關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光

（優(yōu)選）關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建湖光版現(xiàn)在是1頁\一共有33頁\編輯于星期五ACL損傷概述目前在美國每年大約有25萬人ACL損傷，每年的發(fā)病率高達(dá)0.6‰次，要進(jìn)行5-7.5萬例ACL重建手術(shù)。ACL損傷病例有逐年增加的趨勢，20世紀(jì)80年代末與90年代初相比較高山滑雪導(dǎo)致ACL損傷增加了30倍，同時手術(shù)治療ACL損傷增加了2.5倍?，F(xiàn)在是2頁\一共有33頁\編輯于星期五ACL解剖起點(diǎn)位于股骨外側(cè)髁髁間內(nèi)側(cè)面之后部、止于脛骨上端髁間隆起前部稍內(nèi)側(cè)及外側(cè)半月板前角，呈扇形，長31-35mm，寬約11mm橫截面積為31.3mm2.解剖束支：一般認(rèn)為分為長而細(xì)小的前內(nèi)側(cè)束和大而粗短的后外側(cè)束。而Norwood在研究了各束的功能解剖后，將其分為三束：即前內(nèi)、中間和后外側(cè)束。曲膝90°時前內(nèi)側(cè)束緊張，曲膝30°時后外側(cè)束緊張。現(xiàn)在是3頁\一共有33頁\編輯于星期五解剖圖示現(xiàn)在是4頁\一共有33頁\編輯于星期五受傷機(jī)制（一）

接觸性損傷1．外翻損傷2.內(nèi)翻損傷3.過伸損傷4.前—后損傷現(xiàn)在是5頁\一共有33頁\編輯于星期五受傷機(jī)制（二）

非接觸性損傷這是滑雪、網(wǎng)球、排球運(yùn)動中常見的損傷機(jī)制。發(fā)生于球員切割或移動、跑步者急停、改變方向、或在跳躍中落地。在這些類型的運(yùn)動中，膝關(guān)節(jié)屈曲，股骨—脛骨之間發(fā)生突然的旋轉(zhuǎn)，從而產(chǎn)生了損傷。現(xiàn)在是6頁\一共有33頁\編輯于星期五癥狀關(guān)節(jié)內(nèi)撕裂聲，隨即膝關(guān)節(jié)軟弱無力，疼痛劇烈，迅速腫脹，關(guān)節(jié)功能障礙。陳舊性損傷者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿或錯動感，運(yùn)動能力下降?，F(xiàn)在是7頁\一共有33頁\編輯于星期五體征1.關(guān)節(jié)腫脹，皮下淤斑，觸痛，浮髕試驗(yàn)陽性等。2.前抽屜試驗(yàn)（ADT）3.Lachmann試驗(yàn)4.軸移試驗(yàn)（PT)5.KT-1000檢查Lachmann試驗(yàn)軸移試驗(yàn)現(xiàn)在是8頁\一共有33頁\編輯于星期五輔助檢查1.影像學(xué)檢查：X-ray、應(yīng)力X-ray、膝關(guān)節(jié)造影、B超、CT、MRI。2.關(guān)節(jié)鏡檢查。現(xiàn)在是9頁\一共有33頁\編輯于星期五ACL損傷的治療方法選擇

1.保守治療：用于愿意改變生活方式和能夠避免造成活動不穩(wěn)的患者。2.修復(fù)與重建：患者年紀(jì)較輕、損傷前運(yùn)動水平較高、強(qiáng)烈要求恢復(fù)傷前的運(yùn)動水平和積極要求進(jìn)行手術(shù)重建的患者。3.重建方法：單束重建、雙束重建、扭轉(zhuǎn)重建、等距重建等。現(xiàn)在是10頁\一共有33頁\編輯于星期五術(shù)前準(zhǔn)備1.急性損傷者需度過急性期，膝關(guān)節(jié)曲伸功能改善后，可能要2-3周時間。2.術(shù)前對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全面評估，詳細(xì)采集病史和體檢，通過影像學(xué)確認(rèn)ACL撕裂、半月板撕裂、骨挫傷和其他韌帶損傷。3.制定完善的手術(shù)方案?，F(xiàn)在是11頁\一共有33頁\編輯于星期五ACL重建的外科技術(shù)

SurgicalTechniqueofACLReconstructionHarvestingtheGraftPreparingtheGraftDrillingthetibialtunnelDrillingtheFemoraltunnelPullingthegraftinplaceFemoralFixationTibialFixation現(xiàn)在是12頁\一共有33頁\編輯于星期五移植材料1.自體組織骨-髕腱-骨腘繩肌腱股四頭肌腱2.異體組織髕腱跟腱ACL半腱肌脛前肌腱闊筋膜3.合成材料永久型加強(qiáng)型支架型（LARS人工韌帶現(xiàn)應(yīng)用較廣泛）

現(xiàn)在是13頁\一共有33頁\編輯于星期五骨—髕腱—骨

Bone-Tendon-Bone現(xiàn)在是14頁\一共有33頁\編輯于星期五腘繩肌腱

Hamstrings現(xiàn)在是15頁\一共有33頁\編輯于星期五股四頭肌腱現(xiàn)在是16頁\一共有33頁\編輯于星期五合成材料支架型

LARS人工韌帶

現(xiàn)在是17頁\一共有33頁\編輯于星期五移植物的制備和測量現(xiàn)在是18頁\一共有33頁\編輯于星期五脛骨隧道的制作1.確定脛骨隧道內(nèi)口：根據(jù)PCL、外側(cè)半月板前角和脛骨棘確定關(guān)節(jié)內(nèi)隧道內(nèi)口的標(biāo)記點(diǎn)。2.調(diào)整導(dǎo)向器，確定滿意的脛骨隧道長度和角度。3.植入導(dǎo)針，根據(jù)移植物粗細(xì)用空心環(huán)鉆制作脛骨隧道?，F(xiàn)在是19頁\一共有33頁\編輯于星期五脛骨隧道內(nèi)口定位定位點(diǎn)位于外側(cè)半月板前角的后緣、PCL前方7mm的位置，或外側(cè)半月板前角與內(nèi)側(cè)髁間棘之間的中點(diǎn)。現(xiàn)在是20頁\一共有33頁\編輯于星期五脛骨隧道導(dǎo)向器的調(diào)整導(dǎo)向器經(jīng)前內(nèi)側(cè)口插入，上端固定于內(nèi)口定位點(diǎn)，脛骨導(dǎo)針設(shè)置為60°，進(jìn)針點(diǎn)靠近脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)10mm，關(guān)節(jié)面下25-30mm。TibialPlateau10mm.medial25-30mm.distal現(xiàn)在是21頁\一共有33頁\編輯于星期五脛骨隧道鉆取經(jīng)導(dǎo)向器植入導(dǎo)針，根據(jù)移植物粗細(xì)選擇空心環(huán)鉆制作脛骨隧道。移植物總長度（以毫米計(jì)）減去50mm，大約就是所希望的脛骨隧道長度?，F(xiàn)在是22頁\一共有33頁\編輯于星期五股骨隧道的制作1.確定定位點(diǎn)。2.股骨隧道要求：深度因移植物及固定方式不同而異，通常為25-30mm。隧道直徑應(yīng)根據(jù)所測得移植物直徑為依據(jù)，若采用10mm粗的自體髕腱移植物，股骨隧道的直徑制作成10mm/9mm，后方皮質(zhì)骨厚度為2mm/2.5mm。3.注意事項(xiàng):制作隧道前股骨外髁后面的軟組織要清理干凈，制作后需用關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)隧道后壁完整性。術(shù)中保持屈膝位85°—90°，以保證隧道長度及完整性，并可減小腘窩的張力，防止血管神經(jīng)損傷?，F(xiàn)在是23頁\一共有33頁\編輯于星期五股骨隧道定位點(diǎn)的確定以髁間窩后上頂點(diǎn)代表12點(diǎn)位置，內(nèi)口位置應(yīng)在右膝11點(diǎn)和左膝1點(diǎn)的位置。側(cè)位觀位于股骨后1/4的位置?，F(xiàn)在是24頁\一共有33頁\編輯于星期五股骨隧道的制作示意圖Femoralguide現(xiàn)在是25頁\一共有33頁\編輯于星期五移植物的植入現(xiàn)在是26頁\一共有33頁\編輯于星期五移植物的固定方式1.直接固定：界面螺釘

（鈦合金型、可吸收型）、齒壓釘（washers）、U型釘?shù)取?.間接固定：微型鋼板尼龍盤（Endobutton）與肌腱固定、縫線與螺釘栓柱（suturepost）。3.嵌壓固定：腘繩肌腱結(jié)、骨栓腘繩肌腱結(jié)、帶髕骨塊的股四頭肌腱。

現(xiàn)在是27頁\一共有33頁\編輯于星期五移植物界面螺釘固定圖示現(xiàn)在是28頁\一共有33頁\編輯于星期五ACL重建術(shù)后鏡下和影像所見現(xiàn)在是29頁\一共有33頁\編輯于星期五自體腘繩肌腱移植單股單隧道前交叉韌帶重建

動畫演示現(xiàn)在是30頁\一共有33頁\編輯于星期五ACL重建的康復(fù)訓(xùn)練國外康復(fù)方案國內(nèi)術(shù)后康復(fù)方案保守訓(xùn)練和激進(jìn)訓(xùn)練開鏈、閉鏈訓(xùn)練本體感覺訓(xùn)練現(xiàn)在是31頁\一共有33頁\編輯于星期五術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中移植物大小不合適、移植物的污染、骨栓骨折、髕骨骨折、導(dǎo)針斷裂、股骨錁髁后壁爆裂等。術(shù)后傷口感染、裂開，慢性滲出，化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)纖維化，殘余關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，伸膝裝置破壞及對線不良等?，F(xiàn)在是32頁\一共有33頁\編輯于星期五ACL重建失敗原因關(guān)節(jié)纖維化關(guān)節(jié)囊炎、低位髕骨綜合癥、髁間窩瘢痕、獨(dú)眼畸形、伴隨韌帶手術(shù)、手術(shù)技術(shù)、反應(yīng)性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、固定、康復(fù)、感染。伸膝裝置障礙