腹股溝管解剖

腹股溝管解剖第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日SessionOutline

課程概述

疝診斷的歷史解剖標志解剖學組織分層和結(jié)構(gòu)腹股溝區(qū)解剖腹股溝斜疝的發(fā)病機理及臨床癥狀第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日Whereitallbegan…

疝醫(yī)學診斷的開端HammurabiofBabylon(1700BC)-Describedherniareductionandapplicationofbandagestopreventprotrusion巴比倫的汗莫拉比（1700BC）－描述了疝氣的回納和使用繃帶防治突出的適應(yīng)癥Hippocrates(400BC)-Describedherniaas"atearintheabdomen."希波克拉底（400BC）－把疝氣描述成腹壁的眼淚Celsus(100AD)-Introducedtranslumination;describedclinicalsignsthatdifferentiateaherniafromahydrocele希爾塞司（100AD）－使用透光來作為臨床鑒別疝和陰囊積水的標志第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日TheModernAnatomists:HistoricFirsts

現(xiàn)代解剖學家：歷史上的第一Poupart(France)-Describedtheinguinalligament.波龐特（法國）－第一個描述腹股溝韌帶Heister-Firsttodescribeindirect&directhernias.(1724)海斯特－第一個描述直疝和斜疝（1724年）Camper(Holland)-Describedthesuperficialsubcutaneousfascia坎博斯（荷蘭）－第一個描述淺筋膜Scarpa(Italy)-Describeddeepsubcutaneousfascia;anatomicandsurgicalimportanceofslidinghernias(1814)思卡帕（意大利）－第一個描述深筋膜并解釋了滑疝對解剖和手術(shù)重要性（1814年）第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日TheModernAnatomists:HistoricFirsts

現(xiàn)代解剖學家：歷史上的第一SirAshleyCooper(England)-Describedanatomyandsurgicaltreatmentofcruralandumbilicalhernias;anatomyofthegroinincludingthesuperiorpubic(Cooper)ligament阿仕利庫珀爵士（英國）－描述了裂孔疝和臍疝的解剖和手術(shù)治療并描述了腹股溝區(qū)解剖包括了恥骨梳韌帶Morton-Describedtheconjoinedtendon.莫頓－描述了聯(lián)合韌帶Richter(Germany)-Describedpartialobstructionandincarcerationofthebowelinaherniadefect李克特（德國）－描述了腸管部分和完全嵌頓在疝缺損部位第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日Hesselbach(Germany)-Definediliopubictract;describedimportanceofthemedialtriangleofthegroin(includedthefemoralcanal）

海思勒（德國）－詳細說明了髂恥束并描述了腹股溝區(qū)海思勒三角（包括股管）腹股溝韌帶第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日AFewTermstoRemember:

解剖名詞Aponeurosis:joinsmuscletomuscle;theconvergenceoftheanteriorandposteriorsheaths;fascia腱膜：連接肌肉和肌肉Tendon:joinsmuscletobone肌腱：連接肌肉和骨頭Ligament:joinsbonetobone韌帶：連接骨頭和骨頭第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日“LayersoftheCake”

“蛋糕的分層”Skin

皮膚第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日SubcutaneousFat

皮下脂肪DescribedbyCamper(Holland).Alsoreferedtoas“Campersfascia”.

最初由坎博斯（荷蘭）發(fā)現(xiàn)描述故又被稱作坎博斯筋膜第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日Scarpa’sFascia

思卡帕筋膜Scarpa(Italy)

思卡帕（意大利）Sometimesreferedtoasa“subcutaneousmuscle”有時被當作皮下的肌肉（膜性組織）i.e.horseshakingfliesoffskin第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日External

Oblique&It’sAponeurosis

腹外斜肌和腱膜此肌在髂前上棘與臍連線水平以下，已無肌肉，進入腹股溝區(qū)移行為腱膜。此腱膜在髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)之間，向后向上反折，增厚成為腹股溝韌帶。該韌帶內(nèi)側(cè)部有一小部分纖維，繼續(xù)向后向下向外反折成陷窩韌帶（Gimbernat韌帶），附著于恥骨梳上，邊緣呈弧形。此韌帶的游離內(nèi)緣組成了股環(huán)的內(nèi)界。陷窩韌帶繼續(xù)向外延續(xù)，附于恥骨疏韌帶（Cooper韌帶）。上述各韌帶在腹股溝疝修補術(shù)中很為重要。腹外斜肌腱膜的纖維自外上方向下方行走，在恥骨結(jié)節(jié)的外上方分為上、下二腳，二腳之間形成一個三角形裂隙，即為腹股溝管的外環(huán)。正常人的外環(huán)口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有兩條呈平行的髂腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)于腹內(nèi)斜肌表面行走，二者纖維可相互交叉相連，有時成為一條神經(jīng)，行腹股溝疝修補術(shù)時，謹防誤傷。第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日InternalOblique/“InguinalCanal”

腹內(nèi)斜肌和腹股溝管Aponurosissplitsintoanterior&posteriorrectussheath腱膜分裂形成腹直肌前后鞘Makesupanteriorportionofconjoinedtendon組成聯(lián)合肌腱的前部第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日TransversusAbdominus

腹橫肌Makesupposterioraspectofconjoinedtendon&posteriorrectussheat組成聯(lián)合肌腱的后面和腹直肌后鞘Originoftransversalisfascia腹橫筋膜的起源第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日腹內(nèi)斜肌和腹橫機腹內(nèi)斜肌與腹橫?。涸诟构蓽蠀^(qū)，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌分別起自腹股溝韌帶的外側(cè)1／2與1／3，兩者的肌纖維都向內(nèi)下行走，下緣構(gòu)成弓狀，越過精索前、上方，在其內(nèi)側(cè)都折向后方，止于恥骨結(jié)節(jié)。在手術(shù)和尸體解剖中，發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)斜肌下緣弓多為肌肉，甚少形成腱膜；而位于深面的腹橫肌下緣多為腱膜結(jié)構(gòu)，稱腹橫腱膜弓。此腹橫腱膜弓在各類疝修補術(shù)中是修補的基本用物，有極重要的臨床意義。有約5％的病例，腹橫腱膜弓與腹內(nèi)斜肌下緣腱膜結(jié)構(gòu)在精索內(nèi)后側(cè)互相融合，形成聯(lián)合肌腱或稱腹股溝鐮，止于恥骨結(jié)節(jié)。第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日TransversalisFascia

腹橫筋膜Tissuepresentedindirecthernias

直疝的一部分組織Tissueplanewhereinferiorepigastricsrun

腹壁下動靜脈穿行其中

在腹股溝區(qū)，腹橫筋膜外側(cè)與腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)與恥骨梳韌帶相連。在腹股溝韌帶中點上方約2cm處，腹橫筋膜有一卵圓狀裂隙，即為腹股溝內(nèi)環(huán)。精索由此通過，腹橫筋膜向下將其包繞，成為精索內(nèi)筋膜，腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)增厚致密，形成凹間韌帶；而在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半，則覆蓋股動靜脈，并隨伴至股部，形成股鞘前層。第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日Pre-PeritonealSpace

腹膜前間隙LandoftheilliacsCoopers(notvisible)庫珀氏韌帶（不可視）Wheretesticularvesselsandvasconvergebeforeenteringinternalring精索血管在進入內(nèi)環(huán)前在此匯合Preperitonealfat腹膜外脂肪Possiblelipoma脂肪瘤可能

第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日Peritoneum

腹膜Liningofabdominalwall腹壁的內(nèi)襯Tissuepresentedinindirecthernias

直疝的一部分組織Somaticallyintervatedfromdorsalnerveroots.(i.e.noligate!)第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日Intra-AbdominalCavity

腹腔第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日PosteriorView/Pre-PeritonealSpace

腹膜前間隙（從后方看）第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日腹股溝管解剖

腹股溝管在正常情況下為一潛在的管道，位于腹股溝韌帶的內(nèi)上方，大體相當于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間。在成人管長4～5厘米，有內(nèi)、外兩口和上下前后四壁。內(nèi)口即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán)，即上文所述腹橫筋膜中的卵園形裂隙；外口即外環(huán)，或稱皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外側(cè)1／3尚有部分腹內(nèi)斜?。缓蟊谑歉箼M筋膜及其深面的腹膜壁層，后壁內(nèi)、外側(cè)分別尚有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶。上壁為腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱），下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝管內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過，還有髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日

綜上所述，可以清楚地看到，腹股溝區(qū)的腹壁層次雖然與腹前壁其它部一樣，由淺及深分為7層：皮膚、淺筋膜（camper‘s筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層），但其力量遠為薄弱。在腹溝內(nèi)側(cè)1／2區(qū)，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）下緣與腹股溝韌帶之間，有一個極為薄弱的腹壁“空隙”區(qū)。與其它腹前壁不同，完全沒有強有力的肌肉層（腹內(nèi)斜肌與腹橫?。┑谋Ｗo，僅一層腹外斜肌的腱膜和一層非薄的腹橫筋膜，力量極為薄弱，這就構(gòu)成了腹股溝區(qū)好發(fā)疝的解剖基礎(chǔ)。更何況，當人立位時，該區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力比平臥時約增加三倍。腹股溝區(qū)綜述第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日

1、薄弱因素

①從發(fā)生上看

睪丸下降留下一潛在的間隙即腹股溝管，故男性腹股溝疝的發(fā)生率明顯高于女性（女性腹股溝管較狹長）。

②從結(jié)構(gòu)上看

腹外斜肌在腹股溝區(qū)移行為腱膜，并形成腹股溝管淺環(huán)，導(dǎo)致腹壁抗張力程度下降腹內(nèi)斜肌與腹橫肌下緣均呈弓狀，與腹股溝韌帶間無肌肉遮蓋

③從生理上看

人直立時腹壓比平臥高3倍，故人類直立的特殊性使疝的發(fā)生率增高腹股溝區(qū)的薄弱因素與保護因素第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日

2、保護因素

①從發(fā)生上看出生后腹膜鞘突閉鎖

②從結(jié)構(gòu)上看

腹股溝管為斜行裂隙，腹壓增高時，其前、后壁靠近；淺環(huán)深面有聯(lián)合腱加強；深環(huán)前面有腹內(nèi)斜肌加強；該區(qū)腹橫筋膜增厚

③從生理上看

腹肌收縮→其弓狀下緣靠近腹股溝韌帶→缺口縮小或消失

提睪肌收縮→精索變粗，充盈腹股溝管

腹橫肌收縮，可縮小深環(huán)口腹股溝區(qū)的薄弱因素與保護因素第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日1、境界

是腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半、腹直肌外側(cè)緣與腹壁下動脈圍成的三角形區(qū)域此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，所以是腹壁的一個薄弱區(qū)。

2、臨床意義

若腹腔內(nèi)容物經(jīng)此三角突出稱腹股溝直疝；而經(jīng)腹股溝管深環(huán)→腹股溝管→腹股溝管淺環(huán)突出者稱腹股溝斜疝。

手術(shù)鑒別斜疝與直疝的標志——腹壁下動脈。

腹股溝直疝：經(jīng)動脈內(nèi)側(cè)突出

腹股溝斜疝：經(jīng)動脈外側(cè)突出

腹股溝三角（Hesselbach三角、海氏三角）第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日腹股溝深環(huán)腹壁下動脈腹橫機髂前上棘髂恥束睪丸血管髂外動脈髂外靜脈精索腹直肌腹股溝三角腹股溝淺環(huán)腔隙韌帶第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。斜疝從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝環(huán)，可進入陰囊中，占95％。直疝從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進入陰囊，僅占5％。腹股溝疝發(fā)生于男性者占多數(shù)。男女發(fā)病率之比為15：1，右側(cè)比左側(cè)多見。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升，但仍以斜疝為多見腹股溝疝第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日Themyopectinealorifice.Themyopectinealorifice(MPO)isthesiteofindirect,direct,&femoralhernias.

恥骨肌孔－是直疝、斜疝和股疝發(fā)生的部位在腹腔鏡設(shè)備問世之前，絕大多數(shù)的外科醫(yī)生對于腹股溝解剖的認識僅僅來自于經(jīng)前路的觀察。通過腹腔鏡更精確的經(jīng)后路觀察，使得外科醫(yī)生對腹股溝解剖有了深入的了解。法國的Fruchaud醫(yī)生創(chuàng)立了“恥骨肌孔”這個名詞。而法國的Stoppa和Rivers醫(yī)生，以及美國的Wantz醫(yī)生同樣強調(diào)了“恥骨肌孔”這個解剖結(jié)構(gòu)的重要性。第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日恥骨肌孔是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓型裂孔。它的構(gòu)成是:下界為上恥骨枝的骨膜，上界為腹外斜肌和腹橫肌；內(nèi)側(cè)是腹直肌;外側(cè)是髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后面的髂恥束分隔為上下兩個區(qū)域。在上區(qū)有精索（SC）經(jīng)過。并經(jīng)此通過內(nèi)環(huán)（HR）。它的內(nèi)側(cè)是被稱為“直疝三角（Hesselbach'Striangle)”的區(qū)域。下區(qū)的側(cè)面有股血管穿過，陷窩韌帶在其中間形成防護屏障，此區(qū)域的缺損導(dǎo)致了位于股血管周圍各個位置的股疝恥骨肌孔-MPO第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日腹股溝斜疝發(fā)病機理-先天性胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，同時在未來的腹股溝管內(nèi)環(huán)處帶動腹膜、腹橫筋膜以及各層肌肉經(jīng)腹股溝管逐漸下移，并推動皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘狀突，而睪丸則緊貼在鞘狀突的后壁。鞘狀突在嬰兒出生后不久，除陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如環(huán)不閉鎖，就可形成先天性斜疝，而未閉的鞘狀突就成為先天性斜疝的疝囊。有時，未閉的鞘狀突只是一條非常細小的管道，則在臨床上并不表現(xiàn)為疝，僅形成交通性睪丸鞘膜積液。如果鞘狀突下段閉鎖而上段未閉，也可誘發(fā)斜疝；如兩端閉鎖而中段不閉，則在臨床上表現(xiàn)為精索鞘膜積液。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，因此，右側(cè)腹股溝疝較為多見。第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日腹股溝斜疝發(fā)病機理-后天性后天性斜疝較先天性者為多，其發(fā)病機理則完全不同。此時，腹膜鞘狀突已經(jīng)閉鎖，而有另外新的疝囊形成，經(jīng)腹股溝所引起的。它是因為腹股溝區(qū)存在著解剖上的缺陷所致，即腹股溝管區(qū)是腹壁薄弱區(qū)，又有精索通過而造成局部腹壁強度減弱，但主要是發(fā)育不良或腹肌較弱而腹橫肌與腹內(nèi)斜肌對內(nèi)環(huán)括約作用減弱，或者腹橫肌弓狀下緣（或為聯(lián)合肌腱）收縮時不能靠攏腹股溝韌帶，這些因素均誘發(fā)后天性斜疝。第三十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日腹股溝斜疝臨床癥狀臨床癥狀可因疝囊大小或有無并發(fā)癥而異。基本癥狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時塊腫可自行回納，消失不見。一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動。腫塊呈帶蒂柄的梨形，上端狹小，下端寬大。第三十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日腹股溝斜疝體征檢查時，病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹