內(nèi)護消化性潰瘍患者護理

案例引導張某，男，32歲，貨車司機。反復上腹疼痛5年，經(jīng)常于餐后3-4h及夜間出現(xiàn)上腹部燒灼痛，嚴重時夜間疼醒，伴反酸，進食或服用雷尼替丁后癥狀緩解，多于秋冬季節(jié)發(fā)作。3天前因過度勞累，飲食不規(guī)律，腹痛加重，并伴惡心、嘔吐。為確診來院治療。身體評估：一般狀態(tài)佳，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹軟，肝脾未觸及，上腹偏右壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音3次/分。1、醫(yī)療診斷？為明確診斷首選什么檢查？2、護理問題、措施？健康教育？09:20第一頁，共40頁。概念消化性潰瘍PU:是指主要發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，潰瘍形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。胃潰瘍,GU十二指腸潰瘍,DU09:20第二頁，共40頁。流行病學人口中約有10％在其一生中患過本病。臨床上DU較GU多見，據(jù)我國資料，二者之比約為3：1。本病男性較多，男女之比為3-4：1。發(fā)病年齡以青壯年為最高。DU發(fā)病早，GU患者的平均發(fā)病年齡比DU患者約大10年。具有家族性，O型血多見09:20第三頁，共40頁?；A(chǔ)消化性潰瘍是多因素疾病，是因黏膜自身防御/修復因素與黏膜侵襲因素之間失去平衡的結(jié)果。粘膜保護因素

粘液—粘膜保護屏障破壞

內(nèi)生前列腺素合成障礙

粘膜血運循環(huán)異常

堿液的中和作用

GU主要是保護因素減弱

粘膜損害因素

HP感染胃酸、胃蛋白酶消化作用精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌因素其他：藥物、酒精、膽汁DU主要是損害因素增強09:20第四頁，共40頁。一、病因和發(fā)病機制1、Hp感染：是消化性潰瘍的主要原因根除Hp后復發(fā)率大幅下降2、胃酸和胃蛋白酶分泌增多胃酸過多會破壞胃粘膜屏障3、黏液-黏膜屏障作用削弱4、其他：非甾體抗炎藥、家族、吸煙、不良飲食習慣、性格09:20第五頁，共40頁。Hp09:20第六頁，共40頁。一、病因和發(fā)病機制Hp感染（漏屋頂）

1、漏屋頂假說胃粘膜屏障（屋頂）保護粘膜免受胃酸雨的損傷GU

H＋反彌散（泥漿水）2、六因素假說遺傳因素、HP感染HP定植十二指腸炎DU十二指腸分泌碳酸氫鹽明顯減少削弱了侵襲因素的防御十二指腸胃化生高胃酸分泌09:20第七頁，共40頁。一、病因和發(fā)病機制非甾體抗炎藥（NSAID）

50％內(nèi)鏡下胃粘膜糜爛／出血用NSAID10％－25％胃或十二指腸潰瘍

1％－2％出血、穿孔損害作用局部作用---損害胃黏膜系統(tǒng)作用---抑制PGE合成消化性潰瘍09:20第八頁，共40頁。病理胃潰瘍：多在胃小彎、幽門部后壁DU：多在十二指腸球部出血穿孔幽門梗阻瘢痕形成癌變09:20第九頁，共40頁。09:20第十頁，共40頁。二、護理評估（一）健康史潰瘍家族史、性格特征不良生活習慣、暴飲暴食長期服用非甾體抗炎藥09:20第十一頁，共40頁。（二）臨床表現(xiàn)1、上腹痛典型：慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹疼痛。胃潰瘍：餐后痛（進餐后0.5-1h）十二指腸潰瘍：空腹痛、饑餓痛、午夜痛（餐后2-4h）09:20第十二頁，共40頁。胃潰瘍和十二指腸潰瘍上腹痛特點的比較

胃潰瘍

十二指腸潰瘍疼痛的部位中上腹或劍突下偏左中上腹或中上腹偏右疼痛的時間常在餐后約0.5-1h發(fā)生，經(jīng)1～2h后逐漸緩解，飽餐痛常在兩餐之間，至下次進餐后緩解，故又稱空腹痛、饑餓痛，部分病人于午夜發(fā)生，稱夜間痛疼痛的性質(zhì)多呈灼痛、脹痛或饑餓樣不適感多呈灼痛、脹痛或饑餓樣不適感節(jié)律性進食-疼痛-緩解疼痛-進食-緩解09:20第十三頁，共40頁。（二）臨床表現(xiàn)2、伴隨癥狀惡心、上腹飽脹、食欲減退畏食、反酸、噯氣消瘦、體重下降3、體征局限性壓痛09:20第十四頁，共40頁。（二）臨床表現(xiàn)4、特殊類型的消化性潰瘍復合性潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍：球后潰瘍≠球后壁潰瘍巨大潰瘍：直徑＞2.5cm老年人消化性潰瘍無癥狀性潰瘍：并發(fā)癥嚴重09:20第十五頁，共40頁。5、并發(fā)癥①出血：15%~25%，DU多見是上消化道出血最常見的原因常因服用NSAID而誘發(fā)，10%~25%病人是潰瘍的首發(fā)癥狀出血引起的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量，輕者僅表現(xiàn)為黑糞、嘔血，重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，甚至低血容量性休克。09:20第十六頁，共40頁。（二）臨床表現(xiàn)09:20第十七頁，共40頁。5、并發(fā)癥②穿孔：約見于2%~10%的病例上腹部劇痛迅速向全腹彌漫急性穿孔：急腹癥，壓.反.緊肝濁音區(qū)消失，X線膈下游離氣體09:20第十八頁，共40頁。5、并發(fā)癥③幽門梗阻球部、幽門管潰瘍多見。上腹飽脹不適，餐后加重，反復大量嘔吐，嘔吐物隔夜宿食伴酸腐味，嘔吐后緩解。上腹部空腹振水音、胃蠕動波以及空腹抽出胃液量超過200ml是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)。09:20第十九頁，共40頁。5、并發(fā)癥④癌變少數(shù)胃潰瘍可癌變。年齡＞45歲，潰瘍頑固不愈，內(nèi)科治療無效，糞便隱血試驗持續(xù)陽性者，應(yīng)警惕癌變。09:20第二十頁，共40頁。（三）輔助檢查1．胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查確診首選的方法胃鏡檢查可直接觀察潰瘍的部位、病變大小、性質(zhì)，并可在直視下取活組織作組織病理學檢查和幽門螺桿菌檢測。呈圓或橢圓形凹陷底部平整，覆白色或黃白色厚苔邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見周圍皺襞集中09:20第二十一頁，共40頁。（三）輔助檢查09:20第二十二頁，共40頁。（三）輔助檢查2、X線鋇餐檢查潰瘍直接征象龕影

間接征象局部變形、激惹、痙攣性切跡09:20第二十三頁，共40頁。（三）輔助檢查3、幽門螺桿菌檢測快速尿素酶試驗、血清學試驗、組織學檢查應(yīng)列為消化性潰瘍診斷的常規(guī)檢測項目。其結(jié)果可作為選擇根除幽門螺桿菌治療方案的依據(jù)。09:20第二十四頁，共40頁。（三）輔助檢查4、糞便隱血試驗隱血試驗（+）提示潰瘍有活動性，如胃潰瘍病人持續(xù)陽性，提示有癌變可能。5、胃液分析DU胃酸分泌增多GU胃酸分泌正?；蚪档?9:20第二十五頁，共40頁。（四）治療要點5項原則：消除病因、緩解癥狀、促進潰瘍愈合、防止復發(fā)、防治并發(fā)癥降低胃酸保護胃粘膜根除Hp手術(shù)09:20第二十六頁，共40頁。H2MG組胺乙酰膽堿胃泌素H+H+-K+ATP酶胃酸是如何分泌的？K+第二十七頁，共40頁。1、抑制胃酸藥物09:20藥物種類常用藥物不良反應(yīng)注意事項Ｈ2受體拮抗劑阻斷H2受體，以達到阻斷胃酸分泌的目的，同時去除了組胺作用減弱了胃酸分泌作用雷尼替丁一過性肝損害、影響藥物代謝餐中或餐后即刻服用，或?qū)⒁蝗談┝吭谒胺?，與抑酸藥聯(lián)用時，兩藥間隔１h以上。靜脈給藥應(yīng)控制速度，避免低血壓和心律失常法莫替丁頭痛腹瀉、皮疹等尼扎替丁似雷尼西咪替丁偶有精神異常、有抗雄激素作用，乳房發(fā)育、陽痿質(zhì)子泵抑制劑抑制壁細胞膜上的H+-K+-ATP酶達到抑酸目的奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑頭暈蕁麻疹、皮疹、瘙癢及頭痛等偶有頭痛和腹瀉避免從事高度集中注意力的工作較為嚴重不良反應(yīng)時應(yīng)及時停藥第二十八頁，共40頁。1、抑制胃酸藥物藥物種類常用藥物不良反應(yīng)注意事項抗膽堿能藥阻斷M膽堿能受體，從而阻斷胃酸的分泌阿托品哌侖西平心率加快、口干瞳孔散大、汗閉尿儲留幽門梗阻、潰瘍出血、青光眼、前列腺肥大者忌用抗酸劑中和已分泌出的H＋，提高胃內(nèi)的pH值，減小胃蛋白酶的侵襲力碳酸氫鈉氫氧化鋁氧化鎂骨質(zhì)疏松、食欲不振、便秘、腹瀉餐后1h和睡前服用，避免與奶制品同服。不宜與酸性食物及飲料同服09:20第二十九頁，共40頁。2、胃粘膜保護劑09:20藥物種類常用藥物

不良反應(yīng)

注意事項膠體鉍枸櫞酸鉍鉀舌苔發(fā)黑、便秘、糞便呈黑色、神經(jīng)毒性餐前半小時口服，吸管直接吸入，不宜與牛奶同服前列腺素類藥物米索前列醇腹瀉、子宮收縮孕婦忌用硫糖鋁硫糖鋁便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡宜在進餐前1h服用、不能與多酶片同服，以免降低兩者的效價第三十頁，共40頁。3、根除Hp治療三聯(lián)方案：1+209:20PPI/膠體鉍抗菌藥物奧美拉唑

40mg/d蘭索拉唑

60mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d選擇一種克拉霉素

500-1000mg/d阿莫西林

1000-2000mg/d甲消唑

800mg/d選擇兩種第三十一頁，共40頁。4、手術(shù)治療手術(shù)治療指征：①大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效②急性穿孔③瘢痕性幽門梗阻④胃潰瘍疑有癌變⑤正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍09:20第三十二頁，共40頁。三、主要護理問題1.疼痛2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、幽門梗阻、急性穿孔09:20第三十三頁，共40頁。四、護理措施1、一般護理（1）休息與活動潰瘍活動期：癥狀較重或有并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息，以緩解疼痛等癥狀。潰瘍緩解期：鼓勵病人適當活動，勞逸結(jié)合，以不感到勞累和誘發(fā)疼痛為原則，避免餐后劇烈活動。09:20第三十四頁，共40頁。四、護理措施（2）飲食護理原則：營養(yǎng)豐富、易消化、刺激性少A：進餐方式：定時定量—使胃酸分泌有規(guī)律少量多餐—4-5次/日，減少胃酸的分泌細嚼慢咽—減少機械性刺激，增加唾液分泌，可稀釋和綜合胃酸。09:20第三十五頁，共40頁。四、護理措施B：食物選擇：①應(yīng)選擇營養(yǎng)豐富，易于消化的食物，如牛奶、雞蛋及魚等。②在潰瘍活動期，應(yīng)以面食為主，軟米飯或米粥替代。③脫脂牛奶具中和胃酸作用，可適量攝取，在兩餐之間飲用。④脂肪攝取也應(yīng)適量。⑤避免食用對胃黏膜有較強刺激的生、冷、硬食物及粗纖維多的蔬菜、水果，如洋蔥、芹菜及韭菜等。⑥忌用強刺激胃酸分泌的食品和調(diào)味品如油炸食物以及濃咖啡、濃茶、酸醋及辣椒等。09:20第三十六頁，共40頁。3、并發(fā)癥護理1、上消化道出血①臥床，頭偏向一側(cè)，防窒息②安慰除緊張，必要時鎮(zhèn)靜劑③少量出血流質(zhì)飲食，大出血禁食④觀察生命征，監(jiān)護⑤建立靜脈通道，2條⑥積極準備手術(shù)09:20第三十七頁，共40頁。3、并發(fā)癥護理2、穿孔：體位、胃腸減壓、建立靜脈通道、手術(shù)3、急性幽門梗阻時：注意觀察病人嘔吐量、性質(zhì)、氣味，準確記錄出入液量，禁食水、行胃腸減壓，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑靜脈輸液，做好解痙藥和抗生素的用藥護理。09:20第三十八頁，共40頁。五、健康教育1.疾病知識指導講解引起和加