從指南看心衰進(jìn)展

從指南看心衰進(jìn)展現(xiàn)在是1頁\一共有67頁\編輯于星期五12341234心衰是急診的重點(diǎn)病種心衰的概念和分類心力衰竭的急診處置病生和臨床特征BNP與診斷5心衰的治療進(jìn)展現(xiàn)在是2頁\一共有67頁\編輯于星期五心力衰竭是世界范圍內(nèi)的疾病負(fù)擔(dān)現(xiàn)在是3頁\一共有67頁\編輯于星期五急診科的心力衰竭2009年美國大約有580萬例心力衰竭患者，約占總?cè)丝诘?%1

心衰雖是慢性疾病，但幾乎所有患者都可能出現(xiàn)急性發(fā)作80%心衰住院患者首診在急診科2，因此急診科醫(yī)生的識(shí)別和處理至關(guān)重要英國的一項(xiàng)調(diào)查研究表明，急診入院患者中的5%是因?yàn)樾乃?，而且，住院患者?0%是心衰患者，僅心衰就占用了國家約2%的醫(yī)療費(fèi)用3

1.ACCF/AHA/HFSA.2011SurveyResults.CircHeartFail.2011;4;378-387.2.Adhere研究協(xié)作組.AmHeartJ.2005;149:209-2163.StewartS.EurJHeartFail,2002,4(3):361-371.現(xiàn)在是4頁\一共有67頁\編輯于星期五急診科的心力衰竭多數(shù)心力衰竭患者到急診室就診的原因往往是出現(xiàn)急性癥狀發(fā)作，通常是急性呼吸困難患者癥狀嚴(yán)重程度不一，但大多數(shù)需要早期干預(yù)，通常需要靜脈用藥緩解癥狀，少數(shù)需要機(jī)械通氣80%的急性心力衰竭綜合征患者最終需住院治療AHA急性心衰急診表現(xiàn)和處理科學(xué)聲明指出，急診科是診療AHF的最佳地點(diǎn)11.AHAScientificStatement.Circulation,2010,122:1975-1996.現(xiàn)在是5頁\一共有67頁\編輯于星期五急診科就診心衰患者多為急性心衰“多數(shù)AHF患者首診在急診科，急診科是診治AHF的重要科室，急診科醫(yī)生的識(shí)別和處理至關(guān)重要。必須予以重視、規(guī)范診療?！薄吨袊t(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2012年第4卷第4期.57-61現(xiàn)在是6頁\一共有67頁\編輯于星期五12342134心衰是急診的重點(diǎn)病種心衰的概念和分類心力衰竭的急診處置病生和臨床特征BNP與診斷5心衰的治療進(jìn)展現(xiàn)在是7頁\一共有67頁\編輯于星期五2013

ACCF/AHA對心衰的定義2013ACCF/AHA心衰：因心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的一種復(fù)雜的臨床綜合征，患者往往表現(xiàn)為氣短、乏力、周圍水腫、肺部啰音。2013

ACCF/AHA

Heart

Failure

Guideline分類EF（％）描述1.射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）≤40也指收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗(yàn)主要納入HFrEF的患者，至今僅僅是在這些患者有效的治療已得到證實(shí)。2.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）≥50也指舒張性HF。已經(jīng)使用幾種不同的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)一步定義HFpEF。HFpEF的診斷是挑戰(zhàn)性的，因?yàn)樗饕且环N排除提示HF癥狀的其他潛在非心臟原因的診斷。至今有效的治療尚未明確。A.邊緣性HFpEF41-49這些患者分入臨界或中間組。他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HFpEF相似。B.已改善的HFpEF>40已經(jīng)認(rèn)識(shí)到HFpEF患者亞組過去曾有HFrEF。這些EF改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患者是不同的。為更好地認(rèn)識(shí)這些患者的特征，需要進(jìn)一步的研究?，F(xiàn)在是8頁\一共有67頁\編輯于星期五要點(diǎn)二推薦在疑診或已確診的心衰患者中進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。指南將心衰分成三種類型：射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF

LVEF<40%）射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF

LVEF40%~49%）射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF

LVEF≥50%）92016ESC急慢性心衰診療指南

---心力衰竭最新分類現(xiàn)在是9頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---心力衰竭最新分類10現(xiàn)在是10頁\一共有67頁\編輯于星期五HFpEF患病率仍在增加，預(yù)計(jì)至2020年，患病比例在住院心衰患者中可占2/3。與HFrEF不同，本病的生存率近20年來并無改變。該病的病理、生理機(jī)制仍不清楚。代表了向HFrEF轉(zhuǎn)變的階段，早期為HFpEF，隨病情進(jìn)展為HFrEF是兩種截然不同和獨(dú)立的疾病，其證據(jù)是兩者心腔和左心室重構(gòu)的類型均存在顯著差異。HFpEF左心室腔大小正?；蚪咏＃氖冶谠龊?，呈向心性重構(gòu)HFrEF左心室腔顯著增大，室壁變薄呈離心性重構(gòu)HFpEF的流行病學(xué)與病理生理機(jī)制現(xiàn)在是11頁\一共有67頁\編輯于星期五12343214心衰是急診的重點(diǎn)病種心衰的概念和分類心力衰竭的急診處置病生和臨床特征BNP與診斷5心衰的治療進(jìn)展現(xiàn)在是12頁\一共有67頁\編輯于星期五急性心力衰竭病理生理急性左心衰竭急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征急性右心衰竭某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低，體循環(huán)淤血的臨床綜合征現(xiàn)在是13頁\一共有67頁\編輯于星期五心力衰竭時(shí)的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制(1)抗利尿激素（ADH）↑左室重構(gòu)AII↑CO↓左室功能不全心輸出量（CO）↓腎臟血流↓低血壓壓力感受器失活交感神經(jīng)張力↑血管收縮全身血管阻力↑左室充盈壓↑血容量↑鈉水潴留前負(fù)荷增加后負(fù)荷增加AII↑Ald↑中華心血管病雜志.2010.38(3):195-208現(xiàn)在是14頁\一共有67頁\編輯于星期五心力衰竭時(shí)的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制(2)血管緊張素II效應(yīng)醛固酮效應(yīng)鈉水重吸收↑，ADH釋放↑，腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮↑；心肌細(xì)胞壞死，成纖維細(xì)胞增殖和心肌纖維化，導(dǎo)致心室重構(gòu)。鈉水重吸收↑；心肌細(xì)胞壞死，成纖維細(xì)胞增殖和心肌纖維化，導(dǎo)致心室重構(gòu)。心輸出量（CO）下降導(dǎo)致腎血流減少和RAAS活化。由醛固酮和血管緊張素II觸發(fā)的代償機(jī)制抵抗心房充盈壓減低的效應(yīng)；同時(shí)也會(huì)引起水重吸收比例超過鈉的重吸收，形成低鈉血癥。心輸出量進(jìn)一步減低引起的低血壓使中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）活化，釋放ADH。壓力感受器失活使交感神經(jīng)張力增加和血管收縮。隨著心輸出量、腎臟血流和體循環(huán)血壓的下降，這些機(jī)制使心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷持續(xù)的增加，導(dǎo)致左室功能不全的進(jìn)一步惡化?，F(xiàn)在是15頁\一共有67頁\編輯于星期五早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆

急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是16頁\一共有67頁\編輯于星期五急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心源性休克：

持續(xù)低血壓，SBP<90mmHg以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上組織低灌注:⑴皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；⑵心動(dòng)過速＞110次/min；⑶尿量顯著減少甚至無尿；⑷意識(shí)障礙、意識(shí)模糊甚至昏迷血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L/min/m2現(xiàn)在是17頁\一共有67頁\編輯于星期五（一）右室梗死伴急性右心衰竭

右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭

典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭

主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是18頁\一共有67頁\編輯于星期五急性心衰的臨床評(píng)估病史既往心力衰竭史(最有診斷價(jià)值)心肌梗死冠脈疾病糖尿病高血壓臨床癥狀PND第三心音端坐呼吸肝頸靜脈返流水腫頸靜脈怒張勞力性呼吸困難肺部濕羅音咳嗽下肢水腫JAMA

2005;

294(15):

1944-1956PND:陣發(fā)性夜間呼吸困難現(xiàn)在是19頁\一共有67頁\編輯于星期五心衰的診斷——Boston標(biāo)準(zhǔn)病史雙側(cè)胸腔積液3靜息時(shí)呼吸困難4心胸比＞0.53端坐呼吸4KerleyA線2夜間陣發(fā)性呼吸困難3體格檢查行走時(shí)呼吸困難2心率90-110次/分1爬樓梯時(shí)呼吸困難1心率＞110次/分2胸片頸靜脈怒張2肺泡水腫4頸靜脈怒張和水腫或肝腫大3間質(zhì)性肺水腫3肺底濕啰音1心力衰竭診斷：確診（8-12分），可能（5-7分），不可能（≤4分）AmFamPhysician.

2000

Mar

1;61(5):1319-1328.現(xiàn)在是20頁\一共有67頁\編輯于星期五心衰的診斷——PRIDE急性心力衰竭評(píng)分評(píng)分指標(biāo)分值評(píng)分指標(biāo)分值BNP升高4使用袢利尿劑治療1CXR示間質(zhì)水腫2年齡＞75歲1端坐呼吸2肺部濕羅音1無發(fā)熱2無咳嗽1評(píng)分：將所有得分相加計(jì)算總分值；超過7分對急性心力衰竭具有很高的診斷預(yù)測性AmHeartJ.2006Jan;151(1):48-54.現(xiàn)在是21頁\一共有67頁\編輯于星期五12344231心衰是急診的重點(diǎn)病種心衰的概念和分類心力衰竭的急診處置病生和臨床特征BNP與診斷5心衰的治療進(jìn)展現(xiàn)在是22頁\一共有67頁\編輯于星期五輔助檢查方法BNP(pg/ml)心衰可能性極小應(yīng)考慮其他原因（PE、COPD）心衰可能性極大床旁超聲胸部影像學(xué)檢查心電圖BNP和NT-proBNPEurJHeartFail.Sep2008;10(9)_824-39NT-proBNP(pg/ml)心衰可能性極小心衰可能性極大現(xiàn)在是23頁\一共有67頁\編輯于星期五神經(jīng)激素平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)MaiselA.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S10–S17.FonarowGC.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S18–S27.縮血管-抗利鈉-促增殖系統(tǒng)擴(kuò)血管-利尿鈉－抗增殖系統(tǒng)血管緊張素II1醛固酮1,2內(nèi)皮素1,2加壓素BNPDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS去甲腎上腺素2過度舒張代償血管過度收縮現(xiàn)在是24頁\一共有67頁\編輯于星期五AdaptedfromBurnettJC.JHypertens.1999;17(Suppl1):S37-S43.BNP內(nèi)皮素醛固酮血管緊張素II腎上腺素心衰的標(biāo)志就是BNP絕對或者相對不足...…恰如糖尿病是一種胰島素絕對或者相對不足的疾病

急性失代償性心衰時(shí)，利鈉肽系統(tǒng)被“壓倒”這時(shí)候，補(bǔ)充外源性的重組人腦利鈉肽（rhBNP）顯得非常重要。過度舒張代償血管過度收縮現(xiàn)在是25頁\一共有67頁\編輯于星期五Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948急性HF(N=209)無HF史(N=355)有HF史(N=35)無急性HF(N=390)NT-proBNP(pg/mL)P<0.001急性HFNT-proBNP水平顯著高于非心衰呼吸困難

現(xiàn)在是26頁\一共有67頁\編輯于星期五NYHAClassII(n=17)ClassIII

(n=80)ClassIV

(n=112)159134385564NT-proBNP水平和HF癥狀嚴(yán)重程度密切相關(guān)0100020003000400050006000NT-proBNP(pg/ml)P=.001Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948159134385564現(xiàn)在是27頁\一共有67頁\編輯于星期五年齡分層的NT-proBNP“納入”截定點(diǎn)提高心衰診斷準(zhǔn)確性診斷急性

HF:“三層截定點(diǎn)’’Januzzietal,EurHJour2006;27:33083%55%92%73%85%1800pg/mL所有>75歲

(n=519)86%66%88%84%90%總共85%88%82%82%90%900pg/mL所有50-75歲(n=554)95%99%76%93%97%450pg/mL所有<50歲

(n=183)準(zhǔn)確性NPVPPV特異性敏感性最優(yōu)截定點(diǎn)年齡分層現(xiàn)在是28頁\一共有67頁\編輯于星期五00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811–特異性(假陽性)敏感度

(真陽性)NT-proBNP配合臨床判斷能進(jìn)一步提高臨床診斷的準(zhǔn)確性

聯(lián)合評(píng)估,AUC=0.96NT-proBNPVS

臨床判斷,P=.006聯(lián)合評(píng)估vs

NT-proBNP,P=.04聯(lián)合評(píng)估vs

臨床判斷,P<.001NT-proBNP,AUC=0.94臨床判斷,AUC=0.90現(xiàn)在是29頁\一共有67頁\編輯于星期五NT-proBNP下降達(dá)30%是合理的目標(biāo)

Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累計(jì)不住院生存降低>30%改變

<30%升高

>30%時(shí)間(天數(shù))0100200現(xiàn)在是30頁\一共有67頁\編輯于星期五急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療現(xiàn)在是31頁\一共有67頁\編輯于星期五急性心衰的初步鑒別流程病史，癥狀，體格??，CXR,ECG,BNP,PRIDE得分PRIDE得分？現(xiàn)在是32頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---診斷AHF的BNP閾值以下值可以排除急性心衰：BNP﹤100pg/mLNT-proBNP﹤300pg/mLMR-proANP﹤120pg/mL33現(xiàn)在是33頁\一共有67頁\編輯于星期五

2016ESC急慢性心衰診療指南

---慢性心力衰竭診斷流程34現(xiàn)在是34頁\一共有67頁\編輯于星期五

疑診AHF的診斷方法推薦35推薦類別級(jí)別推薦所有急性呼吸困難和疑似AHF患者檢測血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以區(qū)分AHF和非心源性急性呼吸困難。IA入院時(shí)，對所有疑似AHF患者推薦以下診斷檢測：a．12導(dǎo)聯(lián)ECG；ICb.胸部X-線檢查，評(píng)估肺充血體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾病。ICc．以下實(shí)驗(yàn)室血液檢測：心肌肌鈣蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、電解質(zhì)（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查、TSH。IC對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的AHF患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對于心臟結(jié)構(gòu)和功能未知或可能已發(fā)生改變的患者，推薦在入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。IC現(xiàn)在是35頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---BNP濃度升高原因心源性心力衰竭；急性冠脈綜合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌?。恍呐K瓣膜??；房性或室性快速性心律失常；心臟挫傷；心臟電復(fù)律，ICD電擊；與心臟有關(guān)的外科處理；肺動(dòng)脈高壓非心源性老年人；缺血性卒中；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腎功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副腫瘤綜合征；COPD；嚴(yán)重感染（包括肺炎和敗血癥）；嚴(yán)重?zé)齻?；貧血；?yán)重代謝和激素異常（如甲亢、糖尿病酮癥）36現(xiàn)在是36頁\一共有67頁\編輯于星期五急性心衰患者的處置策略

心衰分層——急診科心衰病人的處置轉(zhuǎn)歸血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)和尿素氮、肌酐甲狀腺功能、肌鈣蛋白、BNP檢測和NGAL檢測胸片和ECG等通過病史和體格檢查確定心力衰竭的嚴(yán)重程度確定心力衰竭的病因急性冠脈綜合征和心肌缺血評(píng)估心律評(píng)估（房性或室性心律失常，尤其是房顫）識(shí)別心力衰竭的加重因素識(shí)別影響治療的合并癥心臟器質(zhì)性結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估總體評(píng)估初始評(píng)估指標(biāo)現(xiàn)在是37頁\一共有67頁\編輯于星期五急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)

Killip分級(jí)：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來分級(jí)。分級(jí)癥狀與體征Ⅰ級(jí)無心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿現(xiàn)在是38頁\一共有67頁\編輯于星期五Ⅰ組:

CICI≥2.2L/min/m2PCWP≤18Ⅲ組:CI＜2.2PCWP≤18右心衰或容量不足?Ⅱ組:CI≥2.2PCWP＞18

Ⅳ組:CI＜2.2PCWP＞18真性心源性休克死亡率50-90%

PCWPCI急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)Forrester分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)?，F(xiàn)在是39頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---AHF新分類根據(jù)床旁體格檢查，明確患者是否存在充血（濕vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖

）將AHF分類以下四類臨床程度分級(jí)：適用一般的門診和住院患者。40分級(jí)皮膚肺部啰音Ⅰ級(jí)干、暖無Ⅱ級(jí)濕、暖有Ⅲ級(jí)干、冷無/有Ⅳ級(jí)濕、冷有現(xiàn)在是40頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征41但低灌注常伴隨低血壓低灌注不等同于低血壓現(xiàn)在是41頁\一共有67頁\編輯于星期五對心力衰竭危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層分層：根據(jù)急診醫(yī)生在接診十分鐘內(nèi)得到病人的年齡、血壓（收縮壓）、體格檢查以及心電圖的資料對心力衰竭的病人進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測急診心力衰竭患者急性住院死亡率。局限：能夠有效地預(yù)測急診心力衰竭病人的死亡，但對致殘率和其他急性結(jié)局預(yù)測的有效性則不清楚，也不能評(píng)估可以回家的低危病人JAmCollCardiol2010;56:343–351現(xiàn)在是42頁\一共有67頁\編輯于星期五12341234心衰是急診的重點(diǎn)病種心衰的概念和分類心力衰竭的急診處置病生和臨床特征BNP與診斷5心衰的治療進(jìn)展現(xiàn)在是43頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---What’snewinAHF?早期啟動(dòng)適當(dāng)治療（Anearlyinitiationofappropriatetherapy）遵循急性冠脈綜合征(ACS)確立的“最佳治療時(shí)間”（timetotherapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程血管擴(kuò)張劑的推薦使用指征更新：SBP＞90mmHg（2012版SBP＞110mmHg）現(xiàn)在是44頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---AHF最佳治療時(shí)機(jī)45應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時(shí)間。在起病初始階段，如果患者存在心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持?，F(xiàn)在是45頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---AHF的誘發(fā)因素46心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感染主動(dòng)脈夾層圍生期心肌病AHF現(xiàn)在是46頁\一共有67頁\編輯于星期五迅速識(shí)別危險(xiǎn)因素（CHAMP）并給予指南推薦的流程處理。急性冠脈綜合征（acuteCoronarysyndrome）高血壓急癥（Hypertensionemergency）心律失常（Arrhythmia）急性機(jī)械并發(fā)癥（acuteMechanicalcause）急性肺栓塞（acutePulmonaryembolism）47現(xiàn)在是47頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---疑診AHF的初期管理流程48現(xiàn)在是48頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---AHF基于臨床特征的早期管理流程現(xiàn)在是49頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---AHF患者主要藥物治療推薦50推薦類別級(jí)別Ref利尿劑由體液負(fù)荷過重的癥狀/體征確診為AHF的所有患者，為改善癥狀，推薦靜脈注射袢利尿劑。使用靜脈利尿劑期間，建議定期監(jiān)測癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。IC新發(fā)AHF患者或未服用口服利尿劑的慢性、失代償性HF患者，推薦靜脈注射呋塞米（或等效藥物），初始劑量為20-40mg；慢性利尿劑治療的患者，初始靜脈注射劑量至少應(yīng)與口服劑量相當(dāng)。IB540,,548利尿劑采用間歇性靜脈注射或連續(xù)輸注給藥，并根據(jù)患者的癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整用藥劑量和持續(xù)時(shí)間。IB548頑固性水腫或癥狀反應(yīng)不足的患者應(yīng)考慮聯(lián)用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑或螺內(nèi)酯類利尿劑。IIbC549血管擴(kuò)張劑對于沒有癥狀性低血壓的急性心衰患者SBP＞90mmHg推薦靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕癥狀。在靜脈滴和靜注期間，應(yīng)當(dāng)頻繁檢測癥狀和血壓。IIbB537，550-555高血壓性AHF患者，為緩解癥狀和減少充血，應(yīng)將靜脈注射血管擴(kuò)張劑作為初始治療方案。IIbB537，551-554正性肌力藥

物-多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶III（PDEIII）抑制劑低血壓（SBP＜90mmHg）患者和/或血液灌注充分的情況下出現(xiàn)低灌注癥狀/體征的患者，為增加心輸出量、升高血壓、改善外周灌注和維護(hù)終末器官功能，應(yīng)考慮短期靜脈輸注血管擴(kuò)張劑。IIbC如果β受體阻滯劑被認(rèn)為是導(dǎo)致低血壓繼發(fā)灌注不足的原因，應(yīng)考慮靜脈輸注左西孟旦或PDEIII抑制劑，扭轉(zhuǎn)β受體阻滯劑效應(yīng)。IIbC基于安全性考慮，不建議使用正性肌力藥物，除非患者出現(xiàn)癥狀性低血壓或灌注不足。IIIA556，557現(xiàn)在是50頁\一共有67頁\編輯于星期五急性心衰的藥物治療托伐普坦

推薦用于充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀

對心衰伴低鈉血癥的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb類，B級(jí)）建議起始劑量：7.5-15mg/d左西孟旦（Ⅱa類，B

級(jí)）是一種鈣增敏劑。正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可改善急性心衰患者臨床癥狀、改善預(yù)后作用不劣于多巴酚丁胺，可顯著降低BNP水平

萘西立肽（重組人BNP）（Ⅱa類，B級(jí)）推薦用于急性失代償性心力衰竭重組人松弛素-2（serelaxin）正研究藥物，是一種血管活性肽，可緩解急性心衰患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，對HF-REF或HF-PEF效果相仿現(xiàn)在是51頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---AHF患者氧氣治療和通氣支持推薦52推薦類別級(jí)別推薦監(jiān)測經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）IC考慮測定靜脈血pH和二氧化碳分壓（可能包括乳酸），尤其是急性肺水腫患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用動(dòng)脈血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推薦氧療，以糾正低血氧癥。IC呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分鐘，SpO2＜90%）患者應(yīng)考慮進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）。盡快開始，以緩解呼吸窘迫癥狀，并降低氣管插管率。無創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，對低血壓患者需慎用。采用該療法治療時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測血壓。IIaB如果呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能進(jìn)行無創(chuàng)通氣，推薦氣管插管。IC現(xiàn)在是52頁\一共有67頁\編輯于星期五心衰的治療：CPAP和BiPAP通過氣道正壓通氣可以改善患者通氣狀態(tài)，減輕肺水腫，糾正缺氧和二氧化碳潴留，緩解呼吸衰竭適應(yīng)癥：Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用應(yīng)用受限：不能耐受和合作，嚴(yán)重認(rèn)知障礙，呼吸急促（頻率＞25次/分），呼吸微弱和呼吸道分泌物過多中華心血管病雜志.2014.42(2):98-122現(xiàn)在是53頁\一共有67頁\編輯于星期五心衰的治療：有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)癥經(jīng)癥狀、體征、X線胸片確診急性心衰；RR:30～50次/min，出現(xiàn)呼吸衰竭:氧分壓(PaO2)<60mmHg和/或二氧化碳分壓(PCO2)>50mmHg；經(jīng)常規(guī)藥物治療及鼻導(dǎo)管或面罩吸氧不能糾正低氧，無創(chuàng)機(jī)械通氣不能緩解病情改善心功能增加平均氣道壓和胸腔內(nèi)壓力，使靜脈回心血量減少，降低左心室的容量負(fù)荷，使衰竭的左心室充盈得到適當(dāng)調(diào)整；增加肺組織順應(yīng)性，降低左心室跨壁壓，降低左心室后負(fù)荷；降低呼吸肌做功，減輕了心臟的負(fù)擔(dān)目前急性心衰肺水腫采用機(jī)械通氣治療時(shí)常規(guī)使用PEEP在一定范圍內(nèi)PEEP越大，其改善心肺功能的作用越強(qiáng)，但PEEP水平過高可對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響選擇個(gè)體化的最佳PEEP水平相當(dāng)重要，應(yīng)根據(jù)HR、BP、RR、血?dú)獾榷囗?xiàng)指標(biāo)選擇能夠改善氧合的最低PEEP水平中華心血管病雜志.2014.42(2):98-122現(xiàn)在是54頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---心源性休克管理推薦55推薦類別級(jí)別疑似心源性休克患者，推薦立即進(jìn)行心電圖（ECG）和超聲心動(dòng)圖檢查。IC所有心源性休克患者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)移至三級(jí)醫(yī)療中心，其可全日24/7進(jìn)行心臟導(dǎo)管插入術(shù)和專業(yè)的ICU/CCU可進(jìn)行短期機(jī)械循環(huán)支持。IC心源性休克并發(fā)ACS患者，推薦立即進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（入院2小時(shí)內(nèi)），旨在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)。IC推薦進(jìn)行持續(xù)的ECG和血壓監(jiān)測。IC推薦在動(dòng)脈管路進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。IC如果沒有明顯體液超負(fù)荷的跡象，推薦將補(bǔ)液治療（鹽水或Ringer`s乳酸鹽，>200ml/15-30min）作為一線治療方案。IC靜脈使用正性肌力藥（多巴酚丁胺），可增加心輸出量。IibC如果在持續(xù)灌注不足的情況下需要維持SBP，可考慮選用血管加壓藥（去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺）。IibBIABP未常規(guī)推薦用于治療心源性休克。IIIB頑固性心源性休克患者，基于其年齡、合并癥和神經(jīng)功能，可考慮短期機(jī)械循環(huán)支持。IibC現(xiàn)在是55頁\一共有67頁\編輯于星期五對發(fā)生過血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心衰患者→推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因?yàn)榇藭r(shí)機(jī)不改善預(yù)后。562016ESC急慢性心衰診療指南

---埋藏式除顫器（ICD)現(xiàn)在是56頁\一共有67頁\編輯于星期五最優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上：仍有癥狀且LVEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度≥130ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心衰患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。QRS波群寬度<130ms是植入CRT的禁忌證。572016ESC急慢性心衰診療指南

---心臟再同步化治療（CRT)現(xiàn)在是57頁\一共有67頁\編輯于星期五心衰的治療：其他選擇IABPECMO中華心血管病雜志.2014.42(2):98-122現(xiàn)在是58頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---ICU/CCU入住標(biāo)準(zhǔn)高危患者：持續(xù)顯著的呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、嚴(yán)重心律失常、ACS引起的AHF需要插管（或已插管）出現(xiàn)低灌注的癥狀/體征SpO2＜90%（盡管已給氧）呼吸時(shí)動(dòng)用輔助呼吸肌，RR＞25/min心率＜40或＞130bpm，SBP＜90mmHg59現(xiàn)在是59頁\一共有67頁\編輯于星期五2016ESC急慢性心衰診療指南

---AHF不同階段的治療目標(biāo)60中期目標(biāo)（住院）：確定病因與合并癥逐步調(diào)整治療方案，控制癥狀和充血狀態(tài)，優(yōu)化血壓開始并根據(jù)病情逐步調(diào)整藥物治療恰當(dāng)患者選用醫(yī)療儀器治療即刻目標(biāo)（ED/ICU/CCU）：改善血流動(dòng)力學(xué)和器官灌注恢復(fù)氧合緩解癥狀限制心臟和腎損傷預(yù)防血栓栓塞盡量縮短ICU停留時(shí)間出院前和長期管理：制定周密計(jì)劃，提供a.制定藥物治療監(jiān)測和調(diào)整的計(jì)劃表b.審查儀器治療的需要和時(shí)機(jī)c.由誰及何時(shí)隨訪患者

參加疾病管理程序、培訓(xùn)、改變生活方式預(yù)防較早地再入院改善癥狀、Qol和存活率現(xiàn)在是60頁\一共有67頁\編輯于星期五慢性心衰治療藥物清單改善預(yù)后：適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）伊伐布雷定：用來降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）。可改善癥狀的藥物：

推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者：利尿劑（Ⅰ，C）地高辛（Ⅱa，B）醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大

此類藥傳統(tǒng)上僅用于