骨科手術(shù)圍術(shù)期特點與血液保護

自身輸血

術(shù)前自體血貯存、

術(shù)中及術(shù)后自體血回收、

急性等容血液稀釋。

第1頁，共33頁。術(shù)前貯存式自身輸血術(shù)前一定時間采集患者自身的血液進行保存。在手術(shù)期間輸用血紅蛋白＞110g/L手術(shù)前3-7天采血每次≯500ml（或自身容量的10%）兩次采血間隔不少于3天第2頁，共33頁。骨科手術(shù)中矯形大手術(shù)、脊柱固定術(shù)、創(chuàng)傷骨科手術(shù)均是自體血回收的重點據(jù)統(tǒng)計歐洲自體血液回輸每年有約300000例；

骨科手術(shù)占60%（約175000例）,心血管占30%、其他占10%。術(shù)中自體血液回輸?shù)?頁，共33頁。

術(shù)中自體血回收的各類骨科手術(shù)

脊柱手術(shù)胸、腰椎減壓椎間融合術(shù)

特發(fā)性脊柱側(cè)彎術(shù)上肢手術(shù)肱骨切復(fù)內(nèi)固定術(shù)肱骨人工關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢手術(shù)股骨截骨矯形內(nèi)固定術(shù)股骨干內(nèi)固定術(shù)髖關(guān)節(jié)手術(shù)髖臼切復(fù)內(nèi)固定術(shù)人工股骨頭置換術(shù)全髖置換術(shù)全髖翻修術(shù)膝關(guān)節(jié)手術(shù)雙膝置換術(shù)第4頁，共33頁。骨科手術(shù)的失血呈間斷性，但有時又失血較快，血球損壞大，需較多清洗液部分病例回收血中含有較多的脂肪，可將不急用的洗滌紅細胞在輸血袋內(nèi)存放10~20min，脂肪滴可在上面形成脂肪層而被棄除骨科手術(shù)常有骨碎片，并時有多量骨水泥，需沖冼后再回收

抗凝劑相對不足時,可形成纖維凝塊，需適當(dāng)加量，一旦形成可在回輸時通過40um濾器或白細胞過濾器將其大部清除骨科手術(shù)常有骨碎片，并時有多量骨水泥，需沖冼后再回收抗凝劑相對不足時,可形成纖維凝塊，需適當(dāng)加量，一旦形成可在回輸時通過40um濾器或白細胞過濾器將其大部清除骨科手術(shù)失血特點第5頁，共33頁。回收血禁忌癥：血液流出血管外，超過6小時，懷疑血液被細菌、糞便、羊水或消毒液污染，懷疑血液含有癌細胞，血液嚴重溶血。凝血功能減退：自體血為濃縮紅細胞，血小板及凝血因子極少，故自體血回輸在1500～2000ml

以上，需要適當(dāng)補充凍干血漿。回收血并發(fā)癥：血紅蛋白血癥，系游離血紅蛋白清洗不夠所致,對少尿患者有害。高氯性酸中毒，大量生理鹽水清洗所致,需糾正，也可用平衡鹽液代替。第6頁，共33頁。

1)

大關(guān)節(jié)翻修術(shù)

伴隨的大失血及其補償是重要的問題之一。病人自體血液的應(yīng)用是現(xiàn)代手術(shù)麻醉期最有效和安全的方法。回收血液的設(shè)備起著重要的作用，可單獨使用或與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。第7頁，共33頁。

47例髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)中采用自體血回收。與未用組比較結(jié)果：回收組異體血用量為2U，對照組為6U(p=0.0006),平均減少4U兩組術(shù)前術(shù)后血紅蛋白無顯著差異結(jié)論：術(shù)中自體血回收可顯著減少異體血的應(yīng)用。BridgensJP,JBoneJointSurgAm.2007;89(2):270-5第8頁，共33頁。126例髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中采用自體血回收。96例未行自體血回收作為對照222例根據(jù)手術(shù)類型再分組:股骨頭組(A組),髖臼組(B組),股骨頭加髖臼修復(fù)組(c組)

結(jié)果：c組術(shù)中全血丟失明顯高于A組和B組。A組與B組失血量相似。術(shù)中平均血液回收量,分別為A組356ml,B組374ml,和C組519ml?；貧w分析顯示C組與B組純失血量較對照組明顯減少,分別為p=0.0001及p=0.002，而A組無差異。結(jié)論：術(shù)中自體血回收顯著減少髖臼和髖臼加股骨頭修復(fù)術(shù)圍術(shù)期的失血，是一種保存血容量的有效方法。

ZarinJ,JBoneJointSurgAm.2003Nov;85-A(11):2147-51.第9頁，共33頁。

2)脊柱手術(shù)

胸、腰椎減壓椎間融合術(shù)，特發(fā)性脊柱側(cè)彎術(shù)等，術(shù)中失血多，是術(shù)中血液回收的指征。第10頁，共33頁。70例特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù)

38例采用一種或多種血液保護手段;32例不用作為對照。研究組僅2例輸異體血，而對照組均輸異體血。VermaRRJBoneJointSurgBr.2006Sep;88(9):1187-91第11頁，共33頁。

評價術(shù)中自體血回收對成人后路腰椎融合術(shù)的效果50例后路腰椎融合術(shù)病人分為二組：術(shù)中自體血回收組(A，n=25)，不回收組(B，n=25)結(jié)果：A組回收血880+/-216mL

、

A組輸異體血175+/-202mL,B組輸異體血908+/-244mL

費用：A組995+/-447euro,B組1220+/-269

結(jié)論：選擇性腰椎融合術(shù)，術(shù)中自體血回收可有效地減少異體血輸注，并有良好的成本/效益比。SavvidouC,TransfusMed.2009Aug;19(4):202-6第12頁，共33頁。55例青年特發(fā)性脊柱側(cè)彎，采用后固定融合術(shù)術(shù)前PAD2U，術(shù)中自體血回收，術(shù)后引流>300ml則采用術(shù)后血液回收術(shù)中采用低血壓麻醉和精細手術(shù)為減少術(shù)中失血平均失血量每例為1055ml。手術(shù)平均融合11個節(jié)段，每節(jié)失血約91ml每例回收平均391ml，壓積46%。12例手術(shù)后平均回收300ml。無1例輸異體血術(shù)前Hct35.6%,7d32.4%。JSpinalDisord1998,11(6):532第13頁，共33頁。3)骨科創(chuàng)傷手術(shù)

創(chuàng)傷是常見的骨科急診手術(shù)第14頁，共33頁?；仡櫺苑治?18例脊柱創(chuàng)傷病人術(shù)中采用自體血回收的效果。53例回收血、65例不回收作為對照。結(jié)果：回收組減少47%異體血量(743:1403ml)回收組減少45%用血病例(45%:82%)但術(shù)后引流量回收組多(465:301ml)第15頁，共33頁。

圍術(shù)期異體輸血的危險因素：

胸、腰椎創(chuàng)傷、Hct<35%、創(chuàng)傷嚴重度>20術(shù)中血液回收更適用于上述三種患者。異體輸血的標(biāo)準：Hct<25%;年齡>50、脊髓損傷及冠心病患者<30%。PT降低30%,輸血漿對脊柱創(chuàng)傷病人，與其他選擇性骨科手術(shù)不同，術(shù)中自體血回收是僅有的一種有效血液保護方法。研究顯示，二組在血小板計數(shù)、PT和APTT的變化無顯著差異。但術(shù)后引流量回收組多，因而術(shù)后回收是必要的。Jtrauma1994,36(5):639第16頁，共33頁。

北京積水潭醫(yī)院術(shù)中自體血回收回顧表1北京積水潭醫(yī)院10年術(shù)中自體血回收統(tǒng)計(年)(例)(ml)1999443234627200061129398920017073602832002855451433200310164956312004118456682820051375626835200614136021012007167065178920081973751463112475034979第17頁，共33頁。5034979ml=25175人次獻血

第18頁，共33頁。表206年各類骨科手術(shù)術(shù)中自體血回收情況n(%）自體血總量（ml）每例平均（ml）

上

肢 109（8.0） 31034285 下肢 221（16.3）100790456 脊柱363（26.6）109841303 全髖459（33.7）244956490髖關(guān)節(jié)208（15.4）93149 448總計 1360（100%）579770426 第19頁，共33頁。

3.術(shù)后自體血回收(Postoperativebloodsalvage)

術(shù)后自體血回收是自體血回收的一種有效方法，通常采用過濾血液的裝置，但有爭議。清洗的方法更理想。第20頁，共33頁。60例TKA分為術(shù)后血液回收組與對照組。觀察3d。結(jié)果：術(shù)中失血、術(shù)后引流量相似。術(shù)后即刻、術(shù)后3d二組Hb相似輸異體血量：回收組0.15U、對照組0.46U輸異體血(例):回收組4/22、對照組13/21回收量平均425(180-620)mlJorthopaedicSurgery05,13:120第21頁，共33頁。

綜述矯形骨科術(shù)后回收濾過血的特性、質(zhì)量和安全性。包括紅細胞的代謝狀態(tài)、活性，凝血系統(tǒng)和免疫介質(zhì)。脂肪顆粒及其它組織碎片的清除。以及污染和腫瘤的擴散等。所得的結(jié)論是：濾過血的回輸是安全、保質(zhì)的，可明顯減少異體血的應(yīng)用。MunozGomezM,RevEspAnestesiolReanim.2001Mar;48(3):131-40.第22頁，共33頁。未洗滌回收血存在的問題：可能回輸：D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物促炎反應(yīng)物質(zhì)游離血紅蛋白細菌、脂肪、骨水泥

部分溶血、可能含有細胞因子、

IL6&8,

可能誘發(fā)：發(fā)燒、急性呼吸衰竭、低血壓、上呼吸道水腫組織碎塊如脂肪顆粒有增加脂肪柱塞的危險。有認為未洗滌回收血的使用上限是<1000mL，也有將安全界限定在占患者血容量的15%有主張不用未洗滌回收血，而用洗滌回收血第23頁，共33頁。Postoperativewashedredcellreinfusionreducesallogeneictransfusionrequirementsaftertotalkneereplacement220例全膝置換術(shù)113例術(shù)后采用OrthoPAT血液回收，另107例不回收作為對照。Hb<8.0g/dL，輸異體血。觀察組97例平均回收自體血283±180m(Hct66%±4%)。用異體血：回收組21(19%)，對照組53(50%);平均用血量分為0.35U和0.86U

(P<0.01)。第24頁，共33頁。術(shù)后感染率分別為：5(4.3%)vs.12(11.4%)(P<0.05),深靜脈血栓分別為：1vs5例術(shù)后恢復(fù)行走能力：回收組早1天住院日縮短1天(P<0.01).術(shù)前Hb<13.0g/dL增加用血量，需要加用其它血液保護方法。結(jié)論：術(shù)后采用OrthoPAT血液回收方法，是減少異體輸血的有效方法。CarreroA,TransfAlternTransfMed2006,8:203–209第25頁，共33頁。

表1.術(shù)后感染率和住院周期的影響

對照組回輸組P患者例數(shù)(n)107113術(shù)后并發(fā)癥(n,%)

深靜脈血栓

6

10.056

感染

12

50.049行走能力(days)5.1±1.7

4.3±1.10.001住院周期(days)8.7±3.0

7.3±1.90.001

第26頁，共33頁。表2.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液回輸對于減低異體輸血的影響

對照組回輸組

p患者例數(shù)(n)107113術(shù)后6小時失血(ml)502±289515±3510.763輸血率n(%)53(50)

21(19)0.001輸血單位

93390.001輸血單位分解(n,%)0unit54(50)92(81)1unit18(17)7(6)2units31(29)11(10)>2units