腦橋中央髓鞘溶解癥

腦橋中央髓鞘溶解癥第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日概述腦橋中央髓鞘溶解癥(centralpontinemyelinolysis，CPM)是由Adams于1959年首次報(bào)道，病理學(xué)上表現(xiàn)為髓鞘脫失不伴炎癥反應(yīng)。第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日概述1950年Lampl和Yazdi第1次報(bào)道了1例酒精中毒患者表現(xiàn)為迅速的四肢癱瘓和假性延髓麻痹，尸體解剖顯示大部分腦橋基底部脫髓鞘損害。1959年Adams及其同事首次提出“腦橋中央髓鞘溶解”的概念。1962年，CPM的概念擴(kuò)大到腦橋外損害,稱為腦橋外髓鞘溶解(extrapontinemyelinolysis，EPM)。同年有報(bào)道迅速糾正低鈉血癥會導(dǎo)致CPM。1978年，Starzl等首次報(bào)道肝移植術(shù)后發(fā)生的CPM。第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日流行病學(xué)好發(fā)年齡為30～50歲，也見于兒童，男性多于女性。CPM確切的發(fā)病率目前尚不清楚，成人3548例尸體解剖結(jié)果顯示發(fā)病率為0.25%。肝移植術(shù)后CPM發(fā)病率為5%～10%。第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制關(guān)于CPM的病因和發(fā)生機(jī)制目前看法并不一致。普遍認(rèn)為CPM是某些嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的結(jié)果。第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日ChristianLamplKambizYazdi,CentralPontineMyelinolysis.EurNeurol2002;47:3–10.第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日ChristianLamplKambizYazdi,CentralPontineMyelinolysis.EurNeurol2002;47:3–10.第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制可見自1986以來，隨著肝移植手術(shù)的開展，術(shù)后CPM的報(bào)道明顯增加。此外，國外報(bào)道中不變的首位病因是慢性酒精中毒。第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制趙忠新回顧性分析國內(nèi)1999-2005年文獻(xiàn)報(bào)道的72例CPM，首位病因是各種原因?qū)е滤?、電解質(zhì)平衡紊亂(特別是低鈉血癥)及快速糾正史39例(54.0%)；其次是酒精中毒19例(26.3%)；其他的病因包括垂體危象、放療后、糖尿病、白血病、垂體瘤術(shù)后，另外肝移植術(shù)后、產(chǎn)后出血伴垂體機(jī)能不全、席漢綜合征伴低鉀、腎透析后、腦外傷后、神經(jīng)性厭食、急性卟啉病、鋰中毒等均有個(gè)案報(bào)道。第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日病理生理機(jī)制一般認(rèn)為CPM的病理生理機(jī)制與腦內(nèi)滲透壓平衡失調(diào)相關(guān)。有大量研究關(guān)注低鈉血癥及其糾正速度對腦的影響。血鈉濃度降低水順滲透梯度進(jìn)入腦細(xì)胞腦水腫發(fā)生。腦細(xì)胞通過容量調(diào)節(jié)反應(yīng)和滲透壓調(diào)節(jié)反應(yīng)防止腦水腫發(fā)生。大腦的這種適應(yīng)反應(yīng)持續(xù)幾小時(shí)至數(shù)天。如果快速糾正慢性低鈉血癥鈉離子、鉀離子以及有機(jī)溶質(zhì)不能盡快進(jìn)入腦細(xì)胞血漿滲透壓升高腦細(xì)胞急劇缺水髓鞘和少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞脫失。另一方面，已經(jīng)存在的基礎(chǔ)疾病也可以損害星形膠質(zhì)細(xì)胞。第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日病理生理機(jī)制CPM也見于正常血鈉、低鉀和低磷的患者。有人提出了細(xì)胞凋亡的假說。CPM的發(fā)生與營養(yǎng)不良相關(guān)，其中最主要為維生素B1、維生素B12缺乏。有猜測CPM涉及免疫機(jī)制異常第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日病理生理機(jī)制越來越多的研究關(guān)注肝移植術(shù)后發(fā)生的CPM，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與營養(yǎng)不良、圍手術(shù)期水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用免疫抑制藥物(如環(huán)孢素A)等有關(guān)。Dunn等證明了環(huán)孢素A對肝移植患者具有神經(jīng)毒性。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日 病理特征性改變：脫髓鞘病變在腦橋內(nèi)呈孤立性對稱性分布，病灶中央部幾乎所有髓鞘均被破壞，但軸突、神經(jīng)細(xì)胞相對保留完好。第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)，亦可見于兒童；典型表現(xiàn)：在各種慢性消耗性疾病的基礎(chǔ)上突然發(fā)生假性球麻痹、中樞性四肢癱和不同程度的意識障礙。第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)CPM臨床表現(xiàn)分兩期:潛伏期：全腦癥狀(比如低鈉血癥性腦病)，隨著治療而改善；癥狀明顯期：意識障礙；吞咽困難、構(gòu)音障礙和腦神經(jīng)功能障礙；四肢癱瘓、閉鎖綜合征；癲癇發(fā)作；膀胱直腸括約肌功能障礙；自主神經(jīng)功能紊亂；精神癥狀。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日輔助檢查CT顯示腦橋中央和腦橋外對稱性低密度區(qū)。MRI：急性期T1WI低信號亞急性期T2WI高信號彌散加權(quán)像(DWI)雙側(cè)腦橋、中腦、胼胝體膝部顯示高信號,而擴(kuò)散系數(shù)值則相當(dāng)?shù)?。不足：臨床表現(xiàn)1～2周后才顯示病變第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日TanH,Onbas?H.Centralpontinemyelinolysismanifestingwithmassivemyoclonus.PediatrNeurol2004;31:64-66第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日YongGuo,Jin-HuaHu,WeiLin,Kui-HongZheng，Centralpontinemyelinolysisafterlivertransplantation:MRdiffusion,spectroscopyandperfusionfindings.MagneticResonanceImaging24(2006)1395–1398FLAIR第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日YongGuo,Jin-HuaHu,WeiLin,Kui-HongZheng，Centralpontinemyelinolysisafterlivertransplantation:MRdiffusion,spectroscopyandperfusionfindings.MagneticResonanceImaging24(2006)1395–1398第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日YongGuo,Jin-HuaHu,WeiLin,Kui-HongZheng，Centralpontinemyelinolysisafterlivertransplantation:MRdiffusion,spectroscopyandperfusionfindings.MagneticResonanceImaging24(2006)1395–1398DWI第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日腦干誘發(fā)電位典型表現(xiàn)為Ⅰ-Ⅴ波或Ⅲ-Ⅴ波間潛伏期的異常延長。MochizukiH,MasakiT,MiyakawaT,NakaneJ,YokoyamaA,NakamuraY,OkuyamaK,KamakuraK,MotoyoshiK,MatsushitaS,HiguchiS.Benigntypeofcentralpontinemyelinolysisinalcoholism--clinical,neuroradiologicalandelectrophysiologicalfindings.JNeurol(2003)250:1077–1083。第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日診斷好發(fā)年齡為30～50歲患者常合并慢性酒精中毒、電解質(zhì)紊亂及其他嚴(yán)重疾病。突然出現(xiàn)假性球麻痹、中樞性四肢癱和不同程度的意識障礙應(yīng)高度懷疑本病。MRI可清楚顯示腦橋基底部對稱分布的長T1、長T2異常信號，有時(shí)呈特征性的蝙蝠翅膀樣，無明顯占位效應(yīng)。第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日治療目前尚無特效治療方法，以對癥和支持治療為主，積極處理原發(fā)病與預(yù)防并發(fā)癥。急性期可給予脫水劑控制腦水腫，早期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素沖擊療法可延緩病情的進(jìn)展糾正低鈉血癥速度要緩慢，主張使用生理鹽水逐漸糾正并限制液體入量，24小時(shí)內(nèi)血鈉升高不超過25mmol/L，癥狀控制后應(yīng)減少鈉的輸入。高壓氧及血漿置換療法的療效還待觀察。第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日治療已有報(bào)道使用促甲狀腺素釋放激素成功治療CPM。有報(bào)道苯哌啶醋酸甲酯可以有效治療CPM患者的精神癥狀。另一種有前景的治療方法是皮質(zhì)類固醇和血漿置換聯(lián)用。第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日預(yù)后CPM患者如果沒有出現(xiàn)并發(fā)癥并能及時(shí)處理，就有生存的希望。大多數(shù)CPM生存者遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，延髓麻痹和痙攣性癱瘓最常見。有的患者經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熒踔量赏耆謴?fù)。第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日參考文獻(xiàn)TanH,Onbas?H.Centralpontinemyelinolysismanifestingwithmassivemyoclonus.PediatrNeurol2004;31:64-66.YongGuo,Jin-HuaHu,WeiLin,Kui-HongZheng，Centralpontinemyelinolysisafterlivertransplantation:MRdiffusion,spectroscopyandperfusionfindings.MagneticResonanceImaging24(2006)1395–1398.KimberlyA.Ruzek,NorbertG.Campeau,andGaryM.Miller,EarlyDiagnosisofCentralPontineMyelinolysiswithDiffusion-WeightedImaging.AJNRAmJNeuroradiol25:210–213,February2004.MochizukiH,MasakiT,MiyakawaT,NakaneJ,YokoyamaA,NakamuraY,OkuyamaK,KamakuraK,MotoyoshiK,MatsushitaS,HiguchiS.Benigntypeofcentralpontine