營(yíng)養(yǎng)支持和評(píng)價(jià)

北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科盧冰冰對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療的效果并不確切，目前認(rèn)為和以下因素有關(guān)：熱量補(bǔ)充不足、蛋白質(zhì)補(bǔ)充不足、食欲不振、能量消耗增加、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、機(jī)體構(gòu)成分布改變。第一章能量代謝的基礎(chǔ)知識(shí)一、機(jī)體的能量代謝機(jī)體每日的能量消耗（totalenergyexpenditure，TEE）包括以下幾個(gè)部分：基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）或靜息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）；食物的生熱效應(yīng)（diet-inducedthermogenesis）；兼性生熱作用（facultativethermogenesis）；運(yùn)動(dòng)的生熱效應(yīng)（thethermiceffectofexercise）?；A(chǔ)能量消耗由于測(cè)定基礎(chǔ)代謝率的條件極其嚴(yán)格，故臨床上通常測(cè)定的是靜息能量消耗。靜息能量消耗REE一般較BEE高10%左右。REE可在全天24小時(shí)的任何時(shí)候測(cè)定。食物的生熱效應(yīng)又被稱為食物的特殊動(dòng)力作用。兼性生熱作用是由環(huán)境溫度、進(jìn)餐、情緒應(yīng)激和其他因素變化而引起的能量消耗變化，占每日總能量消耗的10～15%。運(yùn)動(dòng)的生熱效應(yīng)代表高于基礎(chǔ)能量代謝水平的體力活動(dòng)所產(chǎn)生的能量消耗。對(duì)一個(gè)中等活動(dòng)強(qiáng)度的成人來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)的生熱效應(yīng)約占總能量需要的15～30%。二、機(jī)體能量代謝的測(cè)定臨床上精確估計(jì)危重患者的能量需求是相當(dāng)困難的，這里介紹三種最常用的方法。（一）間接測(cè)熱法原理：機(jī)體在消耗一定量的蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一定量的熱量，同時(shí)相應(yīng)消耗一定量的氧和產(chǎn)生一定量的二氧化碳。因此測(cè)定機(jī)體在單位時(shí)間內(nèi)所消耗的氧和產(chǎn)生的二氧化碳量，即可計(jì)算出機(jī)體在該時(shí)間內(nèi)產(chǎn)熱即能量消耗。間接熱量測(cè)定是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)，危重病人在其病程早期至少應(yīng)測(cè)量一次，5～7d需重復(fù)檢測(cè)。現(xiàn)代能量代謝測(cè)量裝置一般由氧氣分析儀、二氧化碳分析儀、體積測(cè)量?jī)x和微型計(jì)算機(jī)組成。例如，MMCI（BeckmanMetabolicMeasurementCart）。（二）預(yù)計(jì)公式估算方法目前最經(jīng)典的是誕生于1919年的Harris-Benedict公式，它根據(jù)身高、體重、年齡及性別來(lái)計(jì)算機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗。男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AW：體重（kg）；H：身高（cm）；A：年齡（y）需要注意的是，Harris-Benedict公式是健康機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗的估算公式，它并不適用于臨床上各種疾病狀態(tài)下的病人。臨床上病人病情復(fù)雜多變，實(shí)際能量消耗變化較大，很難用某公式進(jìn)行估算。目前臨床上估算創(chuàng)傷、應(yīng)激狀態(tài)病人的能量消耗的估算常采用應(yīng)激系數(shù)×Harris-Benedict公式，應(yīng)激系數(shù)預(yù)計(jì)如下：外科小手術(shù)1.2，創(chuàng)傷1.3，膿毒敗血癥1.6，燒傷2.1。當(dāng)然，應(yīng)激系數(shù)的劃分本身帶有很大的主觀性?？傊缬袟l件，對(duì)危重病人最好測(cè)定每日的實(shí)際能量消耗。（三）經(jīng)驗(yàn)性估計(jì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，每24小時(shí)平均消耗的能量比既往提出的要低。成人平均每天25～35kcal/kg。三、能量代謝的幾個(gè)概念（一）三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化代謝所產(chǎn)生的能量每克碳水化合物氧化代謝產(chǎn)生4.17kal能量；每克蛋白質(zhì)氧化代謝產(chǎn)生4.4kal能量；每克脂肪氧化代謝產(chǎn)生9.3kal能量。以臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充試劑為例，500ml5%葡萄糖溶液在體內(nèi)氧化代謝產(chǎn)生500×5%×4.17＝104.25kal能量。250ml20%脂肪乳在體內(nèi)氧化代謝產(chǎn)生250×20%×9.3＝465kal能量。（二）呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO2式中VO2為氧耗量（L/min）；VCO2為二氧化碳產(chǎn)生量（L/min）。碳水化合物的呼吸商為1.0，蛋白質(zhì)的呼吸商為0.8，脂肪的呼吸商為0.7。去除蛋白質(zhì)氧化時(shí)所消耗的氧和二氧化碳所得的呼吸商，稱為非蛋白質(zhì)呼吸商（npRQ）。從中可以看出，在消耗相同體積氧的情況下，碳水化合物氧化所釋放的二氧化碳最多。所以對(duì)于那些有通氣障礙的患者來(lái)講，過(guò)多補(bǔ)充碳水化合物將進(jìn)一步增加體內(nèi)的二氧化碳負(fù)荷，導(dǎo)致或加重原有的高碳酸血癥和呼吸衰竭。（三）熱氮比（Q/N）因?yàn)楹?g氮的蛋白質(zhì)（即6.25g蛋白質(zhì)）進(jìn)入組織原漿需要150kal非蛋白質(zhì)能源，故1959年FrancisMoore提出，為保證輸入的氮能被用以合成蛋白質(zhì)，每輸入1g氮，需要同時(shí)提供628kJ（150kal）的熱量，成為現(xiàn)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)混合制劑中的熱氮比。熱氮比概念實(shí)際即強(qiáng)調(diào)臨床進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持必須注意“節(jié)氮”。如果在蛋白質(zhì)補(bǔ)充的同時(shí)不注意同時(shí)補(bǔ)充非蛋白質(zhì)（碳水化合物和脂肪）的能源物質(zhì)，蛋白質(zhì)則不能充分被利用而作為能源燃燒。例如，紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑“能全力”（Nutrison）每500ml的配方如下：能量500kal（碳水化合物49%，脂肪35%，蛋白質(zhì)16%），氮3.0g，則非蛋白熱卡為：500×（49%＋35%）=420kal，那么“能全力”的熱氮比為420∶3.0＝140∶1。第二章呼吸重癥病人的能量代謝收入重癥呼吸監(jiān)護(hù)病房（RICU）的呼吸重癥患者主要分為兩類：急性呼吸衰竭（ARF）和慢性呼吸衰竭（CRF）。前者以急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）為代表，其營(yíng)養(yǎng)狀況特征為：無(wú)慢性營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition）但處于急性高分解（catabolism）代謝狀態(tài)。后者以重度慢性阻塞性肺?。–OPD）為代表，其營(yíng)養(yǎng)狀況特征為：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良但無(wú)顯著高分解代謝狀態(tài)。這兩種類型代表了截然不同的兩種極端營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。應(yīng)注意在實(shí)際臨床工作中，重度COPD急性加重（AECOPD）患者也處于不同程度的高分解代謝狀態(tài)；而ARDS患者也往往很快出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。識(shí)別危重患者的上述兩種營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)很重要。對(duì)于單純營(yíng)養(yǎng)不良的患者，認(rèn)真評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)不良程度并給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持，患者的病情往往可逆。而對(duì)于危重患者的高分解代謝狀態(tài)，單純營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)際上并不能奏效。一、重度COPD——營(yíng)養(yǎng)不良但無(wú)高分解代謝Malnutritionwithouthypermetabolism（一）能量代謝特點(diǎn)饑餓時(shí)機(jī)體的能量消耗主要來(lái)源于自身儲(chǔ)存的脂肪、糖原和細(xì)胞內(nèi)的功能蛋白。糖原的儲(chǔ)備十分有限，在饑餓的前3天內(nèi)就消耗殆盡。盡管起初三天機(jī)體每日蛋白質(zhì)丟失可高達(dá)75g，但后來(lái)由于脂肪動(dòng)員顯著增加，機(jī)體幾乎所有器官、組織均利用脂肪酸供能，使體內(nèi)的蛋白質(zhì)得以保存，數(shù)周后機(jī)體每日丟失蛋白質(zhì)降為20g。盡管饑餓狀態(tài)下脂肪是主要的供能來(lái)源，但仍會(huì)有蛋白質(zhì)的氧化分解，尤其當(dāng)脂肪儲(chǔ)備消耗殆盡和碳水化合物入量不足時(shí)。事實(shí)是，當(dāng)自主呼吸的COPD患者的實(shí)際體重低于理想體重的80%時(shí)，就會(huì)發(fā)生肌肉的分解代謝。其中肌肉蛋白質(zhì)是最易于分解供能的氮源，當(dāng)然也包括膈肌和肋間肌在內(nèi)的呼吸肌。（二）COPD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因COPD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的一個(gè)通常標(biāo)志就是體重減輕（weightloss），在肺氣腫患者尤為顯著。研究表明，體重減輕是COPD患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在重度COPD患者二者的相關(guān)性更強(qiáng)。COPD患者發(fā)生體重減輕的原因是多方面的，首先是攝食減少，其次是靜息能量消耗（REE）增加。一項(xiàng)研究結(jié)果表明COPD患者的REE較預(yù)計(jì)值增高26%。眾所周知，人體對(duì)代謝率增加的正常調(diào)節(jié)反應(yīng)是增加進(jìn)食量，而實(shí)際上盡管體重減輕的COPD患者REE增高，其攝食卻相對(duì)減少。目前這一現(xiàn)象的機(jī)制尚不清楚，推測(cè)咀嚼和吞咽改變了呼吸模式進(jìn)而導(dǎo)致血氧飽和度降低；也可能與進(jìn)食后橫膈抬高導(dǎo)致功能殘氣量（FRC）降低、呼吸困難加重有關(guān)。研究表明，肺氣腫型COPD患者體內(nèi)瘦素水平與TNF受體水平顯著相關(guān)，說(shuō)明重度COPD患者攝食減少和體內(nèi)存在慢性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。（三）COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的后果營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)論對(duì)自主呼吸還是機(jī)械通氣的COPD患者都將產(chǎn)生顯著不良影響，包括呼吸肌功能、呼吸驅(qū)動(dòng)功能和肺防御功能。研究證明，當(dāng)COPD患者的吸氣肌無(wú)力、吸氣壓力低于正常值三分之一時(shí)即導(dǎo)致高碳酸血癥出現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)不良所導(dǎo)致的呼吸肌無(wú)力將加劇COPD病情本身對(duì)患者的影響。例如，自主呼吸的患者呼吸困難癥狀加重；處于緩解期的COPD患者會(huì)因體重減輕而必須住院治療；接受機(jī)械通氣治療的患者會(huì)因合并營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴而難以脫機(jī)。（四）營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的效果重度COPD患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療的反應(yīng)并不一致。某些研究結(jié)果顯示給COPD患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)后其呼吸肌和四肢骨骼肌功能改善，但同類研究卻未能重復(fù)出相似結(jié)果。一項(xiàng)研究顯示，盡管給19名住院COPD患者補(bǔ)充足量碳水化合物，仍有5名患者未顯示體重增加。而另一項(xiàng)研究給COPD急性加重的患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，結(jié)果顯示所有患者仍處于負(fù)氮平衡。總之對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療的效果并不確切，目前認(rèn)為和以下因素有關(guān)：熱量補(bǔ)充不足、蛋白質(zhì)補(bǔ)充不足、食欲不振、能量消耗增加、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、機(jī)體構(gòu)成分布改變。（五）關(guān)于給重癥COPD患者應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）的問(wèn)題如前所述，重癥COPD患者往往合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致肌肉力量和呼吸肌功能減退，因此機(jī)械通氣患者往往面臨撤機(jī)困難的問(wèn)題。rhGH作為一種合成激素，曾被期望對(duì)這類患者有益。一項(xiàng)非隨機(jī)非對(duì)照臨床研究證實(shí)，7名合并營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者應(yīng)用GH（0.05mg/kgday）后體重增加、出現(xiàn)正氮平衡、最大吸氣壓改善。另一項(xiàng)研究給機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的患者使用GH后，81%的患者撤機(jī)成功。盡管多項(xiàng)研究結(jié)果支持GH對(duì)一些研究終點(diǎn)（氮平衡、肌肉力量）有益，但隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，多中心、大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)rhGH進(jìn)行了更加深入的研究。1994年至1997年在歐洲多個(gè)中心進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究供納入了532名危重病人，分別接受GH或安慰劑治療，結(jié)果見(jiàn)表1。表1危重病人分別接受GH或安慰劑治療的結(jié)果未治療生存死亡GH治療5150108安慰劑治療521351該研究最出乎意料的結(jié)論是rhGH顯著增加危重病人死亡率。最常見(jiàn)的死亡原因是多器官功能衰竭、感染性休克和難以控制的感染，而且膿毒血癥的發(fā)病率在GH組顯著高于安慰劑組。推論這和GH是一種前炎癥因子和致高代謝效應(yīng)有關(guān)。目前學(xué)者普遍認(rèn)為，“在安全性和有效性被充分證實(shí)以前，目前不推薦將重組人生長(zhǎng)激素用于任何危重病人”。二、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）——無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的高代謝狀態(tài)Hypermetablismwithoutmalnutrition（一）能量代謝特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重患者，其代謝率顯著升高，并將進(jìn)一步擾亂患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，這一過(guò)程稱為“應(yīng)激反應(yīng)”（stressresponse）。應(yīng)激反應(yīng)中最標(biāo)志性的代謝改變是蛋白質(zhì)分解代謝（catabolism）顯著增強(qiáng)。如前所述，在饑餓狀態(tài)下，機(jī)體每天可丟失75g肌肉蛋白質(zhì)，相當(dāng)于200～300g肌肉組織；而在應(yīng)激狀態(tài)下的患者每天可丟失蛋白質(zhì)250g，相當(dāng)于750～1000g肌肉組織。隨著蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，能量的需求通過(guò)氨基酸的脫氨基作用和糖原異生來(lái)滿足，而骨骼肌是隨時(shí)可以被肝臟動(dòng)員最主要的氨基酸庫(kù)；當(dāng)骨骼肌蛋白質(zhì)的分解代謝大于合成代謝時(shí)，肌肉組織就不斷萎縮。應(yīng)激反應(yīng)高代謝狀態(tài)下的另一個(gè)代謝特征是血糖增高（應(yīng)激性高血糖），它受多種內(nèi)分泌激素和炎癥因子調(diào)節(jié)。這時(shí)胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺釋放增加，均可導(dǎo)致血糖增高。脂肪是應(yīng)激病人的重要能源，脂肪組織的脂解作用可減少糖異生作用，對(duì)應(yīng)激病人有利。但大腦的能量來(lái)源幾乎全部依賴于葡萄糖，這些氧化的葡萄糖大部分來(lái)自骨骼肌分解。（二）ARDS的高代謝狀態(tài)盡管ARDS患者在病程的任何階段都處于高代謝狀態(tài)，而當(dāng)ARDS表現(xiàn)為多臟器功能衰竭（MSOF）的一部分時(shí)，高代謝狀態(tài)更是顯而易見(jiàn)。如果ARDS的誘因解除并且沒(méi)有出現(xiàn)其他合并癥，高代謝狀態(tài)通常在7～10天內(nèi)開(kāi)始緩解。（三）營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的效果實(shí)際上在加速分解代謝期間，維持或增加體內(nèi)蛋白質(zhì)的含量是極為困難的。Streat等的研究包括了ICU的8位膿毒血癥患者，他們每天由靜脈給予2716kcal能量和141g氨基酸。結(jié)果表明，無(wú)論給予何種足量的飲食，10天后患者平均體重下降6.2kg同時(shí)伴有6.8kg體內(nèi)水分的丟失。盡管體內(nèi)脂肪增加了2.2kg，但體內(nèi)蛋白質(zhì)丟失了1.5kg。該研究和其他研究指出，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持并不能阻止嚴(yán)重分解代謝疾病時(shí)體內(nèi)蛋白質(zhì)的大量丟失。所以在應(yīng)激狀態(tài)早期應(yīng)避免為了修復(fù)患者營(yíng)養(yǎng)的迅速丟失而過(guò)量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（overfeeding），進(jìn)而導(dǎo)致一系列與營(yíng)養(yǎng)支持治療相關(guān)的并發(fā)癥。第三章?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)一、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)（anthropometry）（一）體重減輕（weightloss）：體重減輕是營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中最簡(jiǎn)便直接而又可靠的指標(biāo)，可以從總體上反映人體的營(yíng)養(yǎng)狀況。1、實(shí)際體重/理想體重%：結(jié)果評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。表2實(shí)際體重/理想體重%的結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果體重狀況＜80%消瘦80%～90%偏輕90%～110%正常110%～120%超重＞120%肥胖2、體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）：BMI＝體重（kg）/身高2（m2）：結(jié)果評(píng)價(jià)見(jiàn)表3。需注意體重在下述特定情況并不能反映真實(shí)情況，如水腫、利尿劑應(yīng)用等。表3BMI的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)BMI值肥胖Ⅲ級(jí)＞40肥胖Ⅱ級(jí)30～40肥胖Ⅰ級(jí)25～29.9正常值18.5≤BMI＜25蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良Ⅰ級(jí)17.0～18.4蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良Ⅱ級(jí)16.0～16.9蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良Ⅲ級(jí)＜16（二）皮褶厚度（skinfoldthickness）最常用的是三頭肌皮褶厚度（tricepsskinfoldthickness，TSF）。測(cè)量方法：被測(cè)者上臂下垂，取上臂背側(cè)肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)，于該點(diǎn)上方2cm處，測(cè)量者將皮膚和皮下脂肪捏起，然后用皮褶厚度計(jì)測(cè)定。連續(xù)測(cè)定三次取其平均值。結(jié)果判定：TSH正常參考值：男性8.3cm，女性15.3cm。實(shí)測(cè)值相當(dāng)于正常值的90%以上為正常；介于80%～90%之間為輕度虧損；介于60%～80%之間為中度虧損；小于60%為重度虧損。（三）其他：如上臂圍和上臂肌圍因?yàn)槲Ｖ鼗颊咄P病在床，皮褶厚度和肌圍的測(cè)定在ICU中的臨床意義很有限。二、生化及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（一）肝臟的分泌蛋白：肝臟的分泌蛋白包括白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白等（見(jiàn)表4）。表4血漿蛋白的基本特征血漿蛋白合成部位血清正常值生物半衰天期白蛋白肝細(xì)胞35～50g/L18～20天轉(zhuǎn)鐵蛋白肝細(xì)胞2.6～4.3g/L8～9天前白蛋白肝細(xì)胞0.2～0.4g/L2～3天視黃醇結(jié)合蛋白肝細(xì)胞0.372±0.0073g/L12小時(shí)如表4所示，鑒于白蛋白的半衰期為18～20天，而其他血漿蛋白的半衰期較短，故血清白蛋白不是判斷營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)。另外需注意的是，在輸注白蛋白的情況下，若仍使用血清白蛋白進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，其結(jié)果可能受到影響，這時(shí)宜選用前白蛋白而非白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)。除了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，血漿蛋白會(huì)受到許多因素的影響。例如肝臟功能、急性感染、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、導(dǎo)致蛋白丟失的疾病等，需謹(jǐn)慎鑒別。所以，血清白蛋白降低，既可能是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)配方不合理入量不足的表現(xiàn)，也可能預(yù)示患者的應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷等）或蛋白丟失狀況（腎病綜合征）尚未有效控制?？傊?，血清白蛋白水平是反映機(jī)體整體狀況的可靠指標(biāo)，它的降低與危重患者的死亡率密切相關(guān)。（二）肌酐身高指數(shù)（creatinineheightindex，CHI）人尿中的肌酐量隨骨骼肌分解代謝的程度而異。CHI測(cè)定方法：連續(xù)保留3天24小時(shí)尿液，取肌酐平均值與相同性別及身高的標(biāo)準(zhǔn)肌酐值比較，所得百分比即為CHI。CHI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：CHI＞90%為正常；80%～90%表示瘦體組織輕度缺乏；60%～80%表示中度缺乏；＜60%表示重度缺乏。一般男性平均24小時(shí)尿肌酐量為23mg/kg體重，女性為18mg/kg體重。（三）免疫功能測(cè)定營(yíng)養(yǎng)不良患者常伴有免疫功能損害。通常采用總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)來(lái)平定細(xì)胞免疫功能。但由于免疫功能受原發(fā)疾病如心衰、尿毒癥、感染等影響明顯，也受治療措施（如腎上腺皮質(zhì)激素）影響，往往不能真實(shí)反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?，F(xiàn)在已不多用。第四章重癥呼吸監(jiān)護(hù)患者的營(yíng)養(yǎng)支持一、呼吸重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)凡是已經(jīng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和預(yù)計(jì)將要發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的患者都是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥。在呼吸病患者中，是否需要機(jī)械通氣治療往往是衡量營(yíng)養(yǎng)支持治療的首要標(biāo)準(zhǔn)。不需要機(jī)械通氣的患者如果入量不足也應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。處于高分解代謝的患者，如膿毒敗血癥和ARDS患者，盡管起先沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良，也應(yīng)盡快開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)這類患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的目的并非僅是扭轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，更重要的是降低和對(duì)抗蛋白質(zhì)的分解代謝，盡量避免營(yíng)養(yǎng)不良的副作用，同時(shí)給予與機(jī)體機(jī)能相適應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)要素。二、營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)是達(dá)到和維持能量平衡和氮平衡：1、保持機(jī)體的瘦肉（肌肉）組織足夠但不多余的能量（熱卡）補(bǔ)充正氮平衡2、足夠的維生素、礦物質(zhì)、脂肪補(bǔ)充3、足夠的液體補(bǔ)充三、能量需求營(yíng)養(yǎng)不良而不伴高代謝狀態(tài)的病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的反應(yīng)性要優(yōu)于處于高代謝狀態(tài)下的應(yīng)激病人，他們較易獲得正氮平衡。美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）推薦：在不能測(cè)定能量消耗的情況下，提供2000kcal/d或30kcal/kg?d給臥床的營(yíng)養(yǎng)不良病人，熱卡：氮=100∶1。而對(duì)于高代謝狀態(tài)下的感染、創(chuàng)傷病人，ASPEN推薦：在不能測(cè)定能量消耗的情況下提供2800kcal/d或40kcal/kg?d給臥床病人，熱卡：氮=150∶1。上述能量估計(jì)水平對(duì)呼吸危重病人略顯“過(guò)量”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的預(yù)計(jì)水平比以前降低，因?yàn)槟芰恐С诌^(guò)量可導(dǎo)致CO2產(chǎn)生增加，血糖增高和能量消耗增加。提倡機(jī)械通氣患者的能量需求估計(jì)為：男性25～30kcal/kg?d，女性20～25kcal/kg?d。其中“體重“是指理想體重和實(shí)際體重的均值，對(duì)于肥胖病人則是指理想體重的1.2倍。國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為機(jī)械通氣患者每日能量供給不應(yīng)少于2000kcal，蛋白質(zhì)1.2～1.8g/kg/d。四、營(yíng)養(yǎng)支持配方的組成在危重患者，營(yíng)養(yǎng)支持配方中理想的碳水化合物和脂肪比例并不十分明確。通常商品化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中碳水化合物的產(chǎn)熱比為60～70%，脂肪的產(chǎn)熱比為20～30%。因?yàn)樘妓衔锏暮粑瘫戎靖?，過(guò)多補(bǔ)充可能會(huì)加重呼吸衰竭患者的高碳酸血癥（營(yíng)養(yǎng)性高碳酸血癥），故主張呼吸重癥患者尤其COPD患者的主要能量來(lái)源應(yīng)是脂肪。目前認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)性高碳酸血癥不僅僅是攝入過(guò)多碳水化合物的結(jié)果，攝入過(guò)量脂肪同樣也會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥。所以明確來(lái)講，只要總熱量攝入過(guò)多，即可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)性高碳酸血癥。所以目前認(rèn)為制定COPD患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)，不宜過(guò)高估計(jì)患者的每日能量需求。過(guò)多輸入葡萄糖的確存在許多不利之處：血糖水平增高能降低免疫功能，增加真菌感染的機(jī)會(huì)。多余的碳水化合物將轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在肝臟，導(dǎo)致脂肪肝。脂肪乳劑不僅能夠提供能量，還是人體必須脂肪酸的來(lái)源。過(guò)量靜脈輸注脂肪乳劑和過(guò)量輸注碳水化合物一樣會(huì)明顯增加脂肪肝的發(fā)生率。但是病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中脂肪的耐受性要好得多。已有專門用于COPD病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，這些配方通常含有較低的碳水化合物（27～39%）和較高的脂肪能量（41～55%）。例如肺疾患專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑Pulmocare中，碳水化合物的產(chǎn)熱比為28%，脂肪產(chǎn)熱比為55%，蛋白質(zhì)產(chǎn)熱比為17%，非蛋白熱量/氮為125∶1。筆者建議，呼吸重癥患者的營(yíng)養(yǎng)配方至少應(yīng)同時(shí)滿足以下基本條件：1、每日能量需要量25～30kcal/kg?d。體重是指理想體重和實(shí)際體重的均值，對(duì)于肥胖病人則是指理想體重的1.2倍。2、蛋白質(zhì)1.2～1.8g/kg?d。3、營(yíng)養(yǎng)底物產(chǎn)熱比：碳水化合物27～39%，脂肪41～55%，蛋白質(zhì)15～20%。4、非蛋白熱量/氮為120～150∶1?，F(xiàn)舉例說(shuō)明COPD患者的營(yíng)養(yǎng)配方：一男性COPD患者，68歲，身高174cm，實(shí)際體重57kg。因Ⅱ型呼吸衰竭給予機(jī)械通氣治療。男性每日能量需求為30kcal/kg?d，體重是指理想體重和實(shí)際體重的均值即（174-105+57）/2＝63kg，故TEE＝63×30＝1890kcal。脂肪產(chǎn)熱比為55%，即1040kcal；碳水化合物產(chǎn)熱比為28%，即529kcal；蛋白質(zhì)產(chǎn)熱比為17%，即321kcal；相當(dāng)于80.3g蛋白質(zhì)（13g氮）該營(yíng)養(yǎng)配方的非蛋白熱量/氮＝（1890-321）/13＝120∶1五、營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑營(yíng)養(yǎng)支持的途徑包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。從生理角度說(shuō)，經(jīng)口進(jìn)食是最佳途徑（ifthegutworks，useit）。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可防止胃腸粘膜萎縮，腸道細(xì)菌移位，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)為首選。僅在胃腸道不能利用或某些特殊疾病中才選用經(jīng)中心靜脈途徑的腸外營(yíng)養(yǎng)支持。商品化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是由一定比例的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)、維生素組成的。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺等。病人處于頭高腳低位，置入胃管或空腸造瘺管，用泵或重力滴注，開(kāi)始40～60ml/h，以后每24小時(shí)增加10ml/h，觀察病人反應(yīng)。若出現(xiàn)腹痛、腹長(zhǎng)脹或腹瀉，說(shuō)明注入過(guò)快或量過(guò)大，需及時(shí)調(diào)整。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑中碳水化合物的來(lái)源主要是葡萄糖溶液，脂肪的來(lái)源是脂肪乳劑，蛋白質(zhì)的主要來(lái)源是氨基酸溶液。腸外營(yíng)養(yǎng)途徑包括中心靜脈途徑和外周靜脈途徑。中心靜脈可耐受高滲透葡萄糖溶液，外周靜脈則不能輸注高滲性營(yíng)養(yǎng)液，但較中心靜脈插管安全。脂肪乳劑是等滲溶液，可以從外周靜脈輸入。目前主張將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合于3L袋中混合輸入。實(shí)踐證明如此能更好地達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持效果。六、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中的膳食纖維膳食纖維是指來(lái)源于植物的不被小腸中消化酶水解而直接進(jìn)入大腸的多糖和少量木質(zhì)素的總和。包括可溶性膳食纖維和不可溶性膳食纖維兩類。前者包括果膠、樹(shù)膠和植物多糖；后者包括纖維素、木質(zhì)素和半纖維素等。給液體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中添加膳食纖維有顯著的生理學(xué)意義。膳食纖維增加糞便重量及腸蠕動(dòng)頻率從而使結(jié)腸功能維持正常。而作為短鏈脂肪酸前體，膳食纖維在維持小腸運(yùn)動(dòng)和結(jié)腸粘膜的結(jié)構(gòu)和功能中起重要作用。膳食纖維作為無(wú)氧酵解的底物，有維持結(jié)腸內(nèi)正常微生物群的作用。不言而喻，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中的膳食纖維有助于維持危重病人的消化道屏障。添加了膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑已有商品，如紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑“能全力”。其中包含六種膳食纖維：大豆纖維、耐消化淀粉、低聚果糖、阿拉伯果膠、菊粉、纖維素。七、營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持配方。即要滿足患者每日能量需要，也要保證正氮平衡。在沒(méi)有應(yīng)用利尿劑情況下，患者繼續(xù)體重減輕（表現(xiàn)為消瘦）則強(qiáng)烈提示每日能量供給不足。氮平衡的評(píng)價(jià)應(yīng)至少每周進(jìn)行一次。氮平衡＝攝入氮（g）－排出氮（g）＝攝入蛋白質(zhì)（g）/6.25－排出氮（g）通常每日尿素氮占每日尿氮排出量的80%，通過(guò)測(cè)定24小時(shí)尿素氮即可計(jì)算排出氮（g）。若氮平衡為正說(shuō)明機(jī)體處于正氮平衡，否則處于負(fù)氮平衡。若給予的蛋白質(zhì)量已經(jīng)足夠，但仍不能達(dá)到正氮平衡，往往是由于非蛋白質(zhì)能量供給不足，可以按氮卡比中能量的比例補(bǔ)充非蛋白能量。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，處于嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)的應(yīng)激患者（如ARDS），即使嚴(yán)密調(diào)節(jié)了營(yíng)養(yǎng)支持配方，血漿蛋白在病程初始的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都難以恢復(fù)正常，處于負(fù)氮平衡。這往往提示預(yù)后不良。所以在這段時(shí)期，血漿蛋白水平降低與營(yíng)養(yǎng)不良并無(wú)直接關(guān)系，而和疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。第五章?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥1、置管相關(guān)并發(fā)癥：鼻、食道損傷引起的疼痛及出血；食道穿孔所致氣管食管瘺；食道靜脈曲張破裂出血；鼻竇炎。2、導(dǎo)管堵塞、打結(jié)及扭轉(zhuǎn)。3、誤吸：導(dǎo)管位置不當(dāng)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、返流等。4、腹瀉：應(yīng)排除藥物及二重感染5、管飼不耐受：表現(xiàn)腹瀉和胃潴留，伴明顯腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。二、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥1、與靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：血、氣胸，鎖骨下動(dòng)脈損傷、血栓形成及氣拴等；2、感染：管周及經(jīng)導(dǎo)管途徑感染，主要原因?yàn)橄静粐?yán)、營(yíng)養(yǎng)液污染、護(hù)理不當(dāng)。3、代謝紊亂：1）高滲性非酮性脫水：見(jiàn)于輸入糖量過(guò)大、過(guò)快，亦可見(jiàn)于管飼。一旦發(fā)生應(yīng)立即減慢或停止輸入葡萄糖，補(bǔ)水和胰島素，同時(shí)補(bǔ)鉀。2）高氯性代謝性酸中毒：多見(jiàn)于腎功能不全患者，亦可見(jiàn)于大量輸入高氯的晶體氨基酸者。通常減少輸入高氯的晶體氨基酸即可糾正。3）氮質(zhì)血癥：多發(fā)生在肝腎功能不全者，對(duì)上述患者應(yīng)減少氨基酸輸入。4）肝臟并發(fā)癥：主要是肝臟脂肪沉積和膽汁淤積。第六章臨床營(yíng)養(yǎng)支持新進(jìn)展一、谷氨酰胺（glutamine）谷氨酰胺是體內(nèi)最豐富的游離蛋白質(zhì)氨基酸。在細(xì)胞外液中，谷胺酰胺占25%；在骨骼肌中，谷氨酰胺占游離氨基酸庫(kù)的60%。谷氨酰胺不僅是蛋白質(zhì)合成的前體物質(zhì)，而且是許多代謝途徑的中介物。是嘌呤、嘧啶、氨基糖合成的前體和氨源的提供者。谷氨酰胺是腎內(nèi)氨基酸生成的重要底物，因而參與體內(nèi)酸堿平衡的代謝。谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞重要的代謝燃料。大量研究表明，所有快速增殖的細(xì)胞都非常依賴谷氨酰胺作為能量的來(lái)源。此外，它還是重要的神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸鹽和γ-氨基丁酸的前體，在免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)中起著重要作用。研究表明，高分解代謝狀態(tài)會(huì)伴有谷氨酰胺的嚴(yán)重缺乏。在長(zhǎng)期饑餓、創(chuàng)傷、燒傷、感染等狀態(tài)下，肌肉內(nèi)谷氨酰胺濃度明顯下降，其下降的程度和時(shí)間與疾病的嚴(yán)重程度成正比。作為胃腸道結(jié)構(gòu)和代謝功能的必需成分，體內(nèi)谷氨酰胺水平下降將導(dǎo)致患者腸屏障功能受損，導(dǎo)致胃腸道腔內(nèi)的毒素和細(xì)菌移位、膿毒血癥，促使系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及多器官功能衰竭（MOSF）。因此在高分解代謝狀態(tài)下，應(yīng)重視谷氨酰胺的補(bǔ)充。已有研究顯示給分解代謝患者補(bǔ)充谷氨酰胺能夠促進(jìn)正氮平衡，減少感染發(fā)生，縮短住院天數(shù)。目前臨床應(yīng)用的靜脈用氨基酸溶液都不含谷氨酰胺。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中含谷氨酰胺制劑有丙胺酰谷氨酰胺及甘胺酰谷氨酰胺雙肽。二、支鏈氨基酸支鏈氨基酸主要在肌肉內(nèi)代謝，能直接氧化供能，是應(yīng)激時(shí)的主要能源，又是肌蛋白合成唯一的必需氨基酸，故在應(yīng)激時(shí)能較好維持氮的平衡。輸注支鏈氨基酸能改變它與芳香族氨基酸的比值，從而改善肝臟功能。三、精氨酸精氨酸是另一引起廣泛關(guān)注的氨基酸。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明補(bǔ)充精氨酸能夠改善免疫細(xì)胞功能。推測(cè)在創(chuàng)傷、燒傷、感染等時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充精氨酸有助于改善應(yīng)激狀態(tài)時(shí)受損的免疫功能。目前補(bǔ)充精氨酸的臨床有效性的隨機(jī)前瞻性研究尚未進(jìn)行。四、核苷酸核苷酸是組成RNA和DNA的基本單位，也是合成ATP的關(guān)鍵組分。實(shí)驗(yàn)表明核苷酸促使Th1/Th2平衡的免疫反應(yīng)偏重于Th1為主的免疫反應(yīng)。靜脈給予核苷酸能夠促進(jìn)缺血-再灌注損傷患者的恢復(fù)，改善胃腸道粘膜屏障功能。五、ω-脂肪酸ω-脂肪酸也是一種有特殊作用的營(yíng)養(yǎng)支持組分。它通過(guò)影響細(xì)胞膜磷脂組分和細(xì)胞信使生成、干預(yù)前列腺素/白三烯合成，以及細(xì)胞因子釋放來(lái)發(fā)揮抗炎作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在動(dòng)物承受應(yīng)激前，飲食中給予這樣的物質(zhì)能夠減弱炎癥損傷的程度。但這種方法在危重患者是否有效尚不清楚。最近的臨床研究進(jìn)一步證明了上述特殊營(yíng)養(yǎng)組分的臨床價(jià)值。給一組危重患者補(bǔ)充添加了精氨酸、嘌呤核苷和ω脂肪酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。結(jié)果顯示，雖然危重患者組的死亡率不受影響，但患者接受機(jī)械通氣時(shí)間和在ICU內(nèi)的住院天數(shù)卻顯著縮短。另一研究中的中重度ARDS患者接受高脂肪低碳水化合物組成的飲食，并且配方中添加了有抗炎作用的脂肪酸。結(jié)果表明這組患者肺內(nèi)中性粒細(xì)胞趨化減少，氣體交換改善，機(jī)械通氣和住院時(shí)間縮短，MOSF發(fā)生率降低。目前上述特殊營(yíng)養(yǎng)組分