門診病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

精心整理2018年門診病歷質(zhì)量連續(xù)改良一、基本情況2018年我院于8、9、10、11、12月隨機(jī)抽查每個(gè)科室每位門診醫(yī)生門診病歷共874份，不合格225份，及格率：74.26%，我院門診病歷合格率目標(biāo)值為≥95%。（如表1、圖1）。2018年8、9、10、11、12月份門診病歷合格情況（表1）月份合格率不合格率847.37%52.63%974.46%25.54%1073.58%26.42%1176.74%23.26%1285.35%14.65%平均74.26%25.74%2018年8、9、10、11、12月份門診病歷合格情況（圖1）90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%合格率40.00%不合格率30.00%20.00%10.00%0.00%八月九月十月十一月十二月精心整理2018年8、9、10、11、12月份門診病歷檢查樣本情況（圖2）二、不合格門診病歷組成1、不合格門診病歷中最常有的弊端是沒有書寫門診病歷、現(xiàn)病史冊寫不全或欠正確。包括現(xiàn)病史重點(diǎn)不明確或內(nèi)容含栩，初診現(xiàn)病史描繪與主訴不有關(guān)或主要癥狀描繪不清，復(fù)診現(xiàn)病史未描繪經(jīng)過治療后的收效及病情變化情況，經(jīng)常以“病情同前”來代替病情轉(zhuǎn)歸情況，重要的過去史、個(gè)人史、家族史無記錄或有重要弊端。2、不合格病歷中查體不全或有遺漏也占相當(dāng)一部分比率。詳盡表現(xiàn)在缺查體記錄、查體記錄不正確、遺漏與主訴有關(guān)的常例檢查、遺漏主要部位和有鑒識(shí)意義的陰位性體征、陽性體征描繪欠規(guī)范。3、不合格病歷中辦理建議記錄不全或采用的治療舉措無相應(yīng)記錄多半表現(xiàn)為藥物用法書寫欠規(guī)范，口服藥無用法或按說明書服用;對進(jìn)行有創(chuàng)性檢查治療、門診手術(shù)缺少必要的患者或家眷署名;患者拒絕某項(xiàng)檢查或治療時(shí)經(jīng)常只在門診病歷上寫,而無患者或家居署名。不合格病歷中無主訴或主訴描繪不規(guī)范多半表現(xiàn)為寫了主要癥狀而無發(fā)病時(shí)間。三、不合格門診病歷弊端原因分析1、高強(qiáng)度的門診工作給門診病歷的書寫增加了難度。與三甲醫(yī)院對照,我院醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,其余，我院的分級(jí)就診轉(zhuǎn)診等制度還未宗全落實(shí)，門診出診醫(yī)生每日面對大量的患者,在書寫門診病歷時(shí)不得不追求速度嚴(yán)造成門診病歷記錄簡單字跡潦草。2、部分醫(yī)師對門診病歷的重要性缺少認(rèn)識(shí)，自我保護(hù)的法律意識(shí)薄筑。門診病歷作為醫(yī)療糾葛判斷的重要文件，在醫(yī)療糾葛訴訟中擁有舉足輕重的作用,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的重要依照之一。無過錯(cuò)的醫(yī)療行為可因病歷的弊端致使醫(yī)院的敗訴可。精心整理3、門診醫(yī)生出診的中斷性。門診醫(yī)師多采用每日輪換的方式，造成部分患者第一天掛號(hào)就診、檢查，第二又換另個(gè)醫(yī)生看報(bào)告、下醫(yī)病。因此有些門診病歷經(jīng)常由多個(gè)醫(yī)師共同達(dá)成，由于不貫，致使門診病歷辦理建議記錄不全或采用的治療措施無相應(yīng)記錄。4、責(zé)任心不強(qiáng)。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng),表現(xiàn)在咨詢病史不夠詳盡,遺滿主要病史，查體不仔細(xì)。四、管理對策及連續(xù)改良1、合理安排醫(yī)生工作量醫(yī)院門診部與臨床科主任依照各臨床科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)，各臨床醫(yī)生接診速度，為每位醫(yī)生制定個(gè)性化的號(hào)源數(shù)量，在知足患者需求的同時(shí)充分考慮到醫(yī)生的負(fù)荷,保證門診病歷的書寫質(zhì)量。2、加強(qiáng)法律法例的培訓(xùn)加強(qiáng)法律和自我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)院經(jīng)過年青醫(yī)生參加醫(yī)療訴訟案件庭審旁聽;工作兩年內(nèi)醫(yī)生到醫(yī)務(wù)處、門診部輪轉(zhuǎn)多與投訴和糾葛款待:參加行風(fēng)辦、門診部、醫(yī)務(wù)處組織的投訴案例分析會(huì);學(xué)習(xí)醫(yī)院網(wǎng)站醫(yī)療糾葛案例教育課件等多種路子提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防范意識(shí)，時(shí)刻切記規(guī)范書寫門診病歷的重要性。3、提高門診出診醫(yī)師的連續(xù)性做到門診醫(yī)師相對固定。依照醫(yī)院門診工作的特點(diǎn)，科室盡量多安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)水平過硬的醫(yī)師在門診工作，同時(shí)針對各專科特點(diǎn),要求部分科室安排常駐門診醫(yī)生，或3個(gè)月一輪換,保證門診醫(yī)師的相對固定。4、多渠道、多形式加強(qiáng)門診病歷書寫的業(yè)務(wù)培訓(xùn)對新人職醫(yī)生和實(shí)習(xí)深造生進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)、考試;將門]診病歷書寫規(guī)范匯編于應(yīng)知應(yīng)會(huì)口袋本，臨床醫(yī)生人手一冊，讓醫(yī)生隨時(shí)翻閱、學(xué)習(xí),并納人到“三基三嚴(yán)”考試中。5、建立病案質(zhì)衛(wèi)檢查專家?guī)鞂＜規(guī)焱菩袆?dòng)向管理。凡具備副高以上職稱熱忱病精心整理歷質(zhì)量管理、門診病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員可進(jìn)人專家?guī)鞂υ跈z查中查出丙級(jí)、重度弊端門診病歷的，該專家白動(dòng)退出專家片。6、制定標(biāo)準(zhǔn)，并對標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)改良依照《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和推行細(xì)則》病萬書丐基木規(guī)范病歷質(zhì)革核查談?wù)摌?biāo)準(zhǔn)》，制定醫(yī)院門診病歷質(zhì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)省廳要求對標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)改良7、加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)控核查院部建立病案管理委員會(huì)如期分析全院病歷質(zhì)量情況,門診部每個(gè)月抽調(diào)病案質(zhì)量檢查專家?guī)斐蓡T對門診病歷進(jìn)行檢查，將有問題的情況現(xiàn)場匯總式兩份，-份由科室主任簽收，一份上交門診部,門診部對所查出的問題匯總，形成書面整改通知書發(fā)到科室,要求限時(shí)幣改，同時(shí)對科室進(jìn)行核查，在下一輪檢查中對整改情況進(jìn)行督查;科室依照蔡改通知書內(nèi)容向門診部提交書面整改舉措,同時(shí)科室對不合格病歷責(zé)任人進(jìn)行二次核查。8、加大宣傳，加強(qiáng)患者對門診病歷的保留意識(shí)門診病歷由患者保留，經(jīng)常出現(xiàn)患者復(fù)診時(shí)不攜帶初診門診病歷，復(fù)診時(shí)從頭注冊掛號(hào)，致使醫(yī)生不知初診病情,系統(tǒng)也查不出患若初診查驗(yàn)檢查報(bào)告:患者未攜帶門診病歷要求簡單門診直接開藥的現(xiàn)象。因此醫(yī)院經(jīng)過宣傳展板、醫(yī)生提型病歷上注明等方式提配患者保留門診病歷。五、總結(jié)。門診病歷是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展轉(zhuǎn)歸檢查、診療、治療過程的記錄,是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是研究疾病規(guī)律的依照，也是辦理醫(yī)療糾葛的法律憑證。因此規(guī)范和完滿病歷質(zhì)量，對預(yù)防醫(yī)療糾葛發(fā)生,在敬愛患者權(quán)益的基礎(chǔ)上保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益至關(guān)重要。門診病歷質(zhì)革檢查是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)上管理的重要組成部分，是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療水平的重要手段。因此，醫(yī)院要經(jīng)過門]