腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn)2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇5內(nèi)容大綱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理6第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日

營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能下降抗應(yīng)激反應(yīng)能力下降骨骼肌力量下降胃腸道功能完整性下降并發(fā)癥發(fā)生率增加傷口愈合延遲吸收不良機(jī)械通氣、住ICU時(shí)間延長(zhǎng)住院病死率增加醫(yī)療費(fèi)用支出增加第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

體重（Kg）=（實(shí)測(cè)體重/標(biāo)準(zhǔn)或平時(shí)體重）*100%體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良狀況%標(biāo)準(zhǔn)值營(yíng)養(yǎng)狀況＞90無營(yíng)養(yǎng)不良80-90輕度營(yíng)養(yǎng)不良60-80中度營(yíng)養(yǎng)不良＜60重度營(yíng)養(yǎng)不良

第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日

營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑

腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

通過外周或中心靜脈途徑通過胃養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑30項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的Meta分析證明接受早期腸外營(yíng)養(yǎng)與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng).早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營(yíng)養(yǎng)顯著減少1.2天。第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，其決定于時(shí)間長(zhǎng)短、精神狀態(tài)與胃腸道功能，是臨床上非常重要的營(yíng)養(yǎng)治療技術(shù)之一。第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性-"四屏障學(xué)說"機(jī)械屏障維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)生物屏障化學(xué)屏障免疫屏障刺激胃酸及蛋白酶分泌維持腸道固有菌叢正常生長(zhǎng)有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn)第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺，短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后）胃腸功能基本正常，但合并其他臟器功能不良者（如糖尿病、肝腎衰竭者）胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（如昏迷、燒傷、大手術(shù)后）123第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日禁忌123456小腸廣泛切除后早期和空腸瘺嚴(yán)重吸收不良及長(zhǎng)期少食衰弱者急性重癥胰腺炎急性期癥狀明顯的糖尿病，接受大劑量類固醇藥物治療的患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血，腹膜炎頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥癥急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢者第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑

常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行。缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻空腸置管

優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低，患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加。缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過高。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑胃造口螺旋形空腸管PEJ

優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓。適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者。第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑-PEG刀片

套管針

。拉線

胃造口管第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑-PEGPEG與做胃鏡一樣，病人處于仰臥位，最好向病人解釋整個(gè)過程，以取得病人的配合第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑-PEG

胃鏡插入胃中并注氣將室內(nèi)燈光變暗，手指點(diǎn)在腹壁上胃鏡透照的最亮點(diǎn)此為穿刺點(diǎn)。通常于胃的左上1/4。觸診腹壁，確認(rèn)結(jié)腸沒有阻擋胃的穿刺通道第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑-PEG

消毒整個(gè)腹部，鋪消毒巾。用帶長(zhǎng)針的針筒在腹壁各層注入局麻藥。將針頭刺入胃腔，用活檢鉗鉗住長(zhǎng)針。穿刺點(diǎn)處作一個(gè)4－5mm的切口。用套管針從切口處刺入腹壁進(jìn)入胃腔，用活檢鉗鉗住套管針。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑-PEG

立即拔除長(zhǎng)針。抽去套管針針芯，套管留在原處。經(jīng)套管將拉線入胃內(nèi)，用活檢鉗鉗住拉線。將造口管的頂端在消毒液中浸泡約10秒鐘，使頂端的潤(rùn)滑材料激活后變得更潤(rùn)滑。將導(dǎo)線的襻穿過管道的襻緊密連接。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑-PEG將留在腹壁外的導(dǎo)線的另一端向外拉，利用激活的造口管頂端擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，使管子由口腔進(jìn)入胃內(nèi)，并從腹壁的穿刺點(diǎn)將管子拉出胃腔。管子的胃內(nèi)固定片留在胃內(nèi)，緊貼胃壁。第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑-PEG剪去圓錐形部分下方的管子，用腹壁固定盤片將管子固定在腹壁上。保持盤片緊貼皮膚至少24小時(shí)。在醫(yī)療護(hù)理記錄上記下管子的商品名，管徑數(shù)字和進(jìn)入體內(nèi)的PEG管的長(zhǎng)度。經(jīng)胃造口管開始喂養(yǎng)應(yīng)在置管后6-8小時(shí)，最好是在24小時(shí)后。第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑-PEG置PEG后24小時(shí)，腹壁固定盤片和安全夾可以放松。腹壁固定盤片和皮膚之間允許有約2mm距離。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇

在經(jīng)過早期的有效復(fù)蘇，生命體征與內(nèi)環(huán)境失衡得到一定的控制后，為了維持細(xì)胞的代謝與器官的功能，防止進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)耗損，應(yīng)及早開始營(yíng)養(yǎng)支持這一原則，已達(dá)到國(guó)際上危重癥學(xué)界的共識(shí)。目前多數(shù)認(rèn)為在有效的復(fù)蘇與初期治療的24-48小時(shí)，可考慮開始營(yíng)養(yǎng)的供給，爭(zhēng)取在48-72小時(shí)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇營(yíng)養(yǎng)供給目標(biāo)：早期供給20-25kcal/（kg?day）【84-105kj/（kg?day）】的能量，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/（kg?day）【氨基酸0.2-0.25g/（kg?day）】隨著應(yīng)激狀態(tài)發(fā)的改善，穩(wěn)定后的熱量補(bǔ)充需要逐漸增加，達(dá)30-35kcal/（kg?day）【125-146kj/（kg?day）】.第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇

最近一項(xiàng)研究中，以需機(jī)械通氣與血管活性藥物維持血壓的危重患者為對(duì)象，將其分為EEN組（小于48小時(shí)），延期EN組（大于48小時(shí)），EEN組顯著降低了患者的死亡率，而現(xiàn)在認(rèn)為胃腸道是否有功能不能單純地靠有無腸鳴音、有無排氣來衡量。腸鳴音是腸蠕動(dòng)的指標(biāo)而不是腸吸收的指標(biāo)。第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理代謝性并發(fā)癥及護(hù)理置管并發(fā)癥及護(hù)理機(jī)械性并發(fā)癥及護(hù)理精神并發(fā)癥及護(hù)理胃腸道并發(fā)癥及護(hù)理0402050103第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日精神并發(fā)癥及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理：、首先行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前應(yīng)告知患者置管途徑、應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)膳食種類和灌注方法、時(shí)間長(zhǎng)短，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、向患者介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)、必要性及對(duì)治療原發(fā)病的益處，增強(qiáng)其信心。使

患者配合治療。1第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日胃腸道并發(fā)癥及護(hù)理

預(yù)防及護(hù)理：1、調(diào)整好營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度及輸注速度，在開始實(shí)施的1-2d內(nèi)，每日總量控制在500ML，溫度以37-40°C為宜。24小時(shí)均勻持續(xù)滴注，避免腸道刺激，增強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收，降低腹脹、腹瀉的發(fā)生率。2、輸注前后用溫開水沖洗管道，3、觀察并記錄患者大便的性狀、顏色及次數(shù)?；颊甙l(fā)生腹瀉時(shí)，進(jìn)行大便常規(guī)檢查，必要時(shí)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)。第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日代謝性并發(fā)癥及護(hù)理

預(yù)防及護(hù)理：1、EN開始時(shí)、速度和量改變時(shí)，每2-4h檢測(cè)末梢血糖，待糖代謝穩(wěn)定后可每4-6h檢測(cè)一次血糖。根據(jù)血糖變化，隨時(shí)提高胰島素的用量和速度。2、每天觀察電解質(zhì)和血常規(guī)的變化，尚需液體平衡控制，精確記錄出入量。第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日置管并發(fā)癥及護(hù)理

預(yù)防及護(hù)理：1、經(jīng)鼻插管者注意定時(shí)觀察鼻腔粘膜的完整性，每日清潔鼻腔、口腔。2、為減輕患者由于鼻胃管刺激而引起的咽部充血水腫，每日霧化2-4次。3、造瘺者注意觀察瘺口周圍皮膚有無發(fā)紅、糜爛、感染，導(dǎo)管周圍有無胃液、腸液溢出。局部涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)瘺口周圍皮膚。第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日機(jī)械性并發(fā)癥及護(hù)理返流誤吸的預(yù)防及護(hù)理:1、嚴(yán)密檢測(cè)胃殘留量，每4小時(shí)抽吸一次殘留量，若胃儲(chǔ)流量小于200ml，可維持原速度;小于100ml，加快輸注速度;大于200ml，暫停輸注或減緩輸注速度。2、EN頭部抬高30-35度。3、吸痰時(shí)動(dòng)作要輕，吸痰管插入不宜過深，避免因嗆咳發(fā)生誤吸.在經(jīng)空腸行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，行胃腸減壓降低返流的發(fā)生率第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日機(jī)械性并發(fā)癥及護(hù)理4、遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥，促進(jìn)胃排空。脫管、堵管:1、持續(xù)輸注期間，每2-4小時(shí)給藥后至少用30ml水沖洗。2、給予黏性大的營(yíng)養(yǎng)液或者需喂養(yǎng)速度慢時(shí)，使用營(yíng)養(yǎng)泵輔助。3、輸注含有蛋白質(zhì)營(yíng)