宮頸癌治療的現(xiàn)狀與策略

宮頸癌治療的現(xiàn)狀與策略第1頁/共55頁宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷診斷程序?qū)m頸細胞病理學檢查HPVDNA陰道鏡檢查組織病理學檢查第2頁/共55頁

宮頸癌的治療原則及主要治療方法基本上未變，但有發(fā)展及補充。第3頁/共55頁宮頸癌治療的原則

堅持個別對待(個體化原則)

首次治療至關(guān)重要第4頁/共55頁

考慮宮頸癌治療的重要因素

臨床分期年齡決定治療措施全身狀況合并癥生育要求（高度個體化原則）第5頁/共55頁宮頸癌的治療方法主要治療方法仍然是放射治療和手術(shù)治療，不論放療或手術(shù)均有很大發(fā)展。新輔助化療：包括全身化療及動脈化療。其它治療(如熱療等)尚未列入主要的輔助治療。手術(shù)與放療的選擇原則仍無改變。第6頁/共55頁宮頸癌的放射治療目前標準的宮頸癌根治性放射治療方案：盆腔體外照射加腔內(nèi)近距離照射，同時應(yīng)用以鉑類為基礎(chǔ)的化療。早期患者根治術(shù)后如存在手術(shù)切緣不凈、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤等高危因素需術(shù)后輔助同步放化療。如有深層間質(zhì)浸潤、淋巴血管間隙受侵等應(yīng)予輔助盆腔放療。第7頁/共55頁放化療NIH臨床公告,2/99放化療始終能使生存獲益“對于需要接受放療的宮頸癌患者，需積極考慮放療同時加用以順鉑為基礎(chǔ)的同步化療”第8頁/共55頁宮頸癌放化療

未來方向放療同時更多有效的化療方案：順鉑/紫杉醇順鉑/吉西他濱順鉑/西妥昔單抗順鉑/托泊替康順鉑/貝伐單抗Cox-2抑制劑第9頁/共55頁宮頸癌的手術(shù)治療1）手術(shù)范圍：宮頸癌的臨床分期是以宮頸原發(fā)癌灶對宮旁主、骶韌帶和陰道的侵犯而確定的，因此宮頸癌廣泛手術(shù)是以切除對宮旁主、骶韌帶和陰道的寬度來確定的。宮頸癌的手術(shù)范圍包括：子宮、宮頸及主、骶韌帶，部分陰道和盆腔淋巴結(jié)。一般不包括輸卵管和卵巢。盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)范圍：雙側(cè)髂總淋巴結(jié)，髂內(nèi)、外淋巴結(jié)，深腹股溝淋巴結(jié)，閉孔深、淺淋巴結(jié)，不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)。如果髂總淋巴結(jié)陽性，可以清掃腹主動脈旁淋巴。第10頁/共55頁宮頸癌的手術(shù)治療（2）手術(shù)類型：分為五種類型：I型擴大子宮切除即筋膜外子宮切除術(shù)。Ⅱ型擴大子宮切除即次廣泛子宮切除術(shù)：切除1/2骶、主韌帶和部分陰道。Ⅲ型擴大子宮切除即廣泛子宮切除術(shù)：靠盆壁切除主、骶韌帶和上1/3陰道。Ⅳ型擴大子宮切除即超廣泛子宮切除術(shù)：從骶、主韌帶根部切除，陰道1/2或2/3。Ⅴ型擴大子宮切除即盆腔臟器廓清術(shù)（前盆、后盆、全盆）。第11頁/共55頁手術(shù)的發(fā)展腹式手術(shù)腹腔鏡手術(shù)陰式手術(shù)①Schauta手術(shù)加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃。②根治性宮頸切除術(shù)(保留生育)，經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)(Dargent)加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。第12頁/共55頁Schauta手術(shù)第13頁/共55頁Dargent手術(shù)第14頁/共55頁處理指南宮頸癌試行處理指南(FIGO/IGCS)簡介NCCN腫瘤學臨床實踐指南（09）

第15頁/共55頁FIGO婦癌委員會

對宮頸癌臨床分期的規(guī)定

只能在治療前確定分期，一經(jīng)確定，不能更改；

分期根據(jù)盆腔檢查確定，淋巴受累，不影響分期。

術(shù)后病理結(jié)果不能改變原分期，可另作報告。

分期應(yīng)由兩位有經(jīng)驗醫(yī)師同時檢查后作出，必要時在麻醉下作盆腔檢查。

FIGO強調(diào)，以上臨床分期原則必須嚴格遵守。第16頁/共55頁FIGO分期應(yīng)用最廣泛“臨床”分期系統(tǒng)在全球范圍應(yīng)用主要關(guān)注疾病局部浸潤范圍以決定手術(shù)的可行性和根治性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移—盆腔或/和腹主動脈旁(PALN)—不影響分期，盡管明顯影響疾病預后分期不依賴在美國應(yīng)用最普遍的“現(xiàn)代放射影像”第17頁/共55頁信息主要來自鱗癌(~80%)—腺鱗癌和腺癌分期研究與FIGO分期方案脫節(jié)—淋巴結(jié)受累是最重要的的不利預后因素—手術(shù)分期作為“金標準”—放射影像學進展，包括PET播散方式相當程度上可預測第18頁/共55頁總則宮頸癌指南手術(shù)和放療是主要的治療模式—局部-區(qū)域治療—對于早期別病變手術(shù)與放療等效—非常早期的病變有可能行保留生育功能手術(shù)—局部晚期病變(IB2–IVA)適用放療放療同時需考慮含鉑類的同步化療—單純化療不能治愈明確的疾病應(yīng)避免三學科治療方式的毒性反應(yīng)，尤其是根治手術(shù)+根治性放療—若實施術(shù)后輔助放療或放化療的可能性很大，選擇初始放化療更好第19頁/共55頁自然病程(相當程度上可預測的模式)局限于宮頸—鱗柱交接部浸潤前病變(主要依據(jù)巴氏涂片檢查)—“微小浸潤”癌—肉眼可見的浸潤癌局部擴散—宮旁/陰道/子宮底轉(zhuǎn)移—盆腔，然后腹主動脈旁淋巴結(jié)—膀胱/直腸粘膜受侵少見遠處轉(zhuǎn)移第20頁/共55頁放射參數(shù)外照射必須覆蓋受累的/有累及風險的淋巴結(jié)近距離放療很關(guān)鍵當由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作時HDR(高劑量率)與LDR(低劑量率)等效。注意劑量、總治療時間IMRT(調(diào)強放射治療)作為初始治療尚未成熟—可考慮在再次照射時使用第21頁/共55頁臨床分期（CERV-1）

病史和體檢全血細胞計數(shù)，血小板檢查宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝/腎功能檢查選擇性檢查項目（≥IB2期）：麻醉下檢查膀胱鏡/直腸鏡檢查IA1期IA2期IB1期IIA期（≤4cm）部分巨塊型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌見初始治療（CERV-2）見初始治療（CERV-2）見初始治療（CERV-4）見初始治療（CERV-7）檢查臨床分期IB2期IIA期（＞4cm）見初始治療（CERV-2）胸片常規(guī)做，CT/MRI（＜IB1期可選擇做），PET掃描可選擇性做第22頁/共55頁臨床分期（CERV-1）

病史和體檢全血細胞計數(shù)，血小板檢查宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝/腎功能檢查選擇性檢查項目（≥IB2期）：麻醉下檢查膀胱鏡/直腸鏡檢查IA1期IA2期IB1期IIA期（≤4cm）部分巨塊型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌見初始治療（CERV-2）見初始治療（CERV-2）見初始治療（CERV-4）見初始治療（CERV-7）檢查臨床分期IB2期IIA期（＞4cm）見初始治療（CERV-2）微小浸潤癌須錐切活檢診斷第23頁/共55頁初始治療1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（見CERV-4）筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當錐切活檢切緣陰性時）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類）根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療＋盆腔放療（A點劑量：75~80Gy）或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（1類）或盆腔放療＋近距離放療（A點劑量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：≥85Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：75~80Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類）見監(jiān)測（CERV-8）見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見監(jiān)測（CERV-8）見監(jiān)測（CERV-8）見監(jiān)測（CERV-8）臨床分期初始治療

第24頁/共55頁初始治療1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（見CERV-4）筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當錐切活檢切緣陰性時）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類）根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療＋盆腔放療（A點劑量：75~80Gy）或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（1類）或盆腔放療＋近距離放療（A點劑量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：≥85Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：75~80Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類）見監(jiān)測（CERV-8）見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見監(jiān)測（CERV-8）見監(jiān)測（CERV-8）見監(jiān)測（CERV-8）臨床分期初始治療

①采用HDR腔內(nèi)放療，A點劑量50Gy(5球5腔)第25頁/共55頁初始治療1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（見CERV-4）筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當錐切活檢切緣陰性時）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類）根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療＋盆腔放療（A點劑量：75~80Gy）或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（1類）或盆腔放療＋近距離放療（A點劑量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：≥85Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：75~80Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類）見監(jiān)測（CERV-8）見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見監(jiān)測（CERV-8）見監(jiān)測（CERV-8）見監(jiān)測（CERV-8）臨床分期初始治療

②如錐切切緣陽性，則重復錐切，或筋膜外子宮切除。第26頁/共55頁初始治療1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（見CERV-4）筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當錐切活檢切緣陰性時）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類）根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療＋盆腔放療（A點劑量：75~80Gy）或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（1類）或盆腔放療＋近距離放療（A點劑量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：≥85Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：75~80Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類）見監(jiān)測（CERV-8）見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見監(jiān)測（CERV-8）見監(jiān)測（CERV-8）見監(jiān)測（CERV-8）臨床分期初始治療

③小于45歲患者可保留雙側(cè)卵巢，如考慮術(shù)后需盆腔放療，則行卵巢側(cè)方移位，并作標記。第27頁/共55頁初始治療1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（見CERV-4）筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當錐切活檢切緣陰性時）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類）根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療＋盆腔放療（A點劑量：75~80Gy）或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（1類）或盆腔放療＋近距離放療（A點劑量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：≥85Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：75~80Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類）見監(jiān)測（CERV-8）見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見監(jiān)測（CERV-8）見監(jiān)測（CERV-8）見監(jiān)測（CERV-8）臨床分期初始治療

④小于45歲患者可保留雙側(cè)卵巢，如考慮術(shù)后需盆腔放療，則行卵巢側(cè)方移位，并作標記。腹主動脈旁淋巴結(jié)切除范圍：至腸系膜下動脈水平第28頁/共55頁初始治療1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（見CERV-4）筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當錐切活檢切緣陰性時）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類）根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療＋盆腔放療（A點劑量：75~80Gy）或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（1類）或盆腔放療＋近距離放療（A點劑量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：≥85Gy）（1類）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點劑量：75~80Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類）見監(jiān)測（CERV-8）見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見監(jiān)測（CERV-8）見監(jiān)測（CERV-8）見監(jiān)測（CERV-8）臨床分期初始治療

⑤先靜脈或介入化療1-2療程，或腔內(nèi)放療A點15Gy，再根治性子宮切除+盆腔+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)第29頁/共55頁輔助治療1（CERV-3）手術(shù)發(fā)現(xiàn)輔助治療淋巴結(jié)陰性盆腔淋巴結(jié)陽性或手術(shù)切緣陽性或?qū)m旁組織陽性手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療胸部CT/PET掃描無遠處轉(zhuǎn)移有遠處轉(zhuǎn)移如有指征，對可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢陰性陽性見監(jiān)測（CERV-8）腹主動脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療全身治療/個體化放療第30頁/共55頁輔助治療1（CERV-3）手術(shù)發(fā)現(xiàn)輔助治療淋巴結(jié)陰性盆腔淋巴結(jié)陽性或手術(shù)切緣陽性或?qū)m旁組織陽性手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療胸部CT/PET掃描無遠處轉(zhuǎn)移有遠處轉(zhuǎn)移如有指征，對可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢陰性陽性見監(jiān)測（CERV-8）腹主動脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療全身治療/個體化放療①全盆腔小野外照射（出現(xiàn)下列三項危險因素中任何一項）或標準盆腔野外照射（具有下列三項中2項或以上者）:骨盆中平面劑量45Gy。腫瘤較大(>4cm)脈管侵犯宮頸肌層浸潤≥1/2第31頁/共55頁輔助治療1（CERV-3）手術(shù)發(fā)現(xiàn)輔助治療淋巴結(jié)陰性盆腔淋巴結(jié)陽性或手術(shù)切緣陽性或?qū)m旁組織陽性手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療胸部CT/PET掃描無遠處轉(zhuǎn)移有遠處轉(zhuǎn)移如有指征，對可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢陰性陽性見監(jiān)測（CERV-8）腹主動脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療全身治療/個體化放療②全盆腔標準野外照射（出現(xiàn)下列三項危險因素中任何一項）：骨盆中平面劑量45~50Gy，同步靜脈化療(順鉑30mg/M2/W)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁浸潤切緣陽性（宮旁）陰道放療：陰道切緣陽性者，補充陰道粘膜下0.5cm處45Gy腔內(nèi)放療(7.5Gy/次，共6次)第32頁/共55頁輔助治療1（CERV-3）手術(shù)發(fā)現(xiàn)輔助治療淋巴結(jié)陰性盆腔淋巴結(jié)陽性或手術(shù)切緣陽性或?qū)m旁組織陽性手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療胸部CT/PET掃描無遠處轉(zhuǎn)移有遠處轉(zhuǎn)移如有指征，對可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢陰性陽性見監(jiān)測（CERV-8）腹主動脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療全身治療/個體化放療③延伸野照射：髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、2個或以上盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或較大的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：上界L1上緣，可用適形野照射，劑量45-50Gy。第33頁/共55頁輔助治療1（CERV-3）手術(shù)發(fā)現(xiàn)輔助治療淋巴結(jié)陰性盆腔淋巴結(jié)陽性或手術(shù)切緣陽性或?qū)m旁組織陽性手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類）盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）±陰道近距離放療胸部CT/PET掃描無遠處轉(zhuǎn)移有遠處轉(zhuǎn)移如有指征，對可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢陰性陽性見監(jiān)測（CERV-8）腹主動脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療全身治療/個體化放療第34頁/共55頁部分巨塊型IB2期IIA期（＞4cm）IIB期，IIIA期,IIIB期，IVA期手術(shù)分期：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類）或僅影像學檢查陰性陽性淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽性盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）＋近距離放療見淋巴結(jié)狀況（CERV-5）盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）＋近距離放療如果有臨床指征行細針穿刺活檢見影像檢查結(jié)果（CERV-6）初始治療2（CERV-4）臨床分期初始治療

第35頁/共55頁手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽性/腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性根據(jù)臨床需要行進一步影像學評估盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類）＋近距離放療盆腔放療＋腹主動脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋近距離放療全身治療/個體化放療無遠處轉(zhuǎn)移有遠處轉(zhuǎn)移如有指征，對可疑部位考慮活檢陰性陽性部分巨塊型IB2期，IIA期（＞4cm）；IIB，IIIA,IIIB，IVA期淋巴結(jié)狀況

初始治療3（CERV-5）初始治療

第36頁/共55頁CT、MRI和/或PET發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)；如果臨床有指征行細針穿刺活檢盆腔淋巴結(jié)陽性；腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性盆腔淋巴結(jié)陽性；腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性遠處轉(zhuǎn)移；有臨床指征則同時行活檢證實盆腔放療＋近距離放療＋含順鉑的同步化療（1類）±腹主動脈旁淋巴結(jié)放療f

或腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)考慮腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動脈旁陰性腹主動脈旁陽性盆腔放療＋近距離放療＋含順鉑的化療（1類）延伸野放療＋近距離放療＋含順鉑的化療延伸野放療＋含順鉑的化療＋近距離放療全身治療/個體化放療見監(jiān)測(CERV-8)部分巨塊型IB2期，IIA期（＞4cm）IIB，IIIA,IIIB，IVA期影像檢查結(jié)果

初始治療

初始治療4（CERV-6）第37頁/共55頁單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌IA1期IA1期有淋巴脈管間隙浸潤或≥IA2期病理檢查無淋巴脈管間隙浸潤見監(jiān)測(CERV-8

病史和體檢全血細胞計數(shù)，血小板檢查胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝功能/腎功能檢查選擇性檢查項目（≥IB2期）：麻醉下檢查膀胱鏡/直腸鏡檢查切緣陰性；影像學檢查陰性切緣陽性殘留病灶大，或影像學檢查陽性盆腔放療＋近距離放療±含順鉑的化療或完全宮旁組織切除＋盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣影像學檢查淋巴結(jié)陰性影像學檢查淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽性或手術(shù)切緣陽性或?qū)m旁組織陽性觀察或如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵，行盆腔放療f±陰道近距離放療盆腔放療（如腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性則給予腹主動脈旁淋巴結(jié)放療）＋含順鉑的同步化療±個體化近距離放療（如果陰道切緣陽性）肉眼可見的增大淋巴結(jié)可考慮手術(shù)減瘤單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌初始治療

第38頁/共55頁單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌IA1期IA1期有淋巴脈管間隙浸潤或≥IA2期病理檢查無淋巴脈管間隙浸潤見監(jiān)測(CERV-8

病史和體檢全血細胞計數(shù)，血小板檢查胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝功能/腎功能檢查選擇性檢查項目（≥IB2期）：麻醉下檢查膀胱鏡/直腸鏡檢查切緣陰性；影像學檢查陰性切緣陽性殘留病灶大，或影像學檢查陽性盆腔放療＋近距離放療±含順鉑的化療或完全宮旁組織切除＋盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣影像學檢查淋巴結(jié)陰性影像學檢查淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽性或手術(shù)切緣陽性或?qū)m旁組織陽性觀察或如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深、和/或淋巴脈管間隙受侵，行盆腔放療f±陰道近距離放療盆腔放療（如腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性則給予腹主動脈旁淋巴結(jié)放療）＋含順鉑的同步化療±個體化近距離放療（如果陰道切緣陽性）肉眼可見的增大淋巴結(jié)可考慮手術(shù)減瘤單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌初始治療

陰道殘端切除第39頁/共55頁監(jiān)測（CERV-8）定期詢問病史和體檢宮頸細胞學檢查＋第1年每3個月隨診1次，第2年每4個月隨診1次，隨后3年每6個月隨診1次，然后每年隨診1次每年1次胸片（2B類）每6個月1次全血細胞計數(shù)、尿素氮、肌酐檢查（選擇性）有臨床指征時行CT/PET掃描建議放療后使用陰道擴張器疾病持續(xù)或復發(fā)盆腔/腹腔/胸部CT/PET掃描部分病例可行手術(shù)探查見復發(fā)的治療〔盆腔復發(fā)〕(CERV-9)見復發(fā)的治療〔盆腔外或腹主動脈旁復發(fā)〕(CERV-10)監(jiān)測檢查

SCCA,Ca125第40頁/共55頁盆腔復發(fā)（CERV-9）盆腔復發(fā)無放療史或既往放療部位之外的復發(fā)放療后復發(fā)確定性盆腔放療＋鉑類為主的化療±近距離放療中心性復發(fā)非中心性復發(fā)盆腔廓清術(shù)±術(shù)中放療（IORT）嚴格挑選的、病灶小（＜2cm）的患者或盆腔廓清術(shù)或腫瘤切除并對切緣鄰近腫瘤或切緣陽性者給予術(shù)中放療或針對腫瘤局部的放療±化療或鉑類為主的化療或最佳支持治療（見NCCN姑息治療指南）或入組臨床試驗根治性子宮切除術(shù)或近距離放療再復發(fā)鉑類為主的化療或最好的支持治療（見NCCN姑息治療指南）或