臨床藥物治療學(xué)第一章緒論

聯(lián)系方法李功奇主任，TEL：劉長(zhǎng)燈，Email：第一頁(yè)，共57頁(yè)。

職業(yè)意向藥學(xué)畢業(yè)生升學(xué)本科公務(wù)員其他生產(chǎn)CRA銷(xiāo)售CRO醫(yī)院藥房畢業(yè)啦！第二頁(yè)，共57頁(yè)。當(dāng)前我國(guó)藥學(xué)工作三大熱點(diǎn)

新藥創(chuàng)制：研發(fā)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新藥物,特別是用于治療嚴(yán)重危害健康的重大疾病的藥物。

藥學(xué)服務(wù)：臨床藥師參與藥物治療方案制定;開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM),為藥物治療提供科學(xué)依據(jù);開(kāi)展藥物咨詢(xún)

,宣傳指導(dǎo)合理用藥;參與輸液配制(靜脈藥物配置中心）,避免配伍禁忌;開(kāi)展藥物不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)察,保證用藥安全。

藥品監(jiān)管：依法科學(xué)監(jiān)管藥品的研制、生產(chǎn)、流通和使用。第三頁(yè)，共57頁(yè)。藥事服務(wù)費(fèi)新醫(yī)改方案：取消藥品加成增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi),藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)范圍。2009年8月11日《南方都市報(bào)》：廣東藥事服務(wù)費(fèi)取代“藥品入院加價(jià)15%”深圳湛江韶關(guān)先行試點(diǎn)，計(jì)劃年內(nèi)開(kāi)收，將由醫(yī)保支付費(fèi)用怎樣收，收多少？目前暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)（現(xiàn)還在爭(zhēng)議中）什么是藥事服務(wù)費(fèi)？指患者接受在醫(yī)院看病過(guò)程中醫(yī)生開(kāi)處方和藥師審方、調(diào)劑、臨床藥學(xué)、用藥指導(dǎo)、藥品保管養(yǎng)護(hù)等服務(wù)所交的費(fèi)用。

藥事服務(wù)費(fèi)在改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面的同時(shí)，對(duì)藥師提出了更高的要求：以前藥師的作用被藥品利潤(rùn)所掩蓋，藥學(xué)服務(wù)不能產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益?，F(xiàn)在既然收取“服務(wù)費(fèi)”，就要和服務(wù)的價(jià)值掛鉤，要體現(xiàn)服務(wù)者的經(jīng)驗(yàn)水平，體現(xiàn)服務(wù)的質(zhì)量。第四頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)院藥學(xué)工作模式三大轉(zhuǎn)變藥物供應(yīng)模式藥學(xué)服務(wù)模式

（商業(yè)價(jià)值）（專(zhuān)業(yè)價(jià)值）化學(xué)模式化學(xué)-生物學(xué)-醫(yī)學(xué)模式

（藥品性質(zhì)）（人體的效應(yīng)）面向藥品模式面向病人模式

（無(wú)差錯(cuò)事故）（指導(dǎo)合理用藥）第五頁(yè)，共57頁(yè)。藥師的藥學(xué)服務(wù)范圍解釋和配制處方處方和處方調(diào)配中所用藥物的評(píng)價(jià)有關(guān)臨時(shí)配制處方中所涉及的調(diào)配和計(jì)算技術(shù)回答病人和其它專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的咨詢(xún)臨床藥物治療工作第六頁(yè)，共57頁(yè)。臨床藥物治療工作得悉病史、用藥記錄、治療史和處方后，藥師應(yīng)能夠監(jiān)護(hù)病人的治療，并應(yīng)有下述能力：能應(yīng)用藥物的藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)識(shí)別藥物治療是否適當(dāng)，其中包括首選藥物和其它治療措施；識(shí)別治療的終點(diǎn)，例如，合適的治療期，理想療效和現(xiàn)有療效之間的關(guān)系；鑒別、收集和評(píng)價(jià)病人資料（例如：藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，化驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、過(guò)敏性和臨床觀察）；識(shí)別和解決治療中的問(wèn)題，例如處方不恰當(dāng)，重復(fù)處方，醫(yī)源性和藥源性疾病，病人不遵守醫(yī)囑以及誤用和濫用藥物等。第七頁(yè)，共57頁(yè)。臨床藥物治療工作藥師應(yīng)能識(shí)別藥物的相互作用和配伍禁忌并提出適當(dāng)?shù)慕鉀Q辦法；藥師應(yīng)通曉與病人所服藥物有關(guān)的主要注意事項(xiàng)、警告、不良反應(yīng)、副作用和毒性反應(yīng)并能夠：鑒別引起不良反應(yīng)的機(jī)制；決定是否藥物不良反應(yīng)存在；識(shí)別藥物毒性反應(yīng)的主要癥狀；能采取措施糾正或防止不良反應(yīng)、副作用和毒性反應(yīng)。臨床藥師是熟悉臨床的藥物學(xué)家第八頁(yè)，共57頁(yè)。藥品現(xiàn)狀世界醫(yī)藥市場(chǎng)2009年銷(xiāo)售額達(dá)8000多億美元，2009年中國(guó)市場(chǎng)銷(xiāo)售額達(dá)460億美元?！吨袊?guó)常用藥品集》：4500余種常用藥品（其中化學(xué)藥與生物制品2127種，中成藥2396種），6000余種不同劑型的藥品，15000余個(gè)藥品通用名、英文名（中成藥為漢語(yǔ)拼音）、別名、商品名、制劑名稱(chēng)等。其他臨床較常用的藥品2000余種，進(jìn)口藥品200余種SFDA網(wǎng)站：阿奇霉素片88個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)；阿奇霉素注射液43個(gè)；注射用阿奇霉素129個(gè)。第九頁(yè)，共57頁(yè)。發(fā)達(dá)國(guó)家藥師準(zhǔn)入門(mén)檻高—藥學(xué)博士美國(guó)臨床藥學(xué)情況第十頁(yè)，共57頁(yè)。藥學(xué)博士（PharmD）定義：向患者或衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員提供藥物治療方面相關(guān)信息的藥物治療專(zhuān)家或臨床藥學(xué)專(zhuān)家。（美國(guó)藥學(xué)教學(xué)委員會(huì)）藥學(xué)博士的職責(zé):藥品的調(diào)配、監(jiān)護(hù)患者的健康、使藥品在患者體內(nèi)達(dá)到最佳治療效果;培訓(xùn)消費(fèi)者或患者處方藥、非處方藥的使用，建議醫(yī)師、護(hù)士或其他衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員的用藥決策;在藥品的物理、化學(xué)、生物性質(zhì)以及藥品生產(chǎn)、使用方面等方面提供權(quán)威性的意見(jiàn);保證藥品的純度、強(qiáng)度以及拒絕調(diào)配有害患者健康的藥品。管理患者健康保健、保障患者最大治療效果。一個(gè)稱(chēng)職的臨床藥師可替代3-5位外科醫(yī)師的臨床藥物治療工作，替代1-3位內(nèi)科醫(yī)師的藥物治療工作，并能提高藥物治療質(zhì)量。

第十一頁(yè)，共57頁(yè)。美國(guó)臨床藥師培養(yǎng)概況歷史與現(xiàn)狀

1962年，DavidF.Burkholder（伯克霍爾德）在Kentucky（肯塔基）大學(xué)醫(yī)療中心創(chuàng)建了藥物情報(bào)中心－里程碑；1974年，美國(guó)藥學(xué)教育委員會(huì)頒布新的標(biāo)準(zhǔn)，Pharm.D.學(xué)位須按臨床藥學(xué)大綱規(guī)定，并需1500小時(shí)的“臨床實(shí)習(xí)生”訓(xùn)練；1979年，Kansas（堪薩斯）州Missouri（密蘇里）大學(xué)創(chuàng)立臨床藥學(xué)院；1989年，theAcademyofmanagedCarePharmacists成立；1997年，全美藥學(xué)院中57所設(shè)置6年制Pharm.D學(xué)位的臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)。AACP(美國(guó)藥學(xué)院協(xié)會(huì))規(guī)定2000年6月全面實(shí)行Pharm.D教育。Pharm.D學(xué)位是美國(guó)藥學(xué)唯一入門(mén)學(xué)位第十二頁(yè)，共57頁(yè)。方式藥學(xué)學(xué)士+2-4年臨床藥學(xué)課程與實(shí)踐6年制臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)（2年預(yù)科+4年藥學(xué)）兩種方式均要求1年臨床實(shí)踐美國(guó)臨床藥師培養(yǎng)概況第十三頁(yè)，共57頁(yè)。休斯頓大學(xué)藥學(xué)院2年的藥學(xué)預(yù)科：生物化學(xué)數(shù)學(xué)物理寫(xiě)作等一些基礎(chǔ)課4年的專(zhuān)業(yè)課程:藥學(xué)實(shí)踐服務(wù)細(xì)胞生命科學(xué)有機(jī)系統(tǒng)生命科學(xué)藥事管理藥物制劑藥事法律及倫理藥房技術(shù)藥效學(xué)藥動(dòng)學(xué)毒理學(xué)生理解剖及評(píng)價(jià)高級(jí)治療學(xué)藥學(xué)選修課公共藥學(xué)或醫(yī)院藥學(xué)導(dǎo)論臨床輪轉(zhuǎn)—內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)—高級(jí)醫(yī)院或公共藥學(xué)臨床輪轉(zhuǎn)選修臨床專(zhuān)題報(bào)告第十四頁(yè)，共57頁(yè)。我國(guó)的臨床藥師培養(yǎng)建立臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生部、教育部已于2004年5月正式發(fā)出通知建立臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè),學(xué)制5年,臨床用藥實(shí)習(xí)1年現(xiàn)已有約23家醫(yī)學(xué)院校藥學(xué)院系建立臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)、學(xué)制有7年、6年、5年、4年的不等在職教育培養(yǎng)2005年5月衛(wèi)生部召開(kāi)“臨床藥師培訓(xùn)工作研討會(huì)”衛(wèi)生部關(guān)于臨床藥師培訓(xùn)工作指導(dǎo)意見(jiàn):建立衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地建立臨床藥學(xué)教育指導(dǎo)專(zhuān)家組建立臨床藥師在職培訓(xùn)考核制度二年制、三年學(xué)位制培養(yǎng)碩士生第十五頁(yè)，共57頁(yè)。藥學(xué)部門(mén)要建立

以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展

以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與

臨床疾病的診斷、治療，提供

藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高

醫(yī)療質(zhì)量?！夺t(yī)院機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第十六頁(yè)，共57頁(yè)。藥師工作臨床化是全球藥師職責(zé)的發(fā)展方向中國(guó)醫(yī)院藥師的工作必須臨床化第十七頁(yè)，共57頁(yè)。藥師工作臨床化臨床藥理學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)藥物治療學(xué)治療用藥協(xié)同臨床個(gè)體給藥方案療效不良反應(yīng)費(fèi)用

在預(yù)防、診斷、治療、搶救等醫(yī)療活動(dòng)中參與并提供與用藥相關(guān)的藥學(xué)技術(shù)支持第十八頁(yè)，共57頁(yè)?！杜R床藥物治療學(xué)》第一章緒論第十九頁(yè)，共57頁(yè)。藥物（Drug）是指用于治療疾病并有特定適應(yīng)癥或功

能主治、用法用量的物質(zhì)。藥物來(lái)自于自然界的天然產(chǎn)物、用化學(xué)方法合成的化合物、用基因工程技術(shù)制備的蛋白質(zhì)或多肽等。現(xiàn)在大多數(shù)藥物是分子結(jié)構(gòu)明確的單一物質(zhì)，也有許多藥物特別是“中成藥”，是成分復(fù)雜的混合物。第二十頁(yè)，共57頁(yè)。藥物治療學(xué)(Pharmacotherapeutics)是研究藥物預(yù)防、治療疾病的理論和方法的一門(mén)學(xué)科。藥物治療是疾病臨床治療中應(yīng)用最廣泛的基本手段。任務(wù)：是運(yùn)用藥學(xué)相關(guān)學(xué)科(如藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等)基礎(chǔ)知識(shí)，針對(duì)疾病的病因和臨床發(fā)展過(guò)程，結(jié)合患者的病理、生理、心理和遺傳特征，研究疾病臨床治療實(shí)踐中藥物合理應(yīng)用的策略。目的：對(duì)患特定疾病的特定病人，制定和實(shí)施合理的個(gè)體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風(fēng)險(xiǎn)。

第二十一頁(yè)，共57頁(yè)。一、臨床藥物治療學(xué)的發(fā)展概況全開(kāi)放系統(tǒng)廣口瓶（70年代前）半開(kāi)放系統(tǒng)塑料瓶及玻璃瓶（80年代）全密閉系統(tǒng)軟袋（90年代）第三代輸液容器第二代輸液容器第一代輸液容器輸液容器的變革第二十二頁(yè)，共57頁(yè)。一、臨床藥物治療學(xué)的發(fā)展概況簡(jiǎn)單到復(fù)雜、初級(jí)到高級(jí)、經(jīng)驗(yàn)逐步上升到科學(xué)

遠(yuǎn)古時(shí)代人們?yōu)榱松鎻纳罱?jīng)驗(yàn)中得知某些天然物質(zhì)可以治療

疾病與傷痛——藥物的源始

公元一世紀(jì)前后—我國(guó)的《神農(nóng)本草經(jīng)》及埃及的《埃伯斯醫(yī)藥

籍》（Ebers‘Papyrus）等。

明朝—李時(shí)珍的《本草綱目》（1596）

意大利生理學(xué)家F.Fontana（1720-1805）通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)千余種

藥物進(jìn)行了毒性測(cè)試，推斷天然藥物都有其活性成分。

德國(guó)化學(xué)家F.W.Serturner（1783-1841）首先從罌粟中分離提純嗎

啡。第二十三頁(yè)，共57頁(yè)。德國(guó)R.Buchheim（1820-1879）建立了第一個(gè)藥理實(shí)驗(yàn)室，研究藥物對(duì)機(jī)體生理生化功能的影響，許多傳統(tǒng)藥物的藥理作用相繼被證實(shí)或發(fā)現(xiàn)，大量新藥亦不斷出現(xiàn)，藥物治療開(kāi)始逐步向科學(xué)化方向發(fā)展。

英國(guó)生理學(xué)家（1852-1925）提出的受體學(xué)說(shuō)使藥理學(xué)得到飛躍發(fā)展，第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后出現(xiàn)了許多前所未有的藥理新領(lǐng)域及新藥，如抗生素、抗癌藥、抗精神病藥、抗高血壓藥、抗組胺藥、抗腎上腺素藥等。

近年來(lái)藥動(dòng)學(xué)的發(fā)展使臨床用藥從單憑經(jīng)驗(yàn)發(fā)展為科學(xué)計(jì)算，并促進(jìn)了生物藥學(xué)的發(fā)展。藥效學(xué)方面逐漸向微觀世界深入，闡明了許多藥物作用的分子機(jī)制。第二十四頁(yè)，共57頁(yè)。

1980年，美國(guó)為其藥學(xué)博士(PharmD)在讀生開(kāi)設(shè)藥物治療學(xué)課程；世界著名的“Pharmacotherapy”雜志于1981年在美國(guó)創(chuàng)刊；世界衛(wèi)生組織(WHO)于1982年成立了一個(gè)基本藥物應(yīng)用專(zhuān)家委員會(huì)，對(duì)臨床合理應(yīng)用基本藥物提出了原則指導(dǎo)意見(jiàn)；

1980年8月，國(guó)際藥理聯(lián)合會(huì)和英國(guó)藥理學(xué)會(huì)在倫敦聯(lián)合召開(kāi)了第一屆國(guó)際臨床藥理與治療學(xué)會(huì)議，每隔3-4年召開(kāi)一次；如第七屆臨床藥理與治療學(xué)會(huì)議于2000年7月在意大利召開(kāi)，第八屆于2004年在澳大利亞，第九屆于2008年在加拿大。

1996年創(chuàng)刊《中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)》

第二十五頁(yè)，共57頁(yè)。新藥對(duì)人體的有效性和安全性還需要在治療過(guò)程中作進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。不合理用藥的危害：如細(xì)菌對(duì)抗生素的抗藥性、不良反應(yīng)和藥源性疾病、藥物資源的浪費(fèi)等，已成為全球性的社會(huì)問(wèn)題。臨床用藥實(shí)踐仍較偏重于依賴(lài)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，還沒(méi)能全面正確地運(yùn)用流行病學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等知識(shí)科學(xué)指導(dǎo)合理用藥。藥物治療存在的問(wèn)題第二十六頁(yè)，共57頁(yè)。

醫(yī)生：對(duì)疾病的了解比較透徹，但對(duì)藥物的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、作用機(jī)制、體內(nèi)過(guò)程等信息的掌握遠(yuǎn)不能滿足臨床合理用藥的需求，需要藥師的協(xié)助。（MIC）

藥師：能掌握藥物的理化性質(zhì)和藥理作用，但面對(duì)千變?nèi)f化的病情和千差萬(wàn)別的個(gè)體，如何合理選用藥物并實(shí)施個(gè)體化治療，在醫(yī)療實(shí)踐中還沒(méi)有絕對(duì)的發(fā)言權(quán)。第二十七頁(yè)，共57頁(yè)。

臨床上經(jīng)常出現(xiàn)這樣一種現(xiàn)象：診斷相同，癥狀相同，同一藥物治療，血藥濃度也相同，而療效卻大相徑庭,用傳統(tǒng)的藥代動(dòng)力學(xué)原理無(wú)法解釋。現(xiàn)代解釋?zhuān)簜€(gè)體差異或者遺傳多態(tài)性，即與藥物轉(zhuǎn)運(yùn)或作用相關(guān)的位點(diǎn)(如載體、受體、離子通道、藥物代謝酶等)發(fā)生了變異。面對(duì)千變?nèi)f化的病人，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥顯得很無(wú)力，需要更為系統(tǒng)和科學(xué)的方法來(lái)制定個(gè)體化用藥方案。第二十八頁(yè)，共57頁(yè)。

藥物治療學(xué)是應(yīng)臨床用藥實(shí)踐的需求發(fā)展起來(lái)的。

藥物治療學(xué)系統(tǒng)地闡述藥物治療的基本理論和方法，指導(dǎo)臨床用藥實(shí)踐，幫助醫(yī)生和藥師提高臨床藥物治療水平，保證病人得到合理的藥物治療。

第二十九頁(yè)，共57頁(yè)。二、臨床藥物治療學(xué)的內(nèi)容和任務(wù)藥物治療學(xué)在傳統(tǒng)的藥理學(xué)和醫(yī)學(xué)之間起銜接作用。主要任務(wù)是幫助臨床醫(yī)師和藥師對(duì)患者實(shí)施合理用藥。合理用藥包括幾層含義：選用藥物的藥理作用能針對(duì)疾病的病因和病理生理改變。明確遺傳多態(tài)性與藥物反應(yīng)多態(tài)性的關(guān)系，對(duì)藥物產(chǎn)生的特異反應(yīng)有應(yīng)對(duì)措施。設(shè)計(jì)的給藥途徑和方法能使藥物在病變部位達(dá)到有效治療濃度并維持一定時(shí)間。治療副作用小，即使有不良反應(yīng)也容易控制或糾正。

第三十頁(yè)，共57頁(yè)。臨床藥物治療學(xué)的內(nèi)容和任務(wù)藥物治療學(xué)的內(nèi)容包括：根據(jù)藥物的藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，選擇針對(duì)疾病病因和病理生理改變發(fā)揮藥效學(xué)作用而且能夠到達(dá)病灶部位并能維持有效濃度的藥物；根據(jù)疾病和藥物特點(diǎn)設(shè)計(jì)給藥方案、給藥途徑和方法；根據(jù)遺傳多態(tài)性與藥物反應(yīng)多態(tài)性，優(yōu)化藥物的選擇和治療方案的制定；對(duì)藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)有應(yīng)對(duì)措施第三十一頁(yè)，共57頁(yè)。舉例姓名###性別男年齡49歲病案號(hào)######科別##病情及會(huì)診救治原因：

病人因腰、腹部脹痛伴惡心、嘔吐一天急診入院。24小時(shí)尿量少于300ml，查血生化：Cr379μmol/L(男性正常：79.6-130.6),BUN14.6mmol/L（正常）,尿常規(guī)RBC7～8個(gè)/HP（5個(gè)以上為鏡下血尿），肝功能ALT正常（<40u/L）。診斷為急性腎功能衰竭，經(jīng)急救處理癥狀有所緩解，因考慮發(fā)病前有用藥史（當(dāng)日服去痛片2片，撒利痛2片，甲硝唑2片），要求藥師會(huì)診協(xié)助下一步治療。第三十二頁(yè)，共57頁(yè)。藥師參與情況：

藥師參與會(huì)診后多次查房，直觀病情得知病人有脂肪肝史，本次發(fā)病前20余天來(lái)每日有較大量的飲酒史，發(fā)病當(dāng)日有用藥史。經(jīng)分析考慮認(rèn)為本病例系嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，因果關(guān)系明確。提出以下治療建議：治療用藥從簡(jiǎn)，保護(hù)腎臟。根據(jù)病情結(jié)合藥物的毒副作用，預(yù)測(cè)肝臟很可能將出現(xiàn)損害，建議嚴(yán)密觀察下復(fù)查肝功能。采用靜點(diǎn)谷胱甘肽等保護(hù)肝臟。

對(duì)乙酰氨基酚、氨基比林、安替比林第三十三頁(yè)，共57頁(yè)。效果：藥師協(xié)同臨床醫(yī)生，面對(duì)病人直接觀察了解病情病史，進(jìn)行ADR預(yù)測(cè)，病情發(fā)展證實(shí)藥師的判斷正確，經(jīng)復(fù)查病人肝功能ALT由入院正常值29（u/L）逐步上升至123（u/L）。由于及時(shí)采用了有效藥物保肝措施，應(yīng)用谷胱甘肽等增加肝解毒酶活力，并經(jīng)綜合處置使得肝功能情況逐步好轉(zhuǎn)（ALT下降至93u/L時(shí)病人要求出院治療），避免了可能發(fā)生的嚴(yán)重肝損傷的不良反應(yīng)后果。

第三十四頁(yè)，共57頁(yè)。影響藥物對(duì)機(jī)體作用的因素藥物、機(jī)體、疾病均能影響藥物治療作用的效果。藥物方面：藥物本身的理化性質(zhì)、生產(chǎn)質(zhì)量、藥理作用特性、給藥劑量、途徑、時(shí)間、療程、藥物相互作用等都能影響藥物療效，同時(shí)使用的不同藥物之間，也能產(chǎn)生藥物反應(yīng)方面的相互影響。機(jī)體方面：機(jī)體的遺傳因素、心理、年齡、性別、生理病理狀態(tài)等都影響藥物療效；疾病方面：病因、病理變化、疾病類(lèi)型、病程以及同時(shí)患有的其他疾病也影響機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)。因此，對(duì)疾病的藥物治療不能簡(jiǎn)單地將疾病和藥物對(duì)號(hào)入座，而是要將相關(guān)藥學(xué)知識(shí)與特定病人的實(shí)際生理特征和病情變化相結(jié)合，實(shí)施個(gè)體化的藥物治療。第三十五頁(yè)，共57頁(yè)。藥物相互作用美國(guó)1977-1997年共發(fā)生危及生命的ADR846例，其中藥物相互作用93例,占同期不良反應(yīng)報(bào)告總數(shù)的11%;主要藥物:中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物(如美托洛爾+氟西汀，苯妥英+胺碘酮);抗菌藥物,免疫抑制劑等;平均每例賠償130萬(wàn)美金!第三十六頁(yè)，共57頁(yè)。致殘或致死的藥物相互作用

對(duì)乙酰氨基酚+乙醇：乙醇能增加對(duì)乙酰氨基酚對(duì)肝臟的毒性

慶大霉素+二性霉素：腎毒性增強(qiáng)

胺碘酮+造影劑：碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥勞拉西泮+氯氮平：增加中樞抑制作用阿司米唑+多種被CYP3A4代謝藥物美國(guó)1976-1995年，因ADR死亡447例，其中26例為藥物相互作用所致。平均每例賠償100萬(wàn)美金!第三十七頁(yè)，共57頁(yè)。三、藥物治療學(xué)與其它相關(guān)學(xué)科的關(guān)系藥物治療學(xué)不同于藥理學(xué)，不同于臨床藥理學(xué)，不同于藥物學(xué)。

藥理學(xué)：研究藥物和機(jī)體相互作用規(guī)律

藥物對(duì)機(jī)體的作用：包括藥效學(xué)和毒理學(xué)，研究藥物對(duì)機(jī)體的作用、不良反應(yīng)及其產(chǎn)生機(jī)制；

機(jī)體對(duì)藥物的作用：指藥動(dòng)學(xué)，研究藥物在機(jī)體內(nèi)的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝、消除動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律。

藥物學(xué)：闡述藥物的理化性質(zhì)、體內(nèi)過(guò)程、作用(包括藥物之間的相互作用)和作用機(jī)制、用途和不良反應(yīng)等基本內(nèi)容。藥理學(xué)和藥物學(xué)都是根據(jù)藥物對(duì)機(jī)體的作用將藥物進(jìn)行分類(lèi)。第三十八頁(yè)，共57頁(yè)。藥理學(xué)與藥物治療學(xué)藥理學(xué)與藥物治療學(xué)都是研究藥物與人體相互作用的科學(xué)，但各有側(cè)重。

藥理學(xué)：側(cè)重于藥物作用的理論研究。

藥物治療學(xué)：側(cè)重于研究藥物的應(yīng)用問(wèn)題，著重研究在疾病防治中選擇藥物和用藥方法以及制定藥物治療方案等實(shí)際問(wèn)題。藥理學(xué)是藥物治療學(xué)的理論基礎(chǔ)，藥物治療學(xué)是藥理學(xué)理論在臨床的實(shí)際應(yīng)用。第三十九頁(yè)，共57頁(yè)。臨床藥理學(xué)與藥物治療學(xué)臨床藥理學(xué)（Clinica1pharmacology）是以人體為對(duì)象，研究藥物與機(jī)體（包括人體和病原體）相互作用規(guī)律的學(xué)科。這種相互作用包括藥物對(duì)機(jī)體的作用和機(jī)體對(duì)藥物的作用。臨床藥理學(xué)為臨床合理用藥提供依據(jù)，是藥物治療學(xué)的基礎(chǔ)。從新藥研究的角度看，臨床藥理學(xué)是新藥研究的最后階段，針對(duì)新藥的臨床療效、體內(nèi)過(guò)程及安全性等作出評(píng)價(jià)，制定給藥方案，為藥物的生產(chǎn)、管理以及指導(dǎo)臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。第四十頁(yè)，共57頁(yè)。藥物治療學(xué)關(guān)注疾病藥物治療學(xué)以疾病為綱，在闡述疾病的病因和發(fā)病機(jī)制、藥物的作用和作用機(jī)制基礎(chǔ)上，根據(jù)病人特定的病理、生理、心理狀況和遺傳特征，結(jié)合藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)特點(diǎn)，闡明如何給病人選用合適的藥物、合適的劑量、合適的用藥時(shí)間和療程，以期取得良好的治療效果，避免不良藥物反應(yīng)和不良藥物相互作用。每個(gè)常見(jiàn)病包括：病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療原則藥物治療第四十一頁(yè)，共57頁(yè)。藥物治療學(xué)與內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)關(guān)注疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。臨床表現(xiàn)：癥狀、體征、物理和生化檢查的改變、疾病的分類(lèi)或分型等。治療原則：介入或手術(shù)治療、物理治療、藥物治療，但對(duì)千變?nèi)f化的疾病和千差萬(wàn)別的個(gè)體，如何正確地選擇和使用藥物，則關(guān)注不夠。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，疾病的藥物治療由臨床醫(yī)師和藥師共同負(fù)責(zé)，醫(yī)師更關(guān)注分析疾病，藥師更關(guān)注合理用藥。我國(guó)多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有設(shè)置臨床藥師的崗位，在體制和知識(shí)儲(chǔ)備上，多數(shù)藥師還不能做到與醫(yī)師共同負(fù)責(zé)對(duì)病人的藥物治療。第四十二頁(yè)，共57頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)(EvidenceBasedMedicine，EBM)：是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。循證：尋求可靠證據(jù)證據(jù)：證明某事物真實(shí)性的材料。（肺炎：文獻(xiàn)、當(dāng)?shù)夭≡?、指南）藥物治療學(xué)與循證醫(yī)學(xué)第四十三頁(yè)，共57頁(yè)。EBM核心思想：在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)患者的診治決策都應(yīng)依賴(lài)于客觀的科學(xué)證據(jù)，而不是某些個(gè)人的主觀經(jīng)驗(yàn)，盡管有些經(jīng)驗(yàn)可能是正確的。EBM為合理藥物治療提供更加科學(xué)的證據(jù)，為評(píng)價(jià)疾病治療的效果提供了可靠依據(jù)，但是其結(jié)論來(lái)自藥物治療學(xué)的研究和實(shí)踐。EBM是尋求、應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它更強(qiáng)調(diào)的是一種醫(yī)學(xué)研究和疾病治療的唯物思想。第四十四頁(yè)，共57頁(yè)。根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量與可靠程度，大體可分為5級(jí)證據(jù)：一級(jí)證據(jù)，按照特定病種的特定療法，收集所有質(zhì)量可靠的、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所做出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果。二級(jí)證據(jù)是單個(gè)足夠樣本量、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)給出的結(jié)果。三級(jí)證據(jù)是設(shè)置對(duì)照組，但未用隨機(jī)方法分組的研究結(jié)果。四級(jí)是沒(méi)有對(duì)照的系列病例觀察結(jié)果。專(zhuān)家的意見(jiàn)。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到藥物治療學(xué)中，就是盡可能應(yīng)用對(duì)藥物療效和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)最佳的證據(jù)，制定對(duì)患者的用藥方案。第四十五頁(yè)，共57頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)的目標(biāo)提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策，以推動(dòng)醫(yī)藥發(fā)展，保證醫(yī)療、教學(xué)、科研、制藥各環(huán)節(jié)優(yōu)質(zhì)高效，節(jié)省資源，避免重復(fù)性勞動(dòng)，以最小的投入，創(chuàng)造盡可能大的效益，在重大衛(wèi)生決策上不致失誤。盡可能少的衛(wèi)生資源→最佳的臨床效果第四十六頁(yè)，共57頁(yè)。指導(dǎo)、制定某些疾病治療方案某種方法對(duì)某一疾病的有效性評(píng)價(jià)對(duì)患者的生活質(zhì)量和預(yù)后結(jié)果循證衛(wèi)生政策指導(dǎo)新藥研究、開(kāi)發(fā)、臨床試驗(yàn)藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)藥物的遴選（基本藥物目錄、OTC目錄、新藥準(zhǔn)入等）EBM的應(yīng)用第四十七頁(yè)，共57頁(yè)。EBM對(duì)藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)實(shí)例默克公司主動(dòng)撤回萬(wàn)絡(luò)（羅非昔布）（2004年）

這一決定是根據(jù)一項(xiàng)為期三年前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)－AAPROVe（萬(wàn)絡(luò)預(yù)防腺瘤性息肉研究）做出的。該研究旨在評(píng)估曾患結(jié)腸直腸腺瘤的病人萬(wàn)絡(luò)25mg3年對(duì)結(jié)腸直腸息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防效果，有2586名病人參加。在該研究中，自用藥18月后，與安慰劑相比，服用萬(wàn)絡(luò)的病人中發(fā)生確定的心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對(duì)危險(xiǎn)性增加（3.6%和2.0%）。2007年11月9日,默克公司宣布近5萬(wàn)例在美國(guó)因未收到用藥警告而服用羅非昔布“萬(wàn)絡(luò)”造成嚴(yán)重心血管事件、甚至致死的賠償為48.5億美金，這還不包括境外患者，可能還涉及近萬(wàn)例。第四十八頁(yè)，共57頁(yè)。藥物基因組學(xué)與藥物治療學(xué)藥物基因組學(xué)(Pharmacogenomics)：是研究遺傳變異與藥物反應(yīng)關(guān)系的科學(xué)，因此，藥物基因組學(xué)也是未來(lái)臨床合理用藥的基礎(chǔ)。在新藥臨床研究中通過(guò)分析患者基因型，選擇能獲得良好療效并能避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的受試對(duì)象，減少新藥臨床研究的時(shí)間和費(fèi)用。在基因組水平上，可預(yù)測(cè)個(gè)體用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的一些嚴(yán)重的、可能威脅生命的藥物不良反應(yīng)，使藥物治療更安全、有效。在弄清楚某些藥物對(duì)少數(shù)病人不產(chǎn)生療效或易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的基因組學(xué)后，可挽救過(guò)去在臨床試驗(yàn)中未通過(guò)的藥物。第四十九頁(yè)，共57頁(yè)。藥物相關(guān)基因細(xì)胞色素P450酶系列（CYP）：藥物代謝乙醛脫氫酶（ALDH2）：乙醇代謝p-糖蛋白（ABCB1）：耐藥、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）：早期骨髓抑制載脂蛋白（ApoE）：心血管疾病血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)：普利類(lèi)藥物敏感性β1受體、血管緊張素受體（AT1）：受體敏感性升高（降低）第五十頁(yè)，共57頁(yè)。臨床90%以上的代謝性藥物相互作用由CYP450酶活性的改變引起。CYP450的基因(遺傳)多態(tài)性（Geneticpolymorphisms）使藥物代謝存在著種族和個(gè)體差異，尤其是CYP2C19和2D6。

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