病理生理學(xué)-水和電解質(zhì)代謝紊亂

(Disturbancesofwaterandelectrolytebalance)水和電解質(zhì)代謝紊亂醫(yī)學(xué)院生理與病理生理學(xué)系

12023/3/31學(xué)習(xí)要求掌握低滲性、高滲性和等滲性脫水概念、原因和機(jī)制及其對(duì)機(jī)體的影響。掌握水腫的概念、發(fā)病機(jī)制及各類水腫的特點(diǎn)。22023/3/31水和電解質(zhì)代謝紊亂鉀代謝及鉀代謝障礙正常水與電解質(zhì)平衡

一、體液的容量和分布

二、體液的電解質(zhì)三、體液的滲透壓四、體液容量和滲透壓的調(diào)節(jié)五、水和鈉的生理功能水、鈉代謝紊亂水中毒

水腫高滲性

低滲性

等滲性脫水

水過多32023/3/31正常水與電解質(zhì)平衡42023/3/31體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解于其中的物質(zhì)電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)等52023/3/31一、體液的容量和分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)62023/3/3172023/3/31Totalbodywater(TBW)60%細(xì)胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細(xì)胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織間液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%Plasma82023/3/3192023/3/31跨細(xì)胞液（transcellularfluid）組織間液中有極少的一部分分布于一些密閉的腔隙(如關(guān)節(jié)囊、顱腔、胸膜腔、腹膜腔)中，為一特殊部分，也稱第三間隙液（third-spacefluid）。由于這一部分是由上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的，又稱為跨細(xì)胞液。

102023/3/31影響體液容量的因素BodyfluidTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

InfantLean607080Normal506070Obese425060

年齡、性別、胖瘦112023/3/31二、體液的電解質(zhì)

(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、

HPO42-Pr-

122023/3/31血[Na＋]

140mmol/L血[Cl－]

104mmol/L血[HCO3－]

24mmol/L

平均正常值132023/3/31

三、體液的滲透壓

和水的交換

(Osmoticpressureofbody

fluidandwatermovement)142023/3/31(一)體液的滲透壓

(Osmoticpressureofbodyfluid)

溶液所具有的吸引和保留水分子的能力，其大小與溶液中所含溶質(zhì)顆粒數(shù)目成正比而與溶質(zhì)的分子量半徑等特性無關(guān)。

152023/3/31高滲等滲低滲280~310mmol/L(mOsm/L)血漿滲透壓晶體滲透壓：晶體物質(zhì)離子（主要是電解質(zhì)）引起的滲透壓。膠體滲透壓：血漿中蛋白質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓，雖僅占血漿總滲透壓的0.5%，但對(duì)于維持血管內(nèi)外液體的交換和血容量具有十分重要的作用。162023/3/31

(二)體內(nèi)水的交換

(Watermovement

inthebody)172023/3/311.細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermovementbetweenoutside-insidecell)水自由通過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過182023/3/312.血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)

(watermovementbetweenoutside-insidecapillary)蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換192023/3/31每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量:1500ml/day糞便水202023/3/31四、體液容量和滲透壓的調(diào)節(jié)(Regulationofbodyfluidvolumeandosmoticpressure)

212023/3/311.渴感(thirst)

口渴中樞細(xì)胞外液滲透壓血容量222023/3/312.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器壓力感受器其它ADH提高腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性232023/3/313.醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+保Na+排K+醛固酮提高腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+的重吸收242023/3/314.心房肽(atriopeptin)心房鈉尿肽（ANP）血容量ANP↑減少腎素分泌抑制醛固酮分泌對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮的滯鈉作用拮抗RAAS系統(tǒng)高鹽飲食

提高心房壓興奮心房牽張感受器利尿、利鈉、擴(kuò)血管252023/3/315.水通道蛋白(aquaporin,AQP)

是一組構(gòu)成水通道和水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。262023/3/31

總結(jié)

機(jī)體通過ADH、口渴中樞、RAAS、ANP及AQP的調(diào)節(jié)維持維持體液滲透壓和體液容量的穩(wěn)定272023/3/31五、水和鈉的生理功能(Physiologicfunction

ofwaterandsodium)282023/3/31(一)水的生理功能

(Functionofbodywater)促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤滑作用結(jié)合水的作用292023/3/31302023/3/31(二)鈉的生理功能

(Physiologicfunctionofsodium)維持體液的滲透壓和酸堿平衡參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成312023/3/31骨（40%）ECF（50%）130~150mmol/L(血鈉）ICF（10%）10mmol/L體鈉分布:40~50mmol/kg322023/3/31

鈉的平衡Na+食鹽消化道血腎排出消化液細(xì)胞間液汗液多吃多排少吃少排不吃不排100-200mmol鈉20-50mg/g碘332023/3/31(Disturbancesof

waterandsodiummetabolism)

第一節(jié)

水、鈉代謝紊亂342023/3/31脫水(dehydration)

◆高滲性

◆低滲性

◆等滲性水過多(waterexcess)

◆水腫

◆水中毒

類型（Classification）(據(jù)體液的滲透壓來分)352023/3/31一、脫水(Dehydration)

體液容量減少(>2%)，

并出現(xiàn)一系列功能代謝變化

的病理過程。362023/3/31Dehydrationsigns:372023/3/31病例18歲女孩，嚴(yán)重腹瀉4天，表情淡漠，對(duì)問題反應(yīng)支離破碎，皮膚彈性下降，眼球下陷。脈搏144次/min，血壓90/60mmHg，呼吸深，26次/mim，Hb170g/L，兩肺（-），腹軟無壓痛，血漿pH7.13，血鈉125mmol/L382023/3/311.概念(concept)又稱低容量性低鈉血癥

(hypovolemichyponatremia)(一)低滲性脫水

(Hypotonicdehydration)

失鈉＞失水

血清Na+濃度

<130mmol/L

血漿滲透壓

<280mmol/L392023/3/312.原因

(causes)

鈉平衡調(diào)節(jié)：

多吃多排，少吃少排，不吃不排丟失過多(lostfromECF)

腎性失鈉(renallosses)胃腸道丟失(gastrointestinallosses)

皮膚丟失(skinlosses)

液體積聚在第三間隙

(accumulateinthirdspace)402023/3/31

脫水，只補(bǔ)水而未補(bǔ)鹽，使細(xì)胞外滲透壓降低，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞外液減少為主。血漿3.病理生理學(xué)變化*組織間液細(xì)胞內(nèi)液412023/3/31

細(xì)胞外液減少低滲性脫水血容量減少細(xì)胞外液滲透壓

細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

組織間液減少脫水貌醛固酮ADH

早期尿量不

4.臨床表現(xiàn)*休克、急性腎衰尿鈉

422023/3/31脫水貌：因組織間液量減少，臨床

上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼

窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷

等體征。432023/3/315．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

補(bǔ)等滲液以恢復(fù)細(xì)胞外液容量治療休克442023/3/31病例2女性，62歲，因進(jìn)食即嘔吐10天而入院。近20天尿少色深，明顯消瘦，臥床不起。體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)差，精神恍惚，嗜睡，皮膚干燥松弛，眼窩深陷；呈重度脫水征。呼吸17次/min，血壓120/70mmHg，診斷為幽門梗阻。檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：Hb160g/L，其余正常。血液生化檢驗(yàn)：血糖5.0mmol/L、尿素7.6mmol/L，K+3.61mmol/L、Na+158mmol/L、Cl-90mmol/L、pH7.50452023/3/311.概念(concept)又稱低容量性高鈉血癥

(hypovolemichypernatremia)(二)高滲性脫水

(hypertonicdehydration)失水＞失鈉血清Na+濃度

>150mmol/L血漿滲透壓

>

310mmol/L462023/3/312.原因

(causes)

(1)水?dāng)z入減少(decreaseofintake)

(2)水丟失過多(lostfromECF)

水源斷絕喪失口渴感進(jìn)食困難

大量出汗尿崩癥和滲透性利尿呼吸道蒸發(fā)472023/3/31

脫水，失水多于失鹽，使細(xì)胞外滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液減少為主。3.病理生理學(xué)變化*血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液482023/3/31

細(xì)胞內(nèi)液減少高滲性脫水口渴中樞細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞外液滲透壓

細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外

嚴(yán)重腦細(xì)胞脫水ADH

尿量比重高

CNS功能障礙汗腺分泌體溫升高(脫水熱)

4.臨床表現(xiàn)*口渴

492023/3/31脫水熱(dehydrationfever)

因皮膚蒸發(fā)水減少

引起的體溫上升。502023/3/315．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

及時(shí)補(bǔ)水

適當(dāng)補(bǔ)鈉

適當(dāng)補(bǔ)鉀512023/3/311.概念(concept)(三)等滲性脫水

(Isotonicdehydration)

失水＝失鈉

serum[Na+]130～150mmol/Lplasmaosmoticpressure

280～310mmol/L522023/3/312.原因

(causes)

丟失等滲液(lostisotonicfluid)

胃腸道丟失(gastrointestinallosses)

腎性失鈉(renallosses)皮膚丟失(skinlosses)液體積聚在第三間隙(accumulateinthirdspace)532023/3/31

高滲性低滲性等滲性脫水熱外周循環(huán)衰竭（細(xì)胞內(nèi)外液減少）（細(xì)胞外液減少）（細(xì)胞外液減少）正常水平三種脫水容量變動(dòng)比較542023/3/31低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水昏迷病人易出現(xiàn)大汗病人易出現(xiàn)尿崩癥病人易出現(xiàn)大面積燒傷病人易出現(xiàn)腹瀉后只飲水易出現(xiàn)高高高等低552023/3/31二、水過多

(Waterexcess)體液容量增多

Excessofbodywater562023/3/311.概念(concept)高容量性低鈉血癥

(hypervolemichyponatremia)(一)水中毒

(waterintoxication)

低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程血清鈉

<130mmol/L

血漿滲透壓

<280mmol/L572023/3/312.原因

(causes)

(1)

水排出減少

(decreaseofwaterexcretion)

(2)

ADH分泌過多

急、慢性腎功能障礙應(yīng)激

ADH分泌異常增多綜合癥

syndromeofinappropriate

ADHsecretion(3)入水過多582023/3/31水潴留

3.影響(effects)ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞血[Na+]

血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動(dòng)、腦疝ICF滲透壓ICF量

592023/3/31細(xì)胞內(nèi)外液量均，滲透壓均水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫602023/3/314．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

預(yù)防

限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)612023/3/31(二)水腫(Edema)

1．概念(concept)

過多的液體積聚在組織間隙。

Accumulationofexcessfluid

withintheinterstitialspaces.

過多的液體在體腔內(nèi)積聚又

稱為積水

(hydrops)。622023/3/311．分類(Classification)

心性、肝性、腎性、炎癥性、過敏性、特發(fā)性(1)按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳

頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)按部位局部性(localedema)

全身性(anasarca)(3)按范圍632023/3/312.水腫的機(jī)制

(mechanismsofedema)

血管內(nèi)外液體交換異常

體內(nèi)外液體交換異常642023/3/312.水腫的基本機(jī)制

(basicmechanismsofedema)組織膠滲壓Cap內(nèi)壓血漿膠滲壓組織流體靜壓淋巴毛細(xì)血管內(nèi)壓組織靜水壓血漿膠滲壓組織膠滲壓淋巴回流

影響組織液生成回流的基本因素有效濾過壓（EFP)=有效流體靜壓—有效膠體滲透壓652023/3/31組織液的生成Formationoftheinterstitialfluid有效濾過壓（EFP)=（毛細(xì)血管靜水壓+組織間膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓+組織間靜水壓）+32-25+8-213mm-2-5mm+8-25+14662023/3/31(1)血管內(nèi)外液體交換異常(imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid)

組織液生成>回流672023/3/31毛細(xì)血管流體靜壓增高(increasedcapillaryhydrostaticpressure)

右心衰竭–全身性水腫左心衰竭–肺水腫孕晚期–下肢及足部水腫682023/3/31ExperimentalPulmonaryEdemainRabbitsNormalafterdiureticstreatmentpulmonaryedemaCuttedlungtissuepulmonaryedemapulmonary

edemaLeftheartfailureRightheartfailure(causedbyCOPD)Chronicobstructivepulmonarydisease692023/3/31血漿膠體滲透壓降低

(decreasedplasmacolloidosmoticpressure)★攝入↓ProteinmalnutritionHepaticdisease(inadequatealbuminsynthesis)Renaldisease(proteinlossinurine)Chronicdebilitatingdiseases★分解代謝↑★丟失↑★合成↓

–低蛋白血癥（Hypoproteinemia)702023/3/31

微血管壁通透性增高

(increasedcapillarypermeability)

淋巴回流障礙

(lymphaticobstruction)712023/3/31絲蟲病722023/3/31象皮腿Elephantiasis732023/3/31(2)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid)742023/3/31腎小球?yàn)V出鈉、水99％～99.5％腎小管重吸收65％～70％近曲小管吸收0.5％～1％排出體外

鈉水潴留752023/3/31Efferentarteriole762023/3/31(decreasedglomerularfiltrationrate)

濾過面積↓有效循環(huán)血量↓

（1）腎小球?yàn)V過率下降772023/3/31（2）腎小管重吸收增加(Increasedtubularreabsorption)心房鈉尿肽（ANP）分泌減少遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收

(醛固酮、ADH↑)近曲小管重吸收（腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加）782023/3/31(characteristics

andeffectsofedema)3.水腫的特點(diǎn)及

對(duì)機(jī)體的影響792023/3/31（1）水腫液的性狀

漏出液Transdate滲出液Exudate原因非炎性炎性外觀清濁比重蛋白細(xì)胞數(shù)細(xì)菌<1.015<2.5g%<