臨床營養(yǎng)學(xué)全套課件

臨床營養(yǎng)學(xué)全套課件現(xiàn)在是1頁\一共有537頁\編輯于星期六21.住院病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高原因：代謝異常、食欲不振、進(jìn)食困難、消化功能不良或需禁食等。一、概述現(xiàn)在是2頁\一共有537頁\編輯于星期六2.對病人進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)的重要性

（1）識別營養(yǎng)不良的重要手段；（2）實(shí)施營養(yǎng)治療和營養(yǎng)支持的前提。3現(xiàn)在是3頁\一共有537頁\編輯于星期六43.評價(jià)方法

（1）膳食調(diào)查（2）人體測量（3）營養(yǎng)缺乏病的臨床檢查（4）臨床生化檢驗(yàn)現(xiàn)在是4頁\一共有537頁\編輯于星期六5二、膳食調(diào)查

膳食調(diào)查了解患者在某段時(shí)期內(nèi)膳食攝入情況評定患者的膳食攝入得到機(jī)體滿足的程度對患者膳食攝入情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析現(xiàn)在是5頁\一共有537頁\編輯于星期六6（一）膳食調(diào)查的內(nèi)容及方法病人每天所攝入的營養(yǎng)情況常用的烹調(diào)方法飲食制度、飲食習(xí)慣餐次分配飲食衛(wèi)生1.調(diào)查內(nèi)容現(xiàn)在是6頁\一共有537頁\編輯于星期六72.調(diào)查方法詢問法、稱重法、查帳法

食物頻數(shù)法、化學(xué)分析法等現(xiàn)在是7頁\一共有537頁\編輯于星期六（1）詢問法：通過詢問了解患者飲食攝入情況。簡便易行，費(fèi)用低；但準(zhǔn)確性較差。（2）查帳法：通過查詢食物出入帳目，了解個(gè)體的營養(yǎng)攝入情況。特點(diǎn)：適合于集體就餐的人群，所需人力少；但難以對不同個(gè)體實(shí)際攝入各種營養(yǎng)素量作出較準(zhǔn)確的估算。8現(xiàn)在是8頁\一共有537頁\編輯于星期六（3）稱重法：對所消耗的全部食物在烹調(diào)前和烹調(diào)后進(jìn)行稱重，再根據(jù)實(shí)際就餐人數(shù)和生熟比值折算出每人實(shí)際攝入的食物重量。特點(diǎn)：調(diào)查結(jié)果較準(zhǔn)確、細(xì)致；但工作量大并費(fèi)時(shí)。9現(xiàn)在是9頁\一共有537頁\編輯于星期六（4）化學(xué)分析法：將被調(diào)查對象全天所攝入的食物進(jìn)行備份，并在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行化學(xué)分析。特點(diǎn)：需要一定的儀器設(shè)備，分析操作復(fù)雜，不適合一般的調(diào)查。10現(xiàn)在是10頁\一共有537頁\編輯于星期六11（二）膳食調(diào)查結(jié)果的整理及評價(jià)

1.資料整理（1）平均每人每日攝取的各種主、副食品的名稱及數(shù)量；（2）計(jì)算所攝每種食物所供的能量和各種營養(yǎng)素的含量；現(xiàn)在是11頁\一共有537頁\編輯于星期六（3）匯總計(jì)算平均每人每日各種營養(yǎng)素及能量的實(shí)際攝入量；（4）計(jì)算所攝入三大營養(yǎng)素各占能量百分比，并分類計(jì)算蛋白質(zhì)和脂肪來源百分比；12現(xiàn)在是12頁\一共有537頁\編輯于星期六13（5）計(jì)算三餐或多餐的能量攝入百分比；（6）有針對性地計(jì)算需要了解的某種營養(yǎng)素來源的百分比?，F(xiàn)在是13頁\一共有537頁\編輯于星期六142.結(jié)果評價(jià)：將調(diào)查結(jié)果與中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量進(jìn)行比較，并做出評價(jià)。

現(xiàn)在是14頁\一共有537頁\編輯于星期六15（1）攝入食物是否種類多樣，食物搭配是否合理；能量及各種營養(yǎng)素是否能滿足被調(diào)查者的營養(yǎng)需要。（2）攝入的能量及各種營養(yǎng)素占同類人群營養(yǎng)素參考攝入量的百分比、三大營養(yǎng)素供能的比例、蛋白質(zhì)的來源分布、脂肪的來源分布等是否合理?，F(xiàn)在是15頁\一共有537頁\編輯于星期六16小結(jié)

在進(jìn)行膳食調(diào)查時(shí)，不僅要對調(diào)查全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，以保證數(shù)據(jù)、資料的準(zhǔn)確性，同時(shí)還要善于發(fā)現(xiàn)問題，如食物的選購和搭配、食物的貯存、加工、烹調(diào)方法以及飲食制度和飲食習(xí)慣、就餐環(huán)境、衛(wèi)生條件等是否符合衛(wèi)生學(xué)要求。現(xiàn)在是16頁\一共有537頁\編輯于星期六17第二章醫(yī)院膳食現(xiàn)在是17頁\一共有537頁\編輯于星期六18醫(yī)院膳食的種類基本膳食治療膳食診斷用的試驗(yàn)和代謝膳食現(xiàn)在是18頁\一共有537頁\編輯于星期六19一、基本膳食（一）普食（Normaldiet）：簡稱普食，是醫(yī)院膳食中最常見的一種類型。1.適用范圍主要適用于體溫正?；蚪咏?、無咀嚼可能、無消化功能障礙以及疾病恢復(fù)期的病人。

現(xiàn)在是19頁\一共有537頁\編輯于星期六2.膳食原則（1）應(yīng)供給充足的能量，且保持三大營養(yǎng)素比例恰當(dāng)；（2）主、副食品種應(yīng)多樣化，保證每餐膳食體積；（3）將全天食物適當(dāng)分配于三餐；（4）避免使用各種辛辣刺激性、難消化、過分堅(jiān)硬、產(chǎn)氣過多食物。現(xiàn)在是20頁\一共有537頁\編輯于星期六21（二）軟食（Softdiet）

質(zhì)軟，比普食更易消化。1.適用范圍輕度發(fā)熱、消化不良、咀嚼功能欠佳而需進(jìn)食質(zhì)軟、少渣、塊小食物的病人、恢復(fù)期病人、老人及幼兒，也可作為術(shù)后病人的過渡飲食?，F(xiàn)在是21頁\一共有537頁\編輯于星期六2.膳食原則（1）平衡飲食；（2）注意食物的制備和烹調(diào)；（3）每日可安排3～4餐；（4）禁用刺激性強(qiáng)烈的調(diào)味品、油煎炸、硬果類的食品?，F(xiàn)在是22頁\一共有537頁\編輯于星期六（三）半流質(zhì)（Semi-liquidDiet）

比較稀軟，成半流體，是介于軟飯與流質(zhì)飲食之間的一種飲食。1.適用范圍適用于高熱、身體虛弱、患消化道疾病和口腔疾病的病人，耳、鼻、咽、喉術(shù)后病人，咀嚼吞咽困難的病人，手術(shù)后的病人及剛分娩的產(chǎn)婦等?，F(xiàn)在是23頁\一共有537頁\編輯于星期六242.膳食原則：（1）營養(yǎng)素適量；（2）食物呈半流體狀，易于咀嚼和吞咽，并易于消化；（3）每天5～6餐，每餐間隔2～3小時(shí)；（4）禁用生、冷、硬、含膳食纖維多、不易消化、油煎炸、燒烤類食物及刺激性調(diào)味品?，F(xiàn)在是24頁\一共有537頁\編輯于星期六（四）流質(zhì)（LiquidDiet）是一種將全部食物制成流體或在口腔內(nèi)能融化成液體的飲食。又可分為普通流質(zhì)、濃流質(zhì)、清流質(zhì)、冷流質(zhì)及不脹氣流質(zhì)5種。1.適用范圍高熱、口腔咽部手術(shù)引起的咀嚼吞咽困難、急性消化道炎癥、食管狹窄、急性傳染病、大手術(shù)前后的病人及危重、極度虛弱的病人。現(xiàn)在是25頁\一共有537頁\編輯于星期六262.膳食原則：（1）僅能短時(shí)間作為過渡性膳食應(yīng)用；（2）食物均為流體，易消化，每天6～7餐；（3）應(yīng)選用營養(yǎng)密度高的食品；（4）禁用一切非流質(zhì)的固體、多膳食纖維、刺激性食物和強(qiáng)烈調(diào)味品?，F(xiàn)在是26頁\一共有537頁\編輯于星期六27飲食種類適用范圍膳食原則普食飲食無特殊要求及不限飲食的病人營養(yǎng)均衡，易消化。3餐/d早餐25%～30%，中餐40%左右晚餐為30%～35%軟食消化功能差者及術(shù)后病人平衡飲食，食物要制軟、制爛。3-4餐/d半流質(zhì)消化功能不良、發(fā)熱、咀嚼困難者及術(shù)后病人營養(yǎng)適量，易于咀嚼吞咽及消化吸收。5-6餐/d，主食＜300g/d流質(zhì)咀嚼吞咽困難、急性消化道疾病及危重病情食物呈流體，易于吞咽及消化。6-7餐/d，200-250ml/餐基本膳食現(xiàn)在是27頁\一共有537頁\編輯于星期六28二、治療膳食營養(yǎng)治療可增強(qiáng)病人的抵抗力；供給或補(bǔ)充疾病消耗或組織新生所必需的營養(yǎng)物質(zhì)；糾正機(jī)體代謝紊亂，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。現(xiàn)在是28頁\一共有537頁\編輯于星期六29治療膳食的種類1.高、低能量膳食通過增、減熱能攝入以滿足營養(yǎng)不良和高代謝病人以及需減輕體重者的需要。2.高、低蛋白膳通過增、減蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到糾正蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良及減少含氮代謝產(chǎn)物、減輕肝、腎負(fù)擔(dān)的目的?，F(xiàn)在是29頁\一共有537頁\編輯于星期六303.低鹽、無鹽、低鈉膳調(diào)整膳食中的鈉攝入量，糾正水、鈉潴留，達(dá)到維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡的目的。4.低脂膳食減少食物脂肪的攝入，改善脂肪代謝紊亂和吸收不良而引起的各種疾患?，F(xiàn)在是30頁\一共有537頁\編輯于星期六315.低膽固醇膳食每日膳食中的膽固醇含量需控制在300mg以下，甚至低于200mg。6.少渣膳食選擇低膳食纖維的食物，減少對消化道的刺激，減少糞便量?，F(xiàn)在是31頁\一共有537頁\編輯于星期六327.高纖維膳增加膳食纖維的攝入以增加糞便體積及重量、刺激腸道蠕動，促進(jìn)排便?，F(xiàn)在是32頁\一共有537頁\編輯于星期六33飲食種類適用對象膳食原則高能量膳食營養(yǎng)不良，高代謝及恢復(fù)期病人日供能35kcal/kg，總能量＞2000kcal，以加餐方式增加食物攝入量低能量膳食需要減輕體重者及減肥者降低總熱量攝入,按肥胖情況給予1200、1500或1800kcal/d,蛋白質(zhì)供應(yīng)充足；忌用含糖份高的食物,不用含油脂高的食物高蛋白膳食營養(yǎng)不良，手術(shù)前后,各種慢性消耗性疾病供給充足熱能，以加餐方式增加膳食中蛋白質(zhì)含量，日蛋白質(zhì)攝入為1.2～2g/kg，占總能量的15％～20％；忌用易引起變態(tài)反應(yīng)的食物；機(jī)體氮排泄障礙者禁用?，F(xiàn)在是33頁\一共有537頁\編輯于星期六34飲食種類適用對象膳食原則低蛋白膳食急性腎炎，急、慢性腎功能不全，肝昏迷前期蛋白質(zhì)20～40g/d，多進(jìn)食糖類食品。腎功能不良者選用必需氨基酸豐富的食物；肝功能衰竭者選用含高支鏈、低芳香族氨基酸的食物低鹽膳食高血壓，心力衰竭，急慢性腎炎，妊娠毒血癥及各種原因引起的鈉水潴留者一般攝入為1～4g/d,全日鈉＜2000mg。水腫明顯者1g/d，高血壓4g/d。慎用含鹽量不明的食物和調(diào)味品?，F(xiàn)在是34頁\一共有537頁\編輯于星期六35飲食種類適用對象膳食原則無鹽膳食病種同低鹽膳食，但癥狀加重者鈉量<1000mg/d,短期使用；防止出現(xiàn)低鈉血癥；忌用食鹽和含鹽調(diào)味品、各種醬油，免用鹽腌食品。低鈉膳食同低鹽膳食，系病情更嚴(yán)重者

鈉鹽攝入<700mg（甚至500mg）/d.禁用食鹽、醬油和含鹽調(diào)味品；注意防止低鈉血癥；免用含鈉高的食物現(xiàn)在是35頁\一共有537頁\編輯于星期六36飲食種類適用對象膳食原則低脂飲食急、慢性肝、膽、胰疾病患者，肥胖癥，高血壓，冠心病及血脂異常，腹瀉病人清淡少油；按病情限制每日脂肪攝入量；忌用含油脂高的食物及油煎、炸食品，限制烹調(diào)用油低膽固醇膳食高血壓，冠心病，高脂血癥，膽結(jié)石等患者選用含單不飽和脂肪酸高的油脂；增加膳食纖維攝入量；忌用含脂肪高的食物，忌用含膽固醇高的食物現(xiàn)在是36頁\一共有537頁\編輯于星期六37飲食種類適用對象膳食原則少渣膳食胃腸道疾病，傷寒，食道靜脈曲張，咽喉部、消化道手術(shù)及潰瘍病恢復(fù)期的病人等易消化,少量多餐，注意控制脂肪攝入。忌用含膳食纖維多的和含油脂高的食物高纖維膳食習(xí)慣性便秘，預(yù)防和控制高脂血癥、冠心病、糖尿病、肥胖病等膳食纖維量攝入＞25g/d；增加含粗纖維的食物；多飲水；少用精細(xì)食物，不用辛辣調(diào)味品現(xiàn)在是37頁\一共有537頁\編輯于星期六38三試驗(yàn)診斷膳食

指通過特定的飲食，在短期的試驗(yàn)過程中，限制或添加某種營養(yǎng)素，觀察機(jī)體的反應(yīng)，籍以達(dá)到輔助臨床診斷的目的?，F(xiàn)在是38頁\一共有537頁\編輯于星期六常采用的試驗(yàn)膳食1.纖維結(jié)腸鏡檢查用膳食；2.肌酐試驗(yàn)膳食；3.潛血試驗(yàn)膳食；4.膽囊造影膳食；5.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)膳食；6.干膳食；7.代謝試驗(yàn)膳食；8.脂肪吸收試驗(yàn)膳食；9.木糖吸收試驗(yàn)膳食。39現(xiàn)在是39頁\一共有537頁\編輯于星期六1.纖維結(jié)腸鏡檢查用膳食目的：減少腸道存留的食物殘?jiān)?，用于檢查腸道疾患。試驗(yàn)要求：（1）檢查前進(jìn)少渣低脂半流食2天，無渣半流食1天，檢查當(dāng)日禁食或進(jìn)清流食；（2）檢查前一晚18:00左右使用滲透性瀉藥（枸櫞酸鎂），20:00使用接觸性瀉藥；（3）禁食牛奶、蔬菜、水果、豆類、肉類和煎炸食物；（4）取活組織檢查者，術(shù)后仍進(jìn)食流食或少渣半流食1～2天。40現(xiàn)在是40頁\一共有537頁\編輯于星期六2.肌酐試驗(yàn)膳食目的：配合測定內(nèi)生肌酐清除率。試驗(yàn)要求：（1）膳食蛋白質(zhì)限制在40g以下，并禁食肉類，用雞蛋作為動物蛋白的來源；（2）為保證熱能及減輕饑餓感，可增加藕粉、蔬菜、含糖果汁等含碳水化合物多而不含蛋白質(zhì)的食物。41現(xiàn)在是41頁\一共有537頁\編輯于星期六3.潛血試驗(yàn)膳食目的：檢驗(yàn)糞便中是否有潛血，以診斷胃腸道有無出血。試驗(yàn)要求：為期3天，主食不受限制，副食為無肉類及動物血的膳食（1）可用的食物：牛奶、蛋清、豆制品、白菜、土豆、冬瓜、花菜、白蘿卜、西紅柿、梨、蘋果等，各類蔬菜煮熟吃；（2）忌用的食物：肉類、動物肝、動物血、蛋黃、強(qiáng)化鐵制劑食品、綠色蔬菜及含鐵豐富的食物。42現(xiàn)在是42頁\一共有537頁\編輯于星期六4.膽囊造影膳食目的：配合膽囊造影術(shù)的一種膳食，有助于觀察膽囊及膽管的形態(tài)與功能是否正常。試驗(yàn)要求：（1）造影前一日服用高碳水化合物少渣清淡膳食，如稀飯、面、藕粉、土豆、芋頭、山藥、果汁等；忌用含脂肪及蛋白質(zhì)多的食物；（2）膽囊顯影后給予高脂肪膳食：脂肪量不低于50g，可食肥肉、油煎雞蛋、奶油巧克力、黃油等。43現(xiàn)在是43頁\一共有537頁\編輯于星期六5.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)膳食目的：臨床上對于空腹血糖正?；蛏愿?，偶有尿糖，但糖尿病癥狀又不明顯的病人用此試驗(yàn)來明確診斷。試驗(yàn)要求：高糖少渣膳食（含碳水化合物75g），用時(shí)任選一種：（1）糖包一個(gè)，稀飯一碗；（2）饅頭一個(gè)，稀飯一碗；（3）糖稀飯（糖50g）。44現(xiàn)在是44頁\一共有537頁\編輯于星期六第三章住院病人營養(yǎng)狀況評價(jià)45現(xiàn)在是45頁\一共有537頁\編輯于星期六

一、人體組成成分分析原子水平分子水平細(xì)胞水平組織、系統(tǒng)水平整體水平46現(xiàn)在是46頁\一共有537頁\編輯于星期六47二、人體測量腰圍臀圍上臂圍皮下脂肪厚度體重身長基本指標(biāo)處于生長發(fā)育期的兒童可加測頭圍、胸圍及坐高?，F(xiàn)在是47頁\一共有537頁\編輯于星期六48（一）測量指標(biāo)

1．身長與體重身長（BH）：是評定營養(yǎng)狀況的基本指標(biāo)之一。直接測量法間接測量法現(xiàn)在是48頁\一共有537頁\編輯于星期六49

體重(BW）：是評定一般營養(yǎng)狀況最簡單、最直接而又極為重要的指標(biāo)。

Bodyweightisoneofthemostconvenientandusefulindicatorsofnutritionalstatus.現(xiàn)在是49頁\一共有537頁\編輯于星期六50（1）體重理想體重Broca公式：理想體重（kg）＝身高（cm）－105平田公式：理想體重（kg）＝[身高（cm）－100]×0.92歲以上兒童理想體重（kg）＝年齡×2＋8現(xiàn)在是50頁\一共有537頁\編輯于星期六51體重比

1）實(shí)測體重與理想體重比

±10%營養(yǎng)正常

±10%～20%超重或消瘦

±20%肥胖或嚴(yán)重消瘦

2）實(shí)測體重與平時(shí)體重比

85%～95%輕度能量營養(yǎng)不良

75%～84%中度能量營養(yǎng)不良＜75%嚴(yán)重能量營養(yǎng)不良

現(xiàn)在是51頁\一共有537頁\編輯于星期六523）體重丟失率體重測量還應(yīng)考慮其動態(tài)變化，其中體重變化的幅度與速度是兩個(gè)關(guān)鍵因素。體重丟失率（%）＝（平時(shí)體重－實(shí)測體重）/

平時(shí)體重×100現(xiàn)在是52頁\一共有537頁\編輯于星期六53體重丟失率評定時(shí)間中度體重喪失重度體重喪失1周1～2%

＞2%1月5%

＞5%3月7.5%

＞7.5%6月10%

＞10%

若短期內(nèi)體重減少超過10%，同時(shí)血漿白蛋白＜30g/L，排除其它原因后，應(yīng)考慮為嚴(yán)重的蛋白質(zhì)–能量營養(yǎng)不良?，F(xiàn)在是53頁\一共有537頁\編輯于星期六54

17.0～18.4輕度蛋白質(zhì)–能量營養(yǎng)不良16.0～16.9中度蛋白質(zhì)–能量營養(yǎng)不良＜16.0重度蛋白質(zhì)–能量營養(yǎng)不良體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI）BMI＝體重（kg）÷身高（m）2

我國成人BMI的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：消瘦18.523.924.028.0超重肥胖正?，F(xiàn)在是54頁\一共有537頁\編輯于星期六55

身高和體重完全相同的兩個(gè)人的BMI是相同的，但他們的身體構(gòu)成、可能不同。現(xiàn)在是55頁\一共有537頁\編輯于星期六562．脂肪存儲量的測定通過測量皮下脂肪厚度來推算體脂總量，可間接反映機(jī)體能量的變化。

測量部位三頭肌皮褶厚度（TSF）肩胛下皮褶厚度腹部皮褶厚度髂骨上皮褶厚度現(xiàn)在是56頁\一共有537頁\編輯于星期六57三頭肌皮褶厚度參考值：男性8.3mm、女性15.3mm

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)測值相當(dāng)于參考值的

90%～110%正常

80%～90%輕度體脂虧損

60%～80%中度體脂虧損

60%以下重度體脂虧損

<5mm無皮下脂肪

>120%肥胖現(xiàn)在是57頁\一共有537頁\編輯于星期六58

肩胛下皮褶厚度：臨床上常以肩胛下皮褶厚度與三頭肌皮褶厚度之和來判斷營養(yǎng)狀況。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：兩者皮褶厚度之和肥胖男性＞40mm女性＞50mm

正常男性10～40mm女性20～50mm

消瘦男性＜10mm女性＜20mm現(xiàn)在是58頁\一共有537頁\編輯于星期六593．骨骼肌含量測定上臂圍（armcircumference,AC）可間接反映能量營養(yǎng)狀況上臂肌圍（armmusclecircumference,AMC）可間接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的儲存水平，且與血清白蛋白含量存在密切的關(guān)聯(lián)。

AMC（cm）=AC（cm）—3.14×TSF（cm）現(xiàn)在是59頁\一共有537頁\編輯于星期六60

上臂圍

大于參考值的90%為營養(yǎng)正常；

90%～80%為輕度營養(yǎng)不良；

80%～60%為中度營養(yǎng)不良；小于60%為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

測量值現(xiàn)在是60頁\一共有537頁\編輯于星期六61表我國北方地區(qū)成人上臂圍正常值性別年齡（歲）

18～2526～4546～

男25.9±2.0927.1±2.5126.4±3.05

女24.5±2.0825.6±2.6325.6±3.32

現(xiàn)在是61頁\一共有537頁\編輯于星期六62上臂肌圍我國男、女上臂肌圍分別為

24.8cm和21.0cm。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：測量值大于參考值90%為營養(yǎng)正常；

90%～80%為輕度肌蛋白消耗；

80%～60%為中度肌蛋白消耗；小于60%為嚴(yán)重肌蛋白消耗。現(xiàn)在是62頁\一共有537頁\編輯于星期六634．腰圍、腰臀比是兩個(gè)能較好反應(yīng)脂肪分布的簡便指標(biāo)。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：中國男性腰圍≥85cm、腰臀比超過0.9，女性腰圍≥80cm、腰臀比大于0.8都可視為腹部脂肪蓄積。

現(xiàn)在是63頁\一共有537頁\編輯于星期六64四、臨床生化檢驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查可早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)缺乏的種類和缺乏程度，為營養(yǎng)評價(jià)提供客觀的依據(jù)。血液、頭發(fā)、指甲中某種營養(yǎng)素含量的測定；血液及尿液中營養(yǎng)素代謝產(chǎn)物含量的測定；與營養(yǎng)素吸收和代謝有關(guān)的酶活性的測定等。

現(xiàn)在是64頁\一共有537頁\編輯于星期六65（一）蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況評價(jià)

在評價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況時(shí)，還須考慮排除一些干擾因素。血清總蛋白白蛋白前白蛋白運(yùn)鐵蛋白甲狀腺素結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白等。血漿蛋白質(zhì)現(xiàn)在是65頁\一共有537頁\編輯于星期六66血清白蛋白（albumin,Alb）：更能反映機(jī)體較長時(shí)間內(nèi)的蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況。持續(xù)的低白蛋白血癥被認(rèn)為是判斷營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。血清前白蛋白（prealbumin,PA）：是一個(gè)較敏感的反映近期蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)?，F(xiàn)在是66頁\一共有537頁\編輯于星期六67血漿氨基酸比值：正常營養(yǎng)狀態(tài)，血漿中EAA/NEAA＞2.2，如＜1.8，則提示存在中度以上的營養(yǎng)不良。重度蛋白質(zhì)–能量營養(yǎng)不良病人不僅其血漿總氨基酸值會出現(xiàn)明顯的下降，而且不同種類的氨基酸濃度下降的幅度也不一致，EAA的下降較NEAA更為明顯?，F(xiàn)在是67頁\一共有537頁\編輯于星期六68尿中蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物肌酐–身高指數(shù)

CreatinineHeightIndex

尿羥脯氨酸

UrineHydroxyproline3–甲基組氨酸

3-MethylHistidine

現(xiàn)在是68頁\一共有537頁\編輯于星期六69氮平衡（NB）：要求準(zhǔn)確地收集和分析被評價(jià)者氮的攝入量與排出量。氮平衡的公式為：氮平衡＝攝入氮（g）-（24h尿中尿素氮g＋3.5）氮的攝入經(jīng)口腸道靜脈氮的排出尿氮糞氮體表氮現(xiàn)在是69頁\一共有537頁\編輯于星期六70現(xiàn)在是70頁\一共有537頁\編輯于星期六71（二）無機(jī)鹽與微量元素

血、尿、頭發(fā)等生物材料中各元素含量的測定特異性指標(biāo)的測定現(xiàn)在是71頁\一共有537頁\編輯于星期六72（三）維生素

某種維生素的含量測定水溶性維生素的尿負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)承┫嚓P(guān)酶活性的測定還可通過生理功能檢查來評價(jià)某種維生素的營養(yǎng)狀況。血清或血漿中現(xiàn)在是72頁\一共有537頁\編輯于星期六73（四）其它指標(biāo)

可反映人體內(nèi)是否存在代謝紊亂的現(xiàn)象，為預(yù)防和治療代謝綜合征及其并發(fā)癥提供依據(jù)。血清三酰甘油膽固醇脂蛋白血糖血尿酸等現(xiàn)在是73頁\一共有537頁\編輯于星期六74SomebiochemicaltestsfornutrientsNutrientTestsProteinserumprotein,albuminFattotalcholesterolandtriglycerideCarbohydratebloodglucosevitaminAplasmavitaminA,retinalbindingproteinvitaminDCa2+,PO43-,alkalinephosphatase,vitaminDandparathyroidhormonevitaminKprothrombintimeVitaminCwhitebloodcellvitaminCcontent(storagesite)Thiaminredbloodcell(RBC)transketolaseRiboflavinfullbloodcount(FBC),serumvitaminB12,meancellvolume(MCV)FolateRBCfolateIronFBC,ferritin,MCVetc.Bestestimateisafallinbonemarrowironstores現(xiàn)在是74頁\一共有537頁\編輯于星期六75五、綜合評價(jià)

由于各種營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)的靈敏度和（或）特異性有限，應(yīng)將以上所述四個(gè)方面的資料進(jìn)行綜合性分析。注意：如果幾方面的資料不具有一致性，則應(yīng)進(jìn)行綜合分析及判斷，找出原因所在，去偽存真，才能做出比較準(zhǔn)確、科學(xué)的評價(jià)，并可對疾病的轉(zhuǎn)歸從營養(yǎng)學(xué)上做出正確的判斷。現(xiàn)在是75頁\一共有537頁\編輯于星期六76六、蛋白質(zhì)–能量營養(yǎng)不良的分類

惡性營養(yǎng)不良：由于蛋白質(zhì)攝入不足或是在應(yīng)激狀況下蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)所致。干瘦型或單純饑餓型營養(yǎng)不良：較長時(shí)期能量攝入不足，致使肌肉組織和皮下脂肪逐漸消耗所致?；旌闲蜖I養(yǎng)不良：患者具有上述兩種營養(yǎng)不良的特征，表現(xiàn)為內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備均耗竭?，F(xiàn)在是76頁\一共有537頁\編輯于星期六77第四章營養(yǎng)支持

NutritionalSupport現(xiàn)在是77頁\一共有537頁\編輯于星期六78

營養(yǎng)支持（nutritionalsupport）也被稱為外科營養(yǎng)（surgicalnutrition），是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分。包括：腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）現(xiàn)在是78頁\一共有537頁\編輯于星期六79營養(yǎng)支持的生理意義：（1）EN和PN可使不能進(jìn)食、不應(yīng)進(jìn)食或不愿進(jìn)食的病人同樣能夠達(dá)到并保持良好的營養(yǎng)狀況。（2）EN和PN可減少住院時(shí)間、降低病死率和病殘率、減少營養(yǎng)不良的發(fā)生、改善病人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)在是79頁\一共有537頁\編輯于星期六80（3）但術(shù)前無營養(yǎng)不足的患者接受腸外營養(yǎng)，臨床結(jié)局并無改善，甚至并發(fā)感染的概率更高。（4）為了避免營養(yǎng)支持的濫用，應(yīng)對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritionriskscreen，NRS）。（5）對NRS揭示有營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持?，F(xiàn)在是80頁\一共有537頁\編輯于星期六81NRS的主要內(nèi)容營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評分＝疾病有關(guān)評分＋營養(yǎng)受損評分＋年齡評分；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評分≥3分，患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可制定營養(yǎng)支持方案。

現(xiàn)在是81頁\一共有537頁\編輯于星期六第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)在是82頁\一共有537頁\編輯于星期六83一、實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑和適應(yīng)證EN是指經(jīng)消化道（gastrointestinaltract）給予代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)（substance）及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。

口服法（oralfeeding）腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

管飼法（tubefeeding）現(xiàn)在是83頁\一共有537頁\編輯于星期六841.口服法：又稱經(jīng)口喂養(yǎng)，適用于吞咽功能良好且上消化道無梗阻的患者。除經(jīng)口喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（enteralnutritionsolutions）外，還包括經(jīng)口攝入：醫(yī)院常規(guī)膳食（routinehospitaldiet）普通飯（normaldiet）；軟飯（softdiet）；現(xiàn)在是84頁\一共有537頁\編輯于星期六85半流質(zhì)（semi-liquiddiet）；流質(zhì)（liquiddiets）治療膳食（therapeuticdiet）試驗(yàn)膳食（testdiet）代謝膳食（metabolicdiet）現(xiàn)在是85頁\一共有537頁\編輯于星期六86經(jīng)口喂養(yǎng)

現(xiàn)在是86頁\一共有537頁\編輯于星期六872.管飼法鼻胃管喂養(yǎng)（nasogastrictubefeeding）適用于:燒傷（burn）、某些胃腸道疾病、短腸綜合征（shortbowelsyndrome）及放化療的患者；現(xiàn)在是87頁\一共有537頁\編輯于星期六由完全腸外營養(yǎng)過渡至腸外加腸內(nèi)營養(yǎng)、由腸內(nèi)營養(yǎng)過渡至攝入自然食物（tablefoods）者；因神經(jīng)或精神障礙進(jìn)食不足者；因口腔、咽喉、食管疾病不能經(jīng)口攝食者。88現(xiàn)在是88頁\一共有537頁\編輯于星期六89鼻腸管喂養(yǎng)：鼻腸管（nasointenstinaltube）有鼻十二喂指腸管（nasoduodenaltube）和鼻空腸管（nasojejunaltube）。適用于早產(chǎn)兒（premature）、嬰兒（infant）、老年人（theaged）；腸道功能基本正常而存在胃排空障礙者；現(xiàn)在是89頁\一共有537頁\編輯于星期六胃腸道疾病，如胃大部切除術(shù)、胰腺手術(shù)、胃腸道惡性腫瘤術(shù)術(shù)后及短腸綜合癥等；胰腺炎（pancreatitis）、胰瘺（pancreaticfistula）。90現(xiàn)在是90頁\一共有537頁\編輯于星期六91鼻胃管或鼻腸管途徑喂養(yǎng)

現(xiàn)在是91頁\一共有537頁\編輯于星期六92造口喂養(yǎng)：咽造口（pharyngostomy）、食道造口（esophagostomy）：適用于頭、頸部癌癥（cancer），上頜、面部創(chuàng)傷（trauma）或先天畸形（congenitalmalformation）。食道造口現(xiàn)在是92頁\一共有537頁\編輯于星期六93胃造口（gastrostomy）、空腸造口（jejunostomy）：適用于昏迷（coma）、吸吮或吞咽不全、食道閉鎖或損傷、氣管食道瘺、急性胰腺炎、胃腸道手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、腸瘺、能量和蛋白質(zhì)供應(yīng)不足?？漳c造口

現(xiàn)在是93頁\一共有537頁\編輯于星期六94二、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（infusionpump）

現(xiàn)在是94頁\一共有537頁\編輯于星期六95腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)管（enteralfeedingtube）1.腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)管的種類有：普通橡皮管（rubbertube）聚氯乙烯管（polyvinylchloridetube，PVCtube）聚氨酯管（polyurethanetube）硅膠管（siliconerubbertube）；現(xiàn)在是95頁\一共有537頁\編輯于星期六962.多腔的喂養(yǎng)管便于同時(shí)給藥，且喂養(yǎng)和胃腸減壓可以同時(shí)進(jìn)行；3.制劑較稠時(shí)易于引起喂養(yǎng)管堵塞（tubeblockage），可用水沖管（flushingthetubewithwater)。

現(xiàn)在是96頁\一共有537頁\編輯于星期六97三腔鼻空腸喂養(yǎng)管

現(xiàn)在是97頁\一共有537頁\編輯于星期六98輸注系統(tǒng)1.輸注系統(tǒng)由儲液器和輸液管組成2.對商品化的瓶裝液態(tài)營養(yǎng)液來說，容器即為儲液器，而對于需要調(diào)配的營養(yǎng)液來說，輸注袋即是儲液器腸內(nèi)營養(yǎng)輸注袋

現(xiàn)在是98頁\一共有537頁\編輯于星期六99三、喂養(yǎng)管的放置經(jīng)鼻胃/鼻腸置管視頻：（胃插管術(shù)：v.youku/v_show/id_XMTAzMTE5MTY=.html；或鼻飼法：v.youku/v_show/id_XMTQ4MzYxMDg=.html，v.youku/v_show/id_XMjExNzI0OTI=.html）現(xiàn)在是99頁\一共有537頁\編輯于星期六100具導(dǎo)管絲的細(xì)孔徑喂養(yǎng)管的置管神志不清病人喂養(yǎng)管的置管手術(shù)造口置管現(xiàn)在是100頁\一共有537頁\編輯于星期六101四、腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方法腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方法（deliverytechniques）（一）口服法1.當(dāng)攝入天然飲食不足時(shí)，可分次口服（oralintake）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；現(xiàn)在是101頁\一共有537頁\編輯于星期六2.可冷飲、熱飲、加調(diào)味劑、與飲料混合；3.不能耐受要素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的味道和氣味時(shí)，可用吸管吸或冷飲。102現(xiàn)在是102頁\一共有537頁\編輯于星期六103（二）管飼法

1.一次性投給法（bolusfeeding）：將一定量的配好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在一定的時(shí)間內(nèi)用大容量注射器（injectionsyringe）通過喂養(yǎng)管注完?，F(xiàn)在是103頁\一共有537頁\編輯于星期六1042.間歇滴注法（intermittentfeeding）：采用重力滴注（gravityfeeding）的方法分次給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；3.連續(xù)輸注法（continuousfeeding）：借助輸液泵每天24小時(shí)連續(xù)地輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；現(xiàn)在是104頁\一共有537頁\編輯于星期六1054.循環(huán)輸注法（cyclicfeeding）：也是在輸液泵的控制下持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，但在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)輸完。輸注的時(shí)間通常在夜間，又稱整夜輸注法（overnightfeeding）。視頻：（腸內(nèi)全營養(yǎng)治療操作指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)品泵：v.youku/v_show/id_XMTQ1MTc1NzI=.html）現(xiàn)在是105頁\一共有537頁\編輯于星期六106五、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均是流態(tài)，可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼。分為：非要素制劑（non-elementaldiet）要素制劑（elementaldiet）主件制劑（modulediet）特殊需要制劑（dietformulainspecificconditions）完全膳食

現(xiàn)在是106頁\一共有537頁\編輯于星期六1071.非要素制劑又稱多聚體膳（polymericformulas）；（1）以完整型蛋白質(zhì)、三酰甘油、糖類多聚體等宏量營養(yǎng)素為基礎(chǔ)組成的配方；（2）即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼；（3）屬于整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?，F(xiàn)在是107頁\一共有537頁\編輯于星期六108勻漿制劑（homogenizeddiet）：采用多樣天然食物經(jīng)搗碎器搗碎并混合制成自制勻漿制劑商品勻漿制劑混合奶（mixedmilk）：以牛奶、豆?jié){、雞蛋、白糖等混合而成現(xiàn)在是108頁\一共有537頁\編輯于星期六109整蛋白為氮源的非要素制劑（intactprotein-basednon-elementaldiet）含牛奶配方不含乳糖配方含膳食纖維配方現(xiàn)在是109頁\一共有537頁\編輯于星期六1102.要素制劑（1）是一種營養(yǎng)素齊全，化學(xué)組成明確的制劑（chemicallydefineddiet,CDD）的單體膳（monomericformulas）；（2）又稱易消化配方（predigested）；（3）屬于氨基酸（短肽）型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑低脂肪的高脂肪的現(xiàn)在是110頁\一共有537頁\編輯于星期六1113.組件制劑（1）又稱營養(yǎng)素組件（nutrientmodule）、標(biāo)準(zhǔn)配方（modular）；（2）為不完全膳食（imcompleteformula），以某種或某類營養(yǎng)素為主；（3）可用組件制劑對完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充和強(qiáng)化；（4）也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（modularformula）?，F(xiàn)在是111頁\一共有537頁\編輯于星期六112蛋白質(zhì)組件氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑粉劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑粉劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑粉劑整蛋白短肽氨基酸復(fù)合型現(xiàn)在是112頁\一共有537頁\編輯于星期六脂肪組件碳水化合物組件維生素及礦物質(zhì)組件復(fù)合營養(yǎng)要素制品

113現(xiàn)在是113頁\一共有537頁\編輯于星期六1144.特殊需要制劑（1）既可達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，又有治療作用；（2）加入或去除某種營養(yǎng)素以滿足疾病狀態(tài)下特殊代謝需要；（3）又稱疾病導(dǎo)向型制劑、疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?，F(xiàn)在是114頁\一共有537頁\編輯于星期六115嬰兒適用型；肝病適用型；腎病適用型；創(chuàng)傷適用型；免疫增強(qiáng)配方；肺病適用型；腫瘤適用型；糖尿病適用型。現(xiàn)在是115頁\一共有537頁\編輯于星期六116六、腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證1.年齡小于3個(gè)月的嬰兒；2.小腸廣泛切除、胃部分切除、空腸瘺；3.代謝應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎、腹瀉急性期；4.嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰弱的病人；5.癥狀明顯的糖尿病、接受高劑量類固醇藥物治療及糖代謝異?！，F(xiàn)在是116頁\一共有537頁\編輯于星期六117七、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥（complications）：不常見，即使有，也不嚴(yán)重1.胃腸道并發(fā)癥（gastrointestinalcomplication）惡心（nausea）、嘔吐（vomiting）：最常見；腹瀉（diarrhea）；現(xiàn)在是117頁\一共有537頁\編輯于星期六118其他：腹脹（abdominaldistention）；腸痙攣（enterospasm）；腸蠕動過強(qiáng)（intestinalhyperperistalsis）；胃出口梗阻（gastricouletobsuction）；便秘（constipation）；胰瘺（pancreaticfistula）；傾倒綜合征（dumpingsyndrome）；胃潴留（gastricretention）。

現(xiàn)在是118頁\一共有537頁\編輯于星期六1192.代謝性并發(fā)癥輸入水分過多；脫水：最常見的是高滲性脫水（hypertonicdehydration）；非酮性高滲性高血糖（hyperosmolarnonketotichyperglycemia）；血漿電解質(zhì)和微量元素失衡：如高/低血鉀癥，高/低血鈉癥，高/低血磷癥。高血鉀（hyperkaliemia）最常見；肝功能異常。現(xiàn)在是119頁\一共有537頁\編輯于星期六1203.感染并發(fā)癥吸入性肺炎（aspirationpneumonia）：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑突然吸入氣管，可在幾秒鐘內(nèi)發(fā)生急性肺水腫（acutepulmonaryedema）；營養(yǎng)制劑及輸送系統(tǒng)器械管道污染所致的感染：可導(dǎo)致腸炎、腹瀉、胰腺和胰周甚至全身感染。

現(xiàn)在是120頁\一共有537頁\編輯于星期六1214.精神心理方面的并發(fā)癥由于管飼時(shí)病人不能咀嚼、吞咽食物，部分病人不接受鼻胃管；有些病人感到口渴，味覺異常；由于鼻胃管的存在，病人常經(jīng)口呼吸，引起口干、流鼻涕；腫瘤病人常處于焦慮狀態(tài)?，F(xiàn)在是121頁\一共有537頁\編輯于星期六1225.機(jī)械并發(fā)癥（mechanicalcomplication）咽部刺激和黏膜損傷、鼻部糜爛和壞死；急性鼻竇炎、中耳炎、腮腺炎；喉部水腫引起聲嘶；顱內(nèi)感染；氣胸、縱隔氣腫、肺炎、肺膿腫；食道炎、食道潰瘍和氣管食道瘺；喂養(yǎng)管易位、消化道穿孔、管扭轉(zhuǎn)不易拔出；腹膜炎和傷口感染。

現(xiàn)在是122頁\一共有537頁\編輯于星期六123八、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床監(jiān)測應(yīng)特別關(guān)注以下方面：喂養(yǎng)管位置/與喂養(yǎng)管有關(guān)感染的監(jiān)測；輸液系統(tǒng)/輸入速率/濃度的監(jiān)測；營養(yǎng)及體液平衡的監(jiān)測；相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測；營養(yǎng)支持的效果和對免疫功能的影響。現(xiàn)在是123頁\一共有537頁\編輯于星期六124耐受性(Tolerance)?

惡心(Nausea)?

嘔吐(Vomiting)?

腹瀉(Diarrhea)?

便秘(Constipation)?

腹脹(Abdominaldistension)

營養(yǎng)與代謝(Nutritionandmetabolic)?

體重(Bodyweight)?

血清Na+、K+,滲透壓(SerumalNa+,K+,osmolality)?

酸堿平衡(Acidbasebalance)?

血糖、尿素、氮(Bloodglucose,urea,nitrogen)?

血清Mg++、Ca++、PO4++(SerumalMg++,Ca++,PO4++)?

尿化驗(yàn)(Urineexamination)?

肝功能檢查（Liverfunctiontests）

腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測方案（1）(SuggestedMonitoringProtocolforEnteralNutrition)

現(xiàn)在是124頁\一共有537頁\編輯于星期六125機(jī)械方面(Mechanical)

?

每次用前確認(rèn)導(dǎo)管有無破損、位置(Confirmtubepatencyandlocationbeforeeachuse)?間歇滴注有無沖洗導(dǎo)管、藥物是否壓碎(Irrigatefeedingtubeforintermittentfeeds,crushedmedicationadministration)

腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測方案（2）(SuggestedMonitoringProtocolforEnteralNutrition)

現(xiàn)在是125頁\一共有537頁\編輯于星期六126第二節(jié)腸外營養(yǎng)

現(xiàn)在是126頁\一共有537頁\編輯于星期六127腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）即靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intravenousnutrition），指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充病人所需要的營養(yǎng)的營養(yǎng)支持方式?，F(xiàn)在是127頁\一共有537頁\編輯于星期六腸外營養(yǎng)包括：部分腸外營養(yǎng)（partialparenteralnutrition）完全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition）

128現(xiàn)在是128頁\一共有537頁\編輯于星期六129一、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證

（一）適應(yīng)證（indications）1.重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（severenutritionalrisk）或蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition）；2.胃腸道功能障礙（gastrointestinaldysfunction）；現(xiàn)在是129頁\一共有537頁\編輯于星期六1303.腸梗阻（intestinalobstruction）、消化道瘺（digestivetractfistula）、短腸綜合征（shortbowelsyndrome）；4.重癥活動期炎性腸?。╥nflammatoryboweldisease），無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持；現(xiàn)在是130頁\一共有537頁\編輯于星期六1315.重癥胰腺炎，即急性出血壞死性胰腺炎（acutehemorrhagenecroticpancreatitis，AHNP），腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)不良反應(yīng)或能量供應(yīng)不足時(shí)；6.重癥胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持；7.放射性腸炎（radiationenteritis）。

現(xiàn)在是131頁\一共有537頁\編輯于星期六132（二）禁忌證（contraindications）1.嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂（water,electrolyteturbulences），酸堿平衡失調(diào)（acid-baseimbalance）；2.休克（shock）、器官功能衰竭（organfailure）終末期。現(xiàn)在是132頁\一共有537頁\編輯于星期六133二、腸外營養(yǎng)輸注途徑

腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition）包括：1.周圍靜脈營養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition）（1）通過周圍靜脈導(dǎo)管輸注腸外營養(yǎng)制劑（parenteralnutritionsolutionisdeliveredthroughaperipheralvenouscatheter，PVC）；現(xiàn)在是133頁\一共有537頁\編輯于星期六134（2）穿刺點(diǎn)常為前臂（forearm）和手背（backofthehand）；（3）制劑應(yīng)是等滲的（inanisotonicform），以減少對血管的刺激（decreasesirritationtothebloodvessels）。（4）適合短期使用（bestsuitedforshorttermcare）?，F(xiàn)在是134頁\一共有537頁\編輯于星期六1352.中心靜脈營養(yǎng)（centralparenteralnutrition，CPN）（1）中心靜脈導(dǎo)管的尖端插入中心靜脈（thetipofthecentralvenouscatheterisinsertedintoalargediametercentralvein）；（2）輸注途徑常選上腔靜脈（superiorvenacava

）；（3）穿刺點(diǎn)（中心靜脈穿刺視頻：v.youku/v_show/id_XNDYzNzA2MjA=.html）：

現(xiàn)在是135頁\一共有537頁\編輯于星期六136鎖骨下靜脈（subclavianvein）視頻（56/u42/v_MzI4NTg3OTE.html或v.youku/v_show/id_XMTQ3MzkxMjA=.html）鎖骨上靜脈（supraclavicularvein）現(xiàn)在是136頁\一共有537頁\編輯于星期六137頸外靜脈（externaljugularvein）頸內(nèi)靜脈（internaljugularvein）視頻（56/u67/v_MjI5MjM3MDQ.html）現(xiàn)在是137頁\一共有537頁\編輯于星期六138（4）為避免中心靜脈置管帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥，可用經(jīng)外周靜脈的中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC），穿刺點(diǎn)為：肘正中靜脈（medialcubitalvein）頭靜脈（cephalicvein）貴要靜脈（basilicvein）（5）長期營養(yǎng)支持推薦用PICC（PICCisrecommendedinlongtermnutritionsupport）。現(xiàn)在是138頁\一共有537頁\編輯于星期六139三、腸外營養(yǎng)輸注系統(tǒng)

（一）腸外營養(yǎng)導(dǎo)管（parenteralnutritioncatheter）1.主要是中心靜脈導(dǎo)管（centeralveincatheter）；制造原料常用：聚氨酯（polyurethane）硅橡膠（siliconrubber）凡綸（vialon）現(xiàn)在是139頁\一共有537頁\編輯于星期六140

中心靜脈導(dǎo)管除單腔導(dǎo)管外，近年來，常用多腔中心靜脈導(dǎo)管（multi-lumencatheter）：

雙腔導(dǎo)管（dual-lumencentralvenouscatheter

）三腔導(dǎo)管（triple-lumencentralvenouscatheter）單腔導(dǎo)管（singledual-lumencentralvenouscatheter

）現(xiàn)在是140頁\一共有537頁\編輯于星期六141輸液泵（infusionpump）1.可保證輸液速度精確；2.有安全報(bào)警裝置；3.可顯示輸液的速度和輸液量。智能輸液泵現(xiàn)在是141頁\一共有537頁\編輯于星期六142終端除菌濾器（in-lineterminalfilter）1.可完全不讓細(xì)菌、微粒(particles)通過；2.不能除去病毒和部分致熱源（pyrogen）。輸液袋1.混合輸液袋（mixingbag）完全與外界隔絕，可避免空氣中的細(xì)菌進(jìn)入；現(xiàn)在是142頁\一共有537頁\編輯于星期六1432.有單腔、分隔的輸液袋。二腔輸液袋（dual-chamberEVATPNbag）

單腔輸液袋（mono-chamberEVATPNbag）

現(xiàn)在是143頁\一共有537頁\編輯于星期六144混合器1.自動混合器（automixer）由高級電腦控制；2.采用多任務(wù)操作系統(tǒng)（multitaskoperatingsystem，MOS）軟件包；3.配制的誤差不超過±5%。

現(xiàn)在是144頁\一共有537頁\編輯于星期六145四、腸外營養(yǎng)制劑

腸外營養(yǎng)制劑（PNsolutions）1.由小分子營養(yǎng)素組成；2.基本要求：（1）無菌、無毒、無致熱源；（2）pH值和滲透壓適宜；（3）相溶性和穩(wěn)定性好；（4）使用方便、安全。現(xiàn)在是145頁\一共有537頁\編輯于星期六146（一）氨基酸：有不同濃度、不同配方的產(chǎn)品1.平衡氨基酸；2.肝病適用型氨基酸；3.腎病適用型氨基酸；4.谷胺酰胺雙肽制劑?，F(xiàn)在是146頁\一共有537頁\編輯于星期六147（二）脂肪乳劑1.脂肪乳劑（fatemulsion）的成分包括：水；三酰甘油（triacylglycerol）；乳化劑（emulsifier）：大多為蛋卵磷脂，eggyolkphospholipids）；穩(wěn)定劑甘油（glycerin），部分產(chǎn)品還添加油酸鈉（sodiumoleate）?，F(xiàn)在是147頁\一共有537頁\編輯于星期六1482.用于制造脂肪乳劑的油脂包括：大豆油（soybeanoil）；紅花油（saffloweroil）；椰子油（coconutoil）；橄欖油（oliveoil）；魚油（fishoil）?，F(xiàn)在是148頁\一共有537頁\編輯于星期六1493.脂肪乳劑的種類：長鏈脂肪乳劑；中/長鏈脂肪乳劑；橄欖油/大豆油混合脂肪乳劑；魚油脂肪乳劑；結(jié)構(gòu)型中/長鏈脂肪乳劑、大豆油/MCT/魚油制劑、大豆油/橄欖油/MCT/魚油制劑；短鏈脂肪乳劑?，F(xiàn)在是149頁\一共有537頁\編輯于星期六150（三）碳水化合物制劑1.種類：（1）葡萄糖（glucose）：最常用，常使用5%、10%、25%和50%等規(guī)格的注射液；（2）果糖（fructose）、麥芽糖（maltose）及糖醇類（3）葡萄糖制劑與脂肪乳劑合用，避免糖代謝紊亂；2.大量輸注葡萄糖時(shí)，需補(bǔ)充胰島素（insulin）?，F(xiàn)在是150頁\一共有537頁\編輯于星期六151（四）微量元素1.微量元素注射液（成人用）；2.微量元素注射液（新生兒和嬰幼兒用）?，F(xiàn)在是151頁\一共有537頁\編輯于星期六（五）電解質(zhì)制劑1.10%氯化鈉（sodiumchloride）；2.10%氯化鉀（potassiumchloride）；3.10%葡萄糖酸鈣（calciumgluconate）；4.25%硫酸鎂（magnesiumsulfate）。152現(xiàn)在是152頁\一共有537頁\編輯于星期六153（六）維生素1.靜脈多種維生素（成人）；2.靜脈多種維生素（兒童）?，F(xiàn)在是153頁\一共有537頁\編輯于星期六（七）磷制劑1.成分為甘油磷酸鈉（sodiumglycerophosphate）；2.作為成人PN的磷補(bǔ)充劑；3.也用于磷缺乏的患者。

154現(xiàn)在是154頁\一共有537頁\編輯于星期六155（八）多腔袋全合一腸外營養(yǎng)制劑1.將不同的腸外營養(yǎng)成分制劑分裝在多個(gè)彼此間隔的腔內(nèi)，使用前擠壓腔間的分隔封條，使各營養(yǎng)組分相互混合，加入維生素、微量元素、電解質(zhì)后輸注；現(xiàn)在是155頁\一共有537頁\編輯于星期六2.根據(jù)分隔腔的數(shù)量，可分為二腔袋（分別裝載葡萄糖、氨基酸）、三腔袋（分別裝載脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸）、四腔袋（分別裝載脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸、維生素）；156現(xiàn)在是156頁\一共有537頁\編輯于星期六1573.優(yōu)點(diǎn)：（1）減少配制操作時(shí)間；（2）在不符合潔凈靜脈輸注液體配液標(biāo)準(zhǔn)的條件下，可減少營養(yǎng)制劑污染的發(fā)生；（3）配方固定，可減少處方及配制過程中產(chǎn)生的差錯(cuò)?，F(xiàn)在是157頁\一共有537頁\編輯于星期六158五、腸外營養(yǎng)的輸注方式1.多瓶輸注：各營養(yǎng)素成分單瓶分別輸注；2.二合一輸注：氨基酸與葡萄糖、電解質(zhì)溶液混合后，以Y形管或三通管與脂肪乳劑在體外連接后同時(shí)輸注；3.全合一輸注（all-in-one，AIO）：將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下均勻混合在一個(gè)容器中，然后輸注?，F(xiàn)在是158頁\一共有537頁\編輯于星期六159六、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

與腸外營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥（PN-associatedcomplications）可分為：技術(shù)性并發(fā)癥（technicalcomplications）代謝性并發(fā)癥（metaboliccomplications）感染性并發(fā)癥（infectiouscomplications）現(xiàn)在是159頁\一共有537頁\編輯于星期六160（一）技術(shù)性并發(fā)癥與插管操作和導(dǎo)管留置、輸液技術(shù)有關(guān)；包括穿刺引起的：空氣栓塞（airembolism）；氣胸（pneumothorax）；血胸（hemothorax）；出血（bleeding）；臂叢神經(jīng)損傷（brachialplexusinjury）；現(xiàn)在是160頁\一共有537頁\編輯于星期六161血管和胸導(dǎo)管損傷（bloodvesselandthoracicductinjury）；創(chuàng)傷性動靜脈瘺（traumaticarteriovenousfistula）;急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism）；血栓栓塞（thromboembolism）；導(dǎo)管扭曲或折斷；導(dǎo)管尖端錯(cuò)位?？諝馑ㄈ亲顕?yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)在是161頁\一共有537頁\編輯于星期六162（二）代謝性并發(fā)癥1.補(bǔ)充不足（1）電解質(zhì)紊亂（electrolyteDisturbances）：常見的是低鉀血癥（hypokalemia）及低磷血癥（hypophosphatemia）。（2）微量元素缺乏：常見的是鋅缺乏（zincdeficiency）（3）必需脂肪酸缺乏（essentialfattyaciddeficiency）

現(xiàn)在是162頁\一共有537頁\編輯于星期六1632.糖代謝異常（1）低血糖（hypoglycemia）及高血糖（hyperglycemia），特別是高血糖；（2）肝功能損害（liverfunctiondamage）：最主要的是葡萄糖超負(fù)荷引起的肝脂肪變性（hepaticsteatosis）?，F(xiàn)在是163頁\一共有537頁\編輯于星期六1643.腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥（1）膽囊內(nèi)膽泥（biliarysludge）和結(jié)石（bilestone）形成；（2）膽汁淤積（cholestasis）及肝酶譜（liverzymogram）升高；（3）腸屏障功能減退（intestinalmucosabarrierhypofunction）?，F(xiàn)在是164頁\一共有537頁\編輯于星期六165（三）感染性并發(fā)癥1.主要是導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-relatedinfections），引起敗血癥（septicemia）；2.原因主要是插管時(shí)無菌操作不嚴(yán)、插管后局部傷口處理欠妥和營養(yǎng)制劑在配制的過程中受到污染；3.腸道細(xì)菌易位（entericbacterialtranslocation）可引起菌血癥（bacteremia）、胰腺二重感染（superinfection）?，F(xiàn)在是165頁\一共有537頁\編輯于星期六166六、腸外營養(yǎng)的監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測指南（guidelinesformonitoring）主要包括以下方面：（一）確定PN支持的效果1.在疾病的急性期監(jiān)測體重的變化（weightfluctuations）、血漿蛋白（plasmaproteins）水平、氮平衡狀態(tài)、體液狀態(tài)和傷口愈合情況；2.記錄每日的出入水量（waterintakeandoutput）。

現(xiàn)在是166頁\一共有537頁\編輯于星期六167（二）觀察靜脈導(dǎo)管的狀況1.位置是否正確、是否阻塞；2.對中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行正規(guī)護(hù)理。現(xiàn)在是167頁\一共有537頁\編輯于星期六（三）觀察有無與PN相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生1.化驗(yàn)血常規(guī)，判斷是否存在全身性感染如導(dǎo)管相關(guān)性膿毒血癥（catheter-relatedsepsis）；2.拍攝X線片檢查中心靜脈插管后有無并發(fā)癥。168現(xiàn)在是168頁\一共有537頁\編輯于星期六169（四）臨床觀察1.體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征（vitalsigns）是否平穩(wěn)；2.有無膽汁淤積性肝病（cholestasis-inducedliverinjury）引起的黃疸（jaundice）?，F(xiàn)在是169頁\一共有537頁\編輯于星期六（五）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測1.首先了解病人的代謝狀態(tài)，如能量消耗量（energyconsumption）、呼吸商（respiratoryquotient）和每分鐘通氣量（minuteventilationvolume）；2.進(jìn)一步了解代謝狀態(tài)，通過對營養(yǎng)素的耐受（如血糖、血清三酰甘油、血鈣、血鎂、血磷的水平）以及蛋白分解率（測24小時(shí)的UUN）的變化來判斷；170現(xiàn)在是170頁\一共有537頁\編輯于星期六1713.定期監(jiān)測腎功能、肝功能、血糖、血脂、電解質(zhì)是否異常；4.必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯╞loodgasanalysis），測血漿滲透壓（plasmaosmoticpressure）?，F(xiàn)在是171頁\一共有537頁\編輯于星期六172七、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)及其發(fā)展（一）腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)(advantages)1.可連續(xù)供給機(jī)體所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)；2.是不能用EN者獲得營養(yǎng)素的唯一途徑；3.可根據(jù)疾病的特點(diǎn)對腸外營養(yǎng)制劑的組成成分進(jìn)行調(diào)整；4.使胰臟得到休息，有利于胃腸功能恢復(fù)。

現(xiàn)在是172頁\一共有537頁\編輯于星期六173（二）腸外營養(yǎng)的缺點(diǎn)（disadvantages）1.腸道缺乏食物刺激，形態(tài)和功能異常；2.腸道細(xì)菌易位（entericbacterialtranslocation）；3.并發(fā)癥多；4.易感染；5.費(fèi)用高昂。現(xiàn)在是173頁\一共有537頁\編輯于星期六174優(yōu)點(diǎn)（Advantages） 缺點(diǎn)（Disadvantages）保證能量的攝入（Guaranteedcaloricintake）有感染的危險(xiǎn)（Riskofinfection）吸收完全（Completeabsorption）費(fèi)用高（Highcost）較舒適（Relativelycomfortable）需要管理（Managementrequirements）不使胃腸問題惡化（Doesnotworsengastrointestinalproblems）需要復(fù)雜的基礎(chǔ)設(shè)施，包括護(hù)理、醫(yī)療、技術(shù)和實(shí)驗(yàn)室方面的［Needforsophisticatedinfrastructure(nursing,medical,technical,andlaboratory)］耐受性強(qiáng)（Highpercentageoftolerance）看不到喂養(yǎng)管，易接受（Soc