體外膜肺氧合演示文稿

體外膜肺氧合演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六體外膜肺氧合現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六ECMO簡(jiǎn)介Extracorporealmembraneoxygenation體外膜肺氧合(ExtracorporealLifeSupport,ECLS)(體外生命支持系統(tǒng))使用胸腔外插管進(jìn)行持續(xù)性呼吸、心臟支持的一種生命支持手段?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六一、ECMO歷史1963年8月，Boston兒童醫(yī)院，提出能否用CPB技術(shù)改善患兒呼衰。1965年，Rashkind等第一次用股動(dòng)靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術(shù)為1例新生兒患者治療。1969年，Dorson等報(bào)道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。1972年，Hill首先報(bào)道第1例成年患者用ECMO的成功經(jīng)驗(yàn)。1973年，Bartlett等開(kāi)始用ECMO技術(shù)為新生兒患者治療。1976年，Bartlett報(bào)道第一例新生兒應(yīng)用ECMO搶救成功。1988年，Bindslev等報(bào)告將肝素涂抹技術(shù)用于ECMO。1990年前后，ECMO成為治療成人呼吸衰竭的一種選擇。1990年后，ECMO成為治療心臟術(shù)后低心排的一種選擇。緣于體外循環(huán)，高于體外循環(huán)現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六一、ECMO歷史現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六二、ECMO應(yīng)用現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六二、ECMO應(yīng)用現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六二、ECMO與中毒患者有許多藥物、化學(xué)品和毒素，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的ARDS或難治性的循環(huán)性休克。許多藥物使用過(guò)量后對(duì)心臟功能直接抑制；吸入性的化學(xué)物質(zhì)：低氧、上呼吸道粘膜損傷、肺泡上皮損傷。目前國(guó)際上無(wú)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，均為個(gè)案病例中應(yīng)用。大量案例報(bào)告提供了一些證據(jù)，證實(shí)至少在特定的患者，ECMO輔助治療有一個(gè)良好的結(jié)果?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六二、ECMO與中毒患者RomainMasson等報(bào)道了14例藥物中毒后休克患者應(yīng)用ECMO治療，并成功救治12例。（Resuscitation83(2012)1413–1417）現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六二、ECMO與中毒患者VanzettoG等報(bào)道了6例藥物中毒后休克患者成功應(yīng)用了ECMO治療。（CanJCardiol2009;25:e179–e186）ChristopherR.Gilbert等報(bào)道2例大麻吸入后ARDS患者成功應(yīng)用ECMO。(TexHeartInstJ2013;40(1):64-7)HarshdeepSinghMangat等報(bào)道1例氯漂白劑灼傷及吸入的31月兒童中成功應(yīng)用ECMO。(JBurnCareRes012;33:e216–e221)大麻吸入后ARDS氯漂白劑吸入現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六二、ECMO與中毒患者浙一醫(yī)院急診：百草枯中毒3例，銅錫銻氣霧中毒1例2012-5-302012-6-11現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六三、ECMO原理VV–ECMO：肺功能衰竭患者現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六三、ECMO原理VV–ECMO：肺功能衰竭患者功能替代：（肺氧合）

體外氣體交換↑：O2&CO2

臟器休息：（肺）減少損傷：呼吸機(jī)壓力↓FiO2↓等待恢復(fù)：（肺）現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六三、ECMO原理VA–ECMO：心、肺功能衰竭患者現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六三、ECMO原理VA–ECMO：心、肺功能衰竭患者功能替代：（肺氧合、心灌注）

體外氣體交換↑：O2&CO2

體循環(huán)灌注↑臟器休息：（心、肺）肺：呼吸機(jī)壓力↓FiO2↓肺血流↓心：做功↓活性藥物↓容量負(fù)荷↓等待恢復(fù)：（心、肺）現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六三、ECMO原理功能替代臟器休息

（爭(zhēng)取時(shí)間，期待奇跡）等待恢復(fù)“時(shí)間”的意義哲學(xué)角度：生命只是一個(gè)時(shí)間的延續(xù)，關(guān)鍵在于這段時(shí)間內(nèi)承載的內(nèi)容！現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六項(xiàng)目V-AECMOV-VECMO心臟支持直接無(wú)肺的支持氣體交換能力佳氧合血肺灌注CVP不準(zhǔn)確準(zhǔn)確肺A壓不準(zhǔn)確準(zhǔn)確肺血流減少正常高氧血癥有可能全身氧分壓較低SvO2準(zhǔn)確不準(zhǔn)確SaO2≥95%80~95%氧合血液再循環(huán)無(wú)15~50%頸動(dòng)脈損傷頸總動(dòng)脈結(jié)扎(兒童)避免全身栓塞可能較少機(jī)械呼吸少量中度現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六三、ECMO原理ECMO與CPB的區(qū)別現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六三、ECMO原理ECMO與CPB的區(qū)別現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六三、ECMO原理ECMO相比CPB的優(yōu)點(diǎn)：胸腔外插管，設(shè)備簡(jiǎn)單，一個(gè)封閉系統(tǒng)。維持時(shí)間。正常體溫、血流、紅細(xì)胞壓積。血細(xì)胞破壞。肝素用量少，出血。清醒、間斷清醒。(排痰，感染，應(yīng)激，護(hù)理)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六三、ECMO原理“時(shí)間”的意義醫(yī)學(xué)角度：氧債償還0.5-1天心肌恢復(fù)3-7天肺恢復(fù)5-10天感染高峰期7-10天現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六1．肺/氣道/呼吸ARDS肺水腫/滲出性病變肺移植前后急性肺栓塞哮喘氣道腫瘤或手術(shù)鄰近組織器官病變四、ECMO適應(yīng)癥現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六2．心臟心肌炎AMI低心排術(shù)后心肌頓抑心臟移植前后四、ECMO適應(yīng)癥現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六3．急救及其他創(chuàng)傷中毒呼吸道燒傷器官供體安慰其它四、ECMO適應(yīng)癥現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六四、ECMO適應(yīng)癥一、呼吸衰竭：急性、潛在可復(fù)性、威脅生命的、對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的呼吸衰竭現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六四、ECMO適應(yīng)癥一、呼吸衰竭ELSO指南（成人）：低氧血癥：急性嚴(yán)重的心臟或肺衰竭，死亡率>50％的患者就應(yīng)該考慮ECMO支持，尤其當(dāng)死亡率>80％時(shí)。死亡率>50％：PaO2/FiO2<150(FiO2>90%)and/or

Murray評(píng)分2-3。死亡率>80％：PaO2/FiO2<80(

FiO2>90%)andMurray評(píng)分3-4。高碳酸血癥：PaCO2>80(Pplat≤30cmHO)。嚴(yán)重的漏氣綜合征?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六四、ECMO適應(yīng)癥CESAR的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)成人病人（年齡18－65歲）嚴(yán)重、但潛在可恢復(fù)的呼吸衰竭M(jìn)urray評(píng)分≥3.0失代償高碳酸血癥，pH＜7.2高壓（平臺(tái)壓＞30）高氧（FiO2＞80％）機(jī)械通氣超過(guò)7天24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重外傷，顱內(nèi)出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外傷后或手術(shù)后出血不是絕對(duì)禁忌征）病人處于瀕死和有任何不需積極治療的禁忌征2.呼吸衰竭嚴(yán)重性一、呼吸衰竭現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六ELSO指南（成人）：四、ECMO適應(yīng)癥二、心功能衰竭組織灌注不足：表現(xiàn)為低血壓和低心輸出量（足夠血容量）。休克仍然存在：雖經(jīng)過(guò)容量管理、正性肌力藥物和血管收縮劑、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等治療。典型的病因：急性心肌梗死，心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病，失代償期慢性心功能衰竭，心臟術(shù)后休克。感染性休克：也可以考慮ECMO治療。

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六1、心臟指數(shù)：<2L/m2/min3hrs大劑量正性肌力藥物2、代謝性酸中毒：BE>-5mmoL3hrs3、MAP：新生兒<40mmHg；嬰幼兒<50mmHg；成人<60mmHg4、少尿：<0.5ml/kg/hr5、術(shù)后：停機(jī)困難（基于確切手術(shù)）。

四、ECMO適應(yīng)癥二、心功能衰竭現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六四、ECMO適應(yīng)癥現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六病變不能逆轉(zhuǎn)或無(wú)相應(yīng)治療措施顯著出血傾向中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害晚期惡性腫瘤感染性休克（相對(duì)禁忌）呼吸機(jī)高壓/高氧濃度>7天（相對(duì)禁忌）四、ECMO禁忌癥現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六五、ECMO并發(fā)癥：原則并發(fā)癥可能多半難以避免，只有輕重程度差異并發(fā)癥重于預(yù)防和早期處理，避免由次要矛盾變?yōu)橹饕墁F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六五、ECMO并發(fā)癥：分類現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六五、ECMO并發(fā)癥：注意點(diǎn)現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六插管處血栓形成現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六插管處血栓形成插管內(nèi)血栓形成現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六肢體

缺血現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六肢體

缺血現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六插管崩脫現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六精誠(chéng)合作，創(chuàng)造奇跡！謝謝！現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六ECMO前檢查項(xiàng)目電源氧氣管道通暢氧合器漏水實(shí)驗(yàn)離心泵運(yùn)轉(zhuǎn)氧氣管道方向水管連接離心泵流量校正氣體平衡氧合器排氣孔開(kāi)放搖把準(zhǔn)備水箱運(yùn)轉(zhuǎn)管道安裝排氣臺(tái)上物品準(zhǔn)備ACT>130秒轉(zhuǎn)前核對(duì)管道負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名六、ECMO管理、監(jiān)測(cè)、護(hù)理現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六灌注阻力的影響因素灌注阻力=ViscosityxLength Diameter4插管的直徑比插管的長(zhǎng)度更為重要公式的直徑指的是插管的內(nèi)徑，而非外徑插管的商品型號(hào)是指外徑(Frsize=circumferenceinmm)選擇插管時(shí)必須考慮插管壁的厚度插管選擇現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六Weight2-5Kg10-20Kg20-30Kg30-50Kg>50KgTubing1/4※3/8※3/8※1/2※1/2※Raceway1/4※3/8-1/2※1/2※1/2※1/2※Oxygenator0.8-1.5m22.5-3.5m23.5m-4.524.5m24.5m2x2Cannula(Fr)A:12-15A:12-15A:16-19V:14-19A:17-21V:17-21A:19-21V:19-23A:21V:21-23現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六開(kāi)始階段建立ECMO肝素負(fù)荷量前15分鐘可盡量提高流量，快速改善機(jī)體狀況此后根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整到適當(dāng)?shù)牧髁考m正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂約2小時(shí)后ECMO進(jìn)入支持階段?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六支持階段心肺休息，非停止工作氧供和氧耗的平衡PaO280～120mmHg，PaCO235～45mmHgACT，肝素，30～60u/kg/h（參考）HCT體溫36℃預(yù)防感染護(hù)理現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六撤除建立要快，撤除也不能慢，階段性有病變好轉(zhuǎn)的診斷學(xué)依據(jù)移植等情況除外輔助流量降至患者循環(huán)量的10％～25%，可維持正常代謝具體情況具體分析現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六肺恢復(fù)：清晰的X線肺順應(yīng)性改善

PaO2↑PaCO2↓

氣道峰壓↓V－V：停止氣流時(shí)無(wú)變化VV-ECMO撤機(jī)指針現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六心臟恢復(fù)：

V－A：流量<心輸出量的10％強(qiáng)心藥劑量低，dopamine加dobutamine在10mcg/kg/min以下

SvO2↑>70%以上，脈壓↑，超聲心臟左室EF值>40%CVP≤12mmHgVA-ECMO撤機(jī)指針現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六ECMO記錄單（首頁(yè)）

患者姓名

性別

年齡

歲（月）身高(cm)

體重(Kg)

體表面積(m2)

床號(hào)

住院號(hào)

ECMO日期

診斷

ECMO器材離心泵

ECMO套包

氧合器1品牌

序列號(hào)

氧合器2品牌

序列號(hào)

插管供血管：路徑1

管徑

Fr；路徑2

管徑

Fr引流管：路徑1

管徑

Fr；路徑2

管徑

Fr現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六記錄內(nèi)容時(shí)間基本情況：流量、MAP、CVP、SvO2溫度：鼻煙溫、肛溫、實(shí)際水溫氣體：FiO2、氣流量血?dú)夥治?、血糖ACT肢體遠(yuǎn)端血供運(yùn)轉(zhuǎn)狀況：離心泵、氧合器、管道交接班記錄現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六ECMO過(guò)程中，積極治療原發(fā)病器官保護(hù)維持水電解質(zhì)酸堿平衡現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六ECMO流量的設(shè)定新生兒:150ml/kg/min嬰幼兒

:100ml/kg/min兒童

:75-100ml/kg/min成人

:50–75ml/kg/minV-V模式增加

20%流量

現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六影響流量因素流量計(jì)顯示不穩(wěn)---容量、咳嗽靜脈管路抖動(dòng)靜脈管路負(fù)壓小于30mmHg

容量不足插管位置不當(dāng)轉(zhuǎn)速過(guò)高管路扭曲患者煩躁管路不抖血流量下降—?jiǎng)用}管路和膜肺問(wèn)題現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六輔助流量不足靜脈端問(wèn)題：管路抖動(dòng)，血流不穩(wěn)動(dòng)脈端阻塞：管路穩(wěn)定不抖動(dòng)，流量↓現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六對(duì)策調(diào)整插管位置保持足夠血容量檢查管路，排除折彎、栓塞等情況增加引流現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六氣體管理空氧混合器：調(diào)節(jié)氧氣流量調(diào)節(jié)氧氣濃度低壓氧氣表：僅能調(diào)節(jié)氧氣流量濕化瓶？患者運(yùn)送時(shí)的氧氣供應(yīng)手術(shù)室—監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)室—檢查室監(jiān)護(hù)室—介入室現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六調(diào)節(jié)氧氣指標(biāo)根據(jù)血液PCO2調(diào)節(jié)氣體流量根據(jù)血液PaO2\PvO2

、SvO2調(diào)節(jié)氧濃度呼吸機(jī)氧濃度（首先考慮調(diào)節(jié)的指標(biāo)）膜肺氧濃度pECMOCO2排出為主現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)V-A模式混合靜脈血氧飽和度75%左右V-V模式混合靜脈血氧飽和度80%-85%影響混合靜脈血氧飽和度的因素混合靜脈血氧飽和度過(guò)高流量大膜肺氧濃度高呼吸機(jī)氧濃度高體溫過(guò)低重復(fù)循環(huán)自身肺功能恢復(fù)現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六混合靜脈血氧飽和度過(guò)低流量小膜肺氧濃度低呼吸機(jī)氧濃度低體溫過(guò)高血色素低肺功能惡化膜肺功能不佳現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六管路的壓力監(jiān)測(cè)ECMO靜脈管路負(fù)壓

-30mmHg

以轉(zhuǎn)速、流量、管路不抖膜肺出入口壓間斷監(jiān)測(cè)膜肺內(nèi)有凝血時(shí)流量變化大時(shí)現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六基礎(chǔ)指標(biāo)監(jiān)測(cè)血壓

ECMO過(guò)程中一個(gè)重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo),

早期無(wú)需過(guò)高的血壓,只要MBP維持>60～70mmHg即可保證臟器灌注壓、減少心肺負(fù)荷。復(fù)蘇患者中毒患者V-VECMO模式現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六心率與心律80%患者可能有心律失常主要以心動(dòng)過(guò)速和室性二聯(lián)律、三聯(lián)律多見(jiàn),持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等,經(jīng)藥物治療,大部分病例可得到控制心率控制在60-100次/min過(guò)快—可達(dá)龍，利多卡因過(guò)慢—異丙腎上腺素，阿托品起搏器撤機(jī)后注意發(fā)生心律失常現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六中心靜脈壓(CVP)中心靜脈壓受控于回心血量、右心功能、靜脈血管張力高流量時(shí)不準(zhǔn)確低流量時(shí)相對(duì)準(zhǔn)確，可作為參考生命指征允許時(shí)—停泵觀察？現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六體溫監(jiān)測(cè)與控制鼻咽溫肛溫血液溫度心肺復(fù)蘇患者鼻咽溫34℃-35℃

室顫閾值：現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六心肺功能支持（未發(fā)生心跳呼吸驟停）鼻咽溫35.5℃-36.6℃

預(yù)防低溫的同時(shí)警惕感染引起持續(xù)低熱,注意分析原因、防止掩蓋病情防止低溫不過(guò)度干涉發(fā)熱適時(shí)阻止高熱現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六凝血功能檢測(cè)激活凝血酶原時(shí)間(ACT),凝血酶原時(shí)間(PT),PT:10.7～13.4ｓ(外)活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT),（內(nèi)）APTT:27.6～39.6ｓD-二聚體（纖溶系統(tǒng)）每4～6ｈ監(jiān)測(cè)1次?，F(xiàn)在是66頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六出血、血栓現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六對(duì)策嚴(yán)密止血調(diào)整肝素用量手術(shù)患者非手術(shù)患者減少接頭、側(cè)路等血流淤滯區(qū)減少非肝素涂層區(qū)域保持流量與ACT的協(xié)調(diào)現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六下肢動(dòng)脈血供不佳對(duì)策選擇適當(dāng)管徑的插管動(dòng)脈插管，一般末端多孔部分插入動(dòng)脈后再加5cm即可荷包固定增加旁路現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六一旦發(fā)現(xiàn)，立即取栓現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六乳酸檢測(cè)血乳酸增高與缺氧低灌注、應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥、器官功能障礙清除下降以及先天性丙酮酸脫氫酶功能障礙等有關(guān)。動(dòng)脈血乳酸值是影響患者死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。高乳酸血癥也被認(rèn)為是嚴(yán)重的循環(huán)衰竭和休克的標(biāo)志,它能顯著增加患者的術(shù)后死亡率。認(rèn)為嚴(yán)重感染患者血乳酸值對(duì)判斷預(yù)后有重要價(jià)值。臨床上,血乳酸>2.25mmol/L,被定義為高乳酸血癥。血乳酸的濃度反映機(jī)體產(chǎn)生和消除血乳酸的平衡。52例休克患者血乳酸值小于1.4，死亡率0；小于4.4，22%；小于7.8，78%；>13mmol/L時(shí),病死率達(dá)100%藥物腎上腺素、艾司洛爾、異丙酚等都可能導(dǎo)致乳酸生成增加。肌酐現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六ECMO中的血液保護(hù)ECMO對(duì)血液的影響紅細(xì)胞抗正壓血小板降低血色素下降停ECMO后24h，以上指標(biāo)可自行恢復(fù)正?，F(xiàn)在是72頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六膜肺的更換更換標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重溶血氧合能力明顯下降嚴(yán)重凝血影響灌注流量血漿滲漏？外觀表現(xiàn)血漿滲漏血栓形成現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六正性肌力藥物的管理盡量不用、少用血管活性藥物減藥時(shí)不易過(guò)急，保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定VA-ECMO啟動(dòng)后，強(qiáng)心藥可快速撤離，有些習(xí)慣使用低劑量的多巴胺改善腎灌注，過(guò)去認(rèn)為VV-ECMO時(shí)需持續(xù)、高劑量強(qiáng)心藥支持，現(xiàn)在認(rèn)為VV和VA-ECMO可維持相似的動(dòng)脈平均壓，強(qiáng)心藥撤離也同樣成功，劑量指數(shù)也無(wú)明顯差別。現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六呼吸機(jī)管理

呼吸支持心臟支持FiO20.21<0.4PEEP8-10cmH2O5cmH2O呼吸次數(shù)5－10/min8/min紅細(xì)胞壓積45～4835～40潮氣量6ml/kg壓力30/10cmH2O呼吸模式選擇氣道壓力監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六呼吸道的管理肺出血患者不要頻繁吸引，增加PEEP定時(shí)吸痰拍背每?jī)尚r(shí)側(cè)身拍背并吸痰患者半坐位拍背纖支鏡吸痰，盡可能排除氣道內(nèi)分泌物氣道反應(yīng)明顯者-鎮(zhèn)靜現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六營(yíng)養(yǎng)主張持續(xù)少量胃腸營(yíng)養(yǎng),

利于調(diào)動(dòng)胃腸生理功能,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收,

保護(hù)胃粘膜,預(yù)防消化道出血、菌群移位。鼻飼營(yíng)養(yǎng)時(shí),鼻飼量由少至多,從0.5~1ml/kg體重起用,最初2h應(yīng)抽出胃內(nèi)容物進(jìn)行評(píng)估,監(jiān)測(cè)消化功能。靜脈營(yíng)養(yǎng)可依病情考慮給予免疫球蛋白、氨基酸等。避免脂肪乳快速膜肺前輸注。自主進(jìn)食現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六插管側(cè)肢體檢查及護(hù)理現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六ECMO+IABP管理已安裝IABP者不要撤心率過(guò)快者首選藥物控制反搏比例設(shè)置？撤離順序現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六ECMO+呼吸機(jī)的管理以肺功能損傷為主—H1N1以心功能損傷為主—心衰引起的肺水腫心臟手術(shù)后患者

ECMO先撤

ECMO后撤爆發(fā)性心肌炎患者現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六ECMO+CRRT管理24%患者發(fā)生腎功能不全；ECMO+CRRT可以提高成功率若有腎衰發(fā)生、尿量<0.5ml/kg/h、液體正平衡>500ml/24h重癥肺炎藥物中毒連接方法—機(jī)型現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六ECMO+超濾的管理可以濾除過(guò)多水分炎性介質(zhì)連接現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六ECMO抗凝管理ECMO系統(tǒng)涂層系統(tǒng)

非生理的內(nèi)皮細(xì)胞血細(xì)胞特別是血小板激活，積聚，數(shù)量下降。血管內(nèi)皮損傷

手術(shù)創(chuàng)傷持續(xù)缺血、缺氧嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素

TF釋放血管內(nèi)膜完整性破壞凝血過(guò)程激活并放大現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六Complications

Top3:Bleeding/thrombsis

32%Infection17%Oxygenatorplasmaleakage/hemolysis16%抗凝—ECMO成功的第一步MayoClinic,AnticoagulationandcoagulationmanagementforECMO.SeminCardiothoracVascAnesth2009Sep;13(3):154-75現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓。個(gè)體化原則。ECMO中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。明確凝血因子\血小板在抗凝治療中的角色?？鼓砟瞵F(xiàn)在是85頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六降低血液接觸反應(yīng)一旦ECMO開(kāi)始，由白蛋白、纖維素、球蛋白，因子X(jué)ll等組成的分子層便與管道表面黏附，血小板激活。啟動(dòng)所謂“外源性凝血途徑”現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六ACT﹠APTTACT反映全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，是一種監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果的粗略手段，實(shí)用、簡(jiǎn)便可行檢測(cè)儀器或方法有差別APTT反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性，正常值<31s，ECMO中維持60-80s。它檢測(cè)內(nèi)源性凝血通路/共同通路，對(duì)是否補(bǔ)充凝血因子有指導(dǎo)意義，對(duì)小劑量肝素比較敏感，ECMO中可能有較大幫助?，F(xiàn)在是87頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六肝素管理持續(xù)泵肝素調(diào)整ACT避免單劑量單次給藥肝素補(bǔ)充：滴定原則初始劑量：（ecmosetup)100U/kgbolus維持劑量：范圍:ACT160-240sec泵注速度:10-60units/Kg/hr停ECMO前加大肝素量現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六

ACT’s異常ACT縮短檢查輸注肝素的管路、三通是否通暢ATIII水平???Heparin藥效下降尿排出多ACT’s過(guò)度延長(zhǎng)驗(yàn)證監(jiān)測(cè)技術(shù)是否有誤確認(rèn)沒(méi)有額外肝素進(jìn)入血液稀釋低溫DICHIT現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六抗凝不足→凝血臨床上往往害怕出血而不敢抗凝??！千萬(wàn)不要忘記抗凝，即使在出血時(shí)！！現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六凝血即使在有肝素的情況下也可能發(fā)生。特別容易在血流速慢或靜止的地方發(fā)生。離心泵的底座部位。

接頭部位膜肺三通連接處現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有102頁(yè)\編輯于星期六凝