中心靜脈置管護理詳解

（優(yōu)選）中心靜脈置管護理課件現(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期六2內(nèi)容簡介定義適應(yīng)癥禁忌癥簡要操作流程維護并發(fā)癥與處理現(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期六1.中心靜脈導(dǎo)管的置入長度？2.中心靜脈導(dǎo)管的保留時間？3.中心靜脈導(dǎo)管怎樣進行沖封管？24h持續(xù)輸液可以不沖管嗎？堵管如何處理？4.中心靜脈導(dǎo)管敷貼多長時間更換？5.中心靜脈導(dǎo)管有哪些并發(fā)癥？6.懷疑有導(dǎo)管感染時，怎樣處理？7.中心靜脈導(dǎo)管如何拔管？3現(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期六中心靜脈置管術(shù)是通過上、下腔靜脈的分支,經(jīng)過各種途徑,插入導(dǎo)管,使導(dǎo)管的前端到達上、下腔靜脈的根部。概述輸液、測壓、營養(yǎng)現(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期六頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈5現(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期六中心靜脈置管

是目前臨床常用的操作技術(shù),它不僅可避免反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦,保護靜脈。同時也廣泛應(yīng)用于危重急癥的血流動力學(xué)監(jiān)測,長期靜脈營養(yǎng)、快速輸液、化療等。在臨床應(yīng)用日趨廣泛,因此對置管的護理顯得十分重要,處理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥,嚴重影響治療效果,從而被迫放棄治療。6中心靜脈置管的重要性現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期六

適應(yīng)癥1.嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。2.需長期靜脈營養(yǎng)。3.需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。4.估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。5.體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。6.經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。7現(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期六禁忌癥1、局部皮膚破損、感染2、有出血傾向者3、上下腔靜脈綜合征4、穿刺部位嚴重畸形5、躁動不安或不合作病人8現(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期六中心靜脈置管的簡要操作流程中心靜脈導(dǎo)管包9現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期六10中心靜脈置管的簡要操作流程

中心靜脈穿刺置管前的準備現(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期六11

中心靜脈置管的簡要操作流程示意圖

1---2

嚴格遵循無菌操作原則,有條件應(yīng)在手術(shù)室進行。

局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾現(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期六

123---4局部麻醉現(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期六醫(yī)學(xué)課件135---6局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，一般進針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進針已達4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈?，F(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期六147---8慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。如果在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。現(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期六159---10試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.1~0.2cm，使導(dǎo)針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進?，F(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期六1611---12令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。現(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期六1713---14抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)?，F(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期六1815---16取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導(dǎo)管.現(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期六敷貼覆蓋穿刺部位。備注:導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。1917現(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期六置管長度及保留時間頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為：14cm～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12cm～15cm。股靜脈穿刺穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度：20cm～25cm。導(dǎo)管留置時間原則上不超過2周，最長不能超過3個月。提高護理的標準對延長導(dǎo)管的存留時間有很大意義。20現(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期六中心靜脈導(dǎo)管的維護1.沖管和封管沖管：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于輸液前、兩種藥物之間、封管前。方法：沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采取脈沖式（推一下停一下）的方法，使生理鹽水在血管內(nèi)形成小漩渦，有利于將導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。注射器要選用≥10ml注射器或一次性專用沖洗裝置。21現(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期六中心靜脈導(dǎo)管的維護封管：保持暢通的靜脈輸液通路，用于輸液結(jié)束。封管液種類：生理鹽水、稀釋肝素液1）等滲鹽水：常用于各種靜脈導(dǎo)管封管。2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時以上。3）肝素液配制濃度：0-10U/ml。我院肝素（規(guī)格1.25萬/2ml）0.4ml+250ml鹽水，配制成10U/ml的肝素液

行標----《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》22現(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期六中心靜脈導(dǎo)管的維護封管液用量：用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水封管。沖管10-20ML，封管5ML。現(xiàn)在不推薦常規(guī)使用肝素鈉封管，因可導(dǎo)致藥物配伍禁忌和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。正壓封管方法：將針頭斜面留下在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5～1ml時，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置管內(nèi)全是封管液，而不是藥液和或血液。封管必須是正壓封管23現(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期六中心靜脈導(dǎo)管的維護沖管和封管的正確步驟：SASH法——S生理鹽水，A藥物，S生理鹽水，H稀釋肝素液。SAS法——S生理鹽水，A藥物，S生理鹽水。24現(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期六中心靜脈導(dǎo)管的維護2.敷料的更換操作步驟：洗手由四周向中心揭開貼膜，再由遠心端向近心端撤除敷料。檢查穿刺點有無紅腫、滲出及置管深度。用0.5%碘伏消毒皮膚至少2遍，以穿刺點為中心直徑大于15cm，同時消毒導(dǎo)管，自然待干后貼好新的貼膜。透明敷料上注明更換日期，責(zé)任人。25現(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期六中心靜脈導(dǎo)管的維護2.敷料的更換注意：消毒過程要嚴格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上和貼膜上采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對皮膚的壓痕，增加病人的舒適度。置管后24h更換敷料，以后可隔日更換敷料一次，專用貼膜可延長至7天更換1次，出現(xiàn)滲血、出汗等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時應(yīng)立即更換。

《湖北省護理質(zhì)量管理手冊》26現(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期六中心靜脈導(dǎo)管的維護3.保持通暢靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴禁加壓推注。正確沖封管維持靜脈輸液的速度不低于5ml/h,建議使用輸液泵勻速輸液。經(jīng)中心靜脈輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后，要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次。

24h持續(xù)輸液，必須保證每日沖管一次。27現(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期六中心靜脈導(dǎo)管的維護3.保持通暢

如果雙頭靜脈針只有一路輸液時,另外一路管道要每隔8h沖一次管,以免堵塞管道留置期間若停止輸液,管道用肝素帽封堵的每日沖管1次。管道留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進食后確認管道是否繼續(xù)保持通暢。28現(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期六

靜脈推注藥物時與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆?，推注藥液過快，易引起心律失常。嚴格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，充分沖管。滴數(shù)觀察：液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴數(shù)可達80滴/分以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)很慢應(yīng)檢查導(dǎo)管是否固定恰當(dāng)，有無打折及移動。液體泄漏的觀察：當(dāng)導(dǎo)管老化、折斷或自靜脈內(nèi)脫出，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管。

輸液護理要點現(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期六采用雙腔管時，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12h左右，所以兩個管頭要交叉使用以減少血凝。連續(xù)輸液時每日更換輸液器1次，三通接頭每日更換1次，肝素帽至少每周更換1次。嚴防患者自行拔管。輸液護理要點現(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期六

拔管前護理1、病人取仰臥位或垂頭仰臥位2、當(dāng)病人脫水時避免拔管3、導(dǎo)管拔出時囑病人屏住呼吸4、碘伏消毒敷料貼范圍中心靜脈導(dǎo)管拔除準則

現(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期六拔管方法穿刺點局部消毒，用無菌剪刀剪去縫線。從穿刺點部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過快過猛。立即壓迫止血，覆蓋無菌紗布封閉皮膚口，防止空氣栓塞，再用敷料固定。密封切口24h。測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂。囑患者臥床休息至少30分鐘，注意觀察患者有無不適癥狀。32現(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期六氣胸、血胸導(dǎo)管脫出及移位置管穿刺處紅腫、滲出導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）深靜脈血栓空氣栓塞導(dǎo)管斷裂出血33中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥現(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期六

1、氣胸、血胸處理：

注意觀察有無呼吸困難，皮下氣腫，捻發(fā)感。發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生，積極配合處理。34現(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期六2、導(dǎo)管脫出及移位原因：置管部位缺乏肌肉固定,導(dǎo)管在外力作用下相對容易脫出。敷貼類別如果敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導(dǎo)管易脫出?，F(xiàn)在是35頁\一共有57頁\編輯于星期六2、導(dǎo)管脫出及移位年齡幼兒及老年患者對置管的重視及自我護理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時常不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出晚間睡眠晚間睡眠時,患者在翻身或移動時無意識拉出導(dǎo)管;因為睡眠或光線原因未能及時發(fā)現(xiàn)敷貼松開致導(dǎo)管脫出。現(xiàn)在是36頁\一共有57頁\編輯于星期六2、導(dǎo)管脫出及移位

處理：

妥善固定導(dǎo)管。留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈S形或弧形固定。

管道標識上注明置管深度，每班認真交接。

每次輸液前必須抽回血。37現(xiàn)在是37頁\一共有57頁\編輯于星期六CVC三種導(dǎo)管固定方法現(xiàn)在是38頁\一共有57頁\編輯于星期六現(xiàn)在是39頁\一共有57頁\編輯于星期六3、置管穿刺處紅腫、滲出原因夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)?，F(xiàn)在是40頁\一共有57頁\編輯于星期六3、置管穿刺處紅腫、滲出處理清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規(guī)碘伏消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用帶消毒棉的輸液貼覆蓋穿刺點,等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動或滲出嚴重時隨時給予正確全面的護理指導(dǎo),如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點和肝素帽保持干燥清潔?，F(xiàn)在是41頁\一共有57頁\編輯于星期六4、導(dǎo)管堵塞原因靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成現(xiàn)在是42頁\一共有57頁\編輯于星期六4、導(dǎo)管堵塞預(yù)防處理保持中心靜脈導(dǎo)管輸液的連續(xù)性，或停止使用中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管用肝素帽封閉，在導(dǎo)管內(nèi)定期注入少量肝素生理鹽水均可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。輸液時應(yīng)注意合理安排液體順序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對濃度高、毒性大的藥物如兩性霉素B等應(yīng)安排在中間輸入,在輸注酸、堿藥物之間以及輸注刺激性藥物和粘附性強的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管現(xiàn)在是43頁\一共有57頁\編輯于星期六

輸液完畢,先用0.9%的氯化鈉注射液20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,再用肝素稀釋液3~5ml作正壓封管。深靜脈導(dǎo)管連接的輸液裝置24h更換1次?，F(xiàn)在是44頁\一共有57頁\編輯于星期六4、導(dǎo)管堵塞一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試用內(nèi)含鏈激酶或尿激酶20000U/2ml的注射器反復(fù)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊，生理鹽水推注通暢。當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽出靜脈血時，應(yīng)立即更換輸液系統(tǒng)?，F(xiàn)在是45頁\一共有57頁\編輯于星期六

導(dǎo)管血液堵塞再通方法

導(dǎo)管堵塞（切忌直接沖管）消毒三通的二個接口，一個連接一支空的10ml注射器，另一個連接抽好藥液的2～5ml注射器。將三通置于關(guān)閉抽好藥液的注射器方向，開放10ml注射器方向，回抽10ml注射器使導(dǎo)管內(nèi)形成負壓，。關(guān)閉10ml注射器三通口，開放藥液注射器的三通口，使藥液因負壓進入導(dǎo)管。再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉，使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留5分鐘后，打開三通并回吸，若有回血，則回吸2～5ml血棄去，再用生理鹽水沖管。

46現(xiàn)在是46頁\一共有57頁\編輯于星期六按照上述步驟操作，因為藥物是通過負壓進入導(dǎo)管內(nèi)，所以不會造成導(dǎo)管破裂。所注入藥物的劑量不會超過潴留在體內(nèi)的導(dǎo)管容量，所以也不會導(dǎo)致藥物過量輸注，也避免了病人發(fā)生過敏反應(yīng)的潛在可能。如果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個循環(huán)。每次休息10分鐘，如幾個循環(huán)仍不通暢，可以封管后第二日再繼續(xù)，如不行則拔除導(dǎo)管?，F(xiàn)在是47頁\一共有57頁\編輯于星期六

5、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）

患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱，用一般情況無法解釋感染原因的。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時應(yīng)考慮拔出導(dǎo)管，按要求留取導(dǎo)管尖端5CM送血培養(yǎng)，據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予針對性治療。

48現(xiàn)在是48頁\一共有57頁\編輯于星期六6、深靜脈血栓

觀察置管側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有無腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺和功能障礙、肩周不適。懷疑有深靜脈血栓形成，應(yīng)立即報告醫(yī)生，常規(guī)行血管B超或血管造影檢查，明確診斷。懷疑或診斷深靜脈血栓，應(yīng)立即拔管，患肢制動，抬高，溶栓治療。49現(xiàn)在是49頁\一共有57頁\編輯于星期六 7、空氣栓塞

除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。另外，在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進皮點15～20min，或用無菌油紗布覆蓋穿刺點，然后用無菌敷料包扎24h。50現(xiàn)在是50頁\一共有57頁\編輯于星期六

因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低2～4mm水柱，血容量不足或深吸氣時可降低至0甚至負壓，易使空氣進入形成氣栓甚至突然死亡，所以輸液過程中應(yīng)及時更換補液或封管，嚴禁液體流空?，F(xiàn)在是5