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醫(yī) 療衛(wèi)生人員進修申 請 表進修科目姓名選送單位單位地址單位電話姓名性別姓名性別年齡健康狀況本人成份文化程度籍 貫是否職務(wù)現(xiàn)在工作職稱何時參加工主作單 位起止年月學(xué) 校 名 稱

二OO 年 月 日要學(xué)歷主起止年月 工作單位名稱職要工作經(jīng)歷本人政治表現(xiàn)本人專業(yè)水平本人外語水平本人外語水平選意送單位見（蓋章）年月日上門（蓋章）年月日接意受單)年月日結(jié)業(yè)鑒定和考核成績個人鑒定年 月 日進修期限 年 月 日 至 年 月 進修考勤 全勤 病假 事假醫(yī)德科技室能考醫(yī)療核 文件成 醫(yī) 技 文差 差績 德 能 件 差（簽名) 年 月 日醫(yī)院鑒定 （蓋章） 年月日- 4 -

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