓性質：OCT對斑塊細微結構的識別（圖3）：OCT在ACS介入治療中的應用與穩(wěn)定性冠心病患者相比，ACS患者發(fā)生主要不良心血管事件（MACE）的風險更高，其預后受PCI治療結果的影響更大。OCT有助于明確ACS患者罪犯病變及非罪犯病變性質，指導治療策略的選擇以及指導和優(yōu)化PCI全過程。OCT可以識別的ACS罪犯病變性質主要包括斑塊破裂、斑塊侵蝕、鈣化結節(jié)等（圖4）。一、斑塊破裂對于斑塊破裂導致的ACS患者，推薦行OCT指導下的支架置入以盡快開通血管及穩(wěn)定病變。二、斑塊侵蝕OCT是目前唯一可以通過排除性方法在體診斷斑塊侵蝕的工具。對于預處理后殘余狹窄<70%的斑塊侵蝕患者，若血流動力學穩(wěn)定且無進行性癥狀加重，可以不予支架置入，采用抗栓治療策略。對于充分預處理后仍存在明顯血流受限或癥狀進行性加重的患者，建議行OCT指導下的支架置入治療。三、鈣化結節(jié)對于鈣化結節(jié)病變單純造影指導的PCI術后再次血運重建率較高，可能與造影無法準確評估鈣化結節(jié)病變的形態(tài)、偏心性以及凸入管腔的程度有關。對于明顯凸入管腔的鈣化結節(jié)（伴或不伴嚴重鈣化），應在充分的預處理后行OCT檢查以評估處理效果，在達到預期目標后方可進行支架置入，否則極易造成支架貼壁不良以及膨脹不良等并發(fā)癥。四、其他對于MINOCA患者（冠狀動脈造影直徑狹窄<50%），建議行OCT檢查以進一步明確罪犯病變的位置及病變性質（如動脈粥樣硬化相關性MINOCA與非動脈粥樣硬化相關性MINOCA），必要時考慮行3支血管OCT檢查，根據病變性質及患者臨床表現進行個體化的介入及藥物治療。OCT指導PCI標準流程及特定病變的介入治療一、OCT指導優(yōu)化PCI標準流程（七步法）OCT可為優(yōu)化冠狀動脈支架置入以及減少支架相關并發(fā)癥提供重要幫助。近年來，OCT在技術性能方面的改進（更快的回撤速度和更高的分辨率）和系統操作方面自動化程度的提升（自動化的管腔識別分析和血管分支檢測以及與冠狀動脈造影的自動配準），使得其成為PCI過程中的重要指導工具。OCT指導優(yōu)化PCI標準流程（七步法）見圖6。（一）介入治療前評估管腔及斑塊形態(tài)的評估：支架著陸點及長度的選擇：建議支架著陸點避開富含脂質區(qū)域。選擇合適的支架置入部位至關重要，支架未完全覆蓋病變是支架失敗（ST或ISR）和MACE的預測因素之一。支架直徑的選擇：（二）支架置入OCT-造影融合功能的應用實現了冠狀動脈造影和OCT之間的實時對應，進一步簡化了OCT指導支架置入的過程，同時可降低支架置入位點與預期理想位點不匹配的發(fā)生率，指導支架的精準定位與釋放。（三）支架置入后評估膨脹不良：貼壁不良：邊緣夾層：組織脫垂：（四）支架置入優(yōu)化標準綜上所述，OCT指導的支架置入優(yōu)化標準如下：（1）支架膨脹率>80%；在非左主干病變中，MSA>4.5mm2；（2）無重度邊緣夾層，夾層局限于內膜且無明顯血腫發(fā)生風險；（3）無嚴重貼壁不良（軸向距離<400μm，長度<1mm）；（4）無重度組織脫垂，且組織脫垂不影響血流；（5）支架邊緣不存在富含脂質區(qū)域，圖7。二、鈣化病變冠狀動脈鈣化病變是介入手術中的復雜病變之一。冠狀動脈造影識別鈣化的特異性較高，敏感性較低，而腔內影像學尤其是OCT，在鈣化的識別及定量評估中具有重要價值。與IVUS相比，OCT在檢測鈣化病變時的穿透性更高，能夠更準確地評估鈣化的厚度，加之其對鈣化角度、長度以及深度的準確測量，OCT可以準確地評估鈣化病變的整體形態(tài)特征。應用OCT評估并指導鈣化病變的介入治療要點當存在鈣化結節(jié)或OCT導絲及球囊擴張導管無法通過鈣化病變時，建議行旋磨術或準分子激光冠狀動脈斑塊消蝕術（ELCA）預處理。術前行OCT檢查，并運用基于OCT的鈣化積分系統［最大鈣化角度（>180°積2分，≤180°積0分）、最大鈣化厚度（>0.5mm積1分，≤0.5mm積0分）、鈣化長度（>5mm積1分，≤5mm積0分）］進行評估。鈣化積分為4分的病變發(fā)生支架膨脹不良的風險較高，應給予充分的預處理［切割球囊擴張術、棘突球囊擴張術、震波球囊擴張術（IVL）、旋磨術、ELCA］。對于鈣化積分介于1～3分的病變，術者可根據OCT評估的鈣化病變具體特征（如淺表環(huán)狀鈣化等）決定是否進行病變預處理，并根據表5選擇適當的預處理技術。對于深部鈣化，推薦使用IVL或ELCA等進行預處理。對于鈣化結節(jié)和偏心鈣化，推薦應用IVL或旋磨術等預處理。對于需行預處理的鈣化病變，建議預處理后再次行OCT檢查，當觀察到鈣化斷裂或充分的鈣化修飾時再行支架置入，以保證支架順利通過病變并獲得最佳的支架膨脹及貼壁。PCI后建議行OCT檢查評估支架置入即刻效果。三、分叉病變術前行OCT檢查不僅可以彌補二維冠狀動脈造影圖像重疊和縮短的局限性，還可以精確評估病變處的斑塊性質、分布及分叉角度，從而有助于制定手術策略，選擇合適的術式、支架著陸點以及支架和球囊的尺寸等。OCT可評估分支閉塞的預測因素，對于高危病變，建議考慮雙支架或球囊預保護。四、彌漫病變術前OCT檢查可以全方位地評估彌漫病變的特點，指導術者選擇合適的介入治療器械和策略（主要包括支架著陸點的選擇、單支架或者多支架策略的選擇以及是否需要保護分支血管等）。OCT指導的支架著陸點選擇可以降低支架內膜愈合不良的發(fā)生率。OCT在介入治療失敗病變中的應用介入治療失敗包括ISR、ST以及DCB失敗。OCT的高分辨率使其對介入治療失敗病變的評估、機制分析及指導治療的價值優(yōu)于其他冠狀動脈影像學檢查。充分應用OCT指導介入治療失敗病變的評估與處理將有利于減少再次介入失敗的發(fā)生。一、ISR病變OCT識別的ISR定義為支架內膜增生面積與支架面積的比值>50%，根據OCT反射信號的特點將內膜增生分為3種類型，即均質性（信號相對均勻且無局部的變化或衰減）、異質性（信號不均勻且有局部信號的強衰減）、分層性（向心性、雙層或多層信號，近管腔側通常為高反射信號，遠管腔側通常為低信號）。二、ST病變OCT可識別并明確ST類型、評價ST的發(fā)生機制，是識別ST的首選腔內影像學技術。三、DCB治療原位病變失敗對于行OCT檢查后除外病變形態(tài)異常所致的DCB治療失敗，建議對DAPT敏感性及患者依從性等進行評估，必要時調整DAPT方案。OCT在介入無殘留技術中的應用一、OCT指導BRS的置入建議在BRS置入前應用OCT對病變進行評估，包括管腔形態(tài)和病變性質等，并對病變長度、參考血管直徑等進行定量分析。值得注意的是，BRS的尺寸選擇與其著陸點的血管條件密切相關，對于正常管壁或以纖維斑塊為主的著陸點，建議平均參考管腔直徑加0.25mm作為BRS直徑尺寸；對于以鈣化或脂質斑塊為主的著陸點，建議平均參考管腔直徑作為BRS直徑尺寸。BRS置入后建議再次行OCT檢查評估即刻效果，必要時進一步優(yōu)化。雖然BRS置入過程中是否必須使用OCT指導目前尚無定論，但本共識仍提倡使用OCT指導和優(yōu)化BRS的置入。二、OCT指導DCB的應用建議術前使用OCT明確病變位置及性質，制定不同的預處理策略并選擇合適的DCB尺寸。對于嚴重鈣化及纖維斑塊，可使用切割球囊、棘突球囊擴張術或旋磨術以獲得充分的預處理效果，為DCB的使用創(chuàng)造條件。OCT