宮頸癌放療后影像學(xué)表現(xiàn)

宮頸癌放療后影像學(xué)表現(xiàn)第1頁/共44頁介紹宮頸癌是全世界婦女第四大常見癌癥。國際婦產(chǎn)科聯(lián)合協(xié)會（FIGO）制定的宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)，主要是根據(jù)臨床進行分期，而不考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。疾病的早期可通過手術(shù)治療（如ⅠB1，或者僅累積陰道上部的小范圍的ⅡA1期），年輕患者考慮給予保留生育功能的手術(shù)選擇包括宮頸錐切術(shù)和子宮頸切除術(shù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及局部晚期癌癥可進行外放射治療(EBRT)配合每周順鉑化療后接受腔內(nèi)近距離放療（即放化療聯(lián)合治療）。治療前成像對決定患者接受手術(shù)治療或放化療的分層上起重要作用。對于放化療的患者，了解疾病的完全范圍對制定初始放療范圍至關(guān)重要。放療后，采用影像學(xué)成像對治療反應(yīng)進行評估。

MR是首選方法。第2頁/共44頁同步放化療病人的選擇疾病早期患者選擇接受根治性手術(shù)治療（低于ⅠB1，或者僅累積陰道上部的小范圍的ⅡA1期）。然而，如果患者術(shù)后病理表現(xiàn)出疾病復(fù)發(fā)的危險因素，則該患者仍需接受放化療治療。這些危險因素包括腫瘤體積大，超過50％的宮頸間質(zhì)浸潤，宮旁浸潤，淋巴血管間隙侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。患者表現(xiàn)出局部晚期病變（ⅡB-ⅣA期）或者遠處轉(zhuǎn)移（ⅣB期）或者是不宜手術(shù)的，而需接受外放射治療(EBRT)的，通常聯(lián)合腔內(nèi)近距離放射治療，并配合每周的順鉑化療。第3頁/共44頁同步放化療病人的選擇臨床分期在多達70%-75%的病例中是不準(zhǔn)確的，尤其是早期患者。MR由于其優(yōu)越的軟組織分辨力，已成為宮頸癌分期的首選，準(zhǔn)確識別晚期患者。對于分期高于FIGOⅠB1期的晚期病變，MR被認為描繪腫瘤的大小和位置最好的成像模式。MR也可以描繪宮旁浸潤（陰性預(yù)測值93％-100％）和盆腔側(cè)壁或鄰近器官的浸潤（100％陰性預(yù)測值）。如果都存在，治療方法為放化療。MR在顯示宮旁浸潤并進行準(zhǔn)確分期方面優(yōu)于CT。第4頁/共44頁放療計劃決定放療的靶區(qū)域是最具挑戰(zhàn)性的任務(wù)之一。腫瘤局部和區(qū)域性的控制很大程度上取決于準(zhǔn)確的劃分，定位，以及將所需劑量的射線發(fā)射至可視腫瘤區(qū)域和潛在鏡下腫瘤區(qū)域。腫瘤的靶區(qū)域由腫瘤體積和組織病理學(xué)、疾病播散形式以及放射生物學(xué)原則決定。腫瘤大體靶區(qū)域即可視腫瘤區(qū)域（臨床或影像可見），臨床靶區(qū)域相對較大，要包括顯微鏡下的危險區(qū)域。計劃治療靶區(qū)域包括臨床靶區(qū)和更大的邊界，以考慮在日常設(shè)置中因射線照射、患者運動所致的微小變化；在宮頸癌，腫瘤可因膀胱和直腸不同的充盈程度引起變化（圖1a）。第5頁/共44頁放療計劃使用橫截面成像和三維（3D）適形治療計劃，是目前大部分放療部門的常規(guī)做法，可以提高腫瘤靶劑量的同時，并減少對臟器的危險劑量。MR仍是目前勾畫總放射靶區(qū)最常用的成像模態(tài)。MRI、PET/CT、CT成像越來越廣泛用于提高總靶區(qū)域劃定以提高針對性和腫瘤局部控制，并減少對周圍組織的輻射劑量。（IMRT）強度-調(diào)整放療是在婦科惡性腫瘤放療方面的突破性改革。調(diào)整射線束強度可以提高照射至靶組織的照射劑量，并減小對健康組織的照射劑量，這可以更好的控制原發(fā)腫瘤，以及減少正常組織的輻射劑量和毒性（圖1b）。第6頁/共44頁圖1：宮頸癌患者，行調(diào)強放射治療（IMRT）。（a）低劑量CT獲得圖制定放療計劃，大體靶區(qū)（紅），臨床靶區(qū)（綠）即包括周圍鄰近的鏡下病灶；計劃治療靶區(qū)（藍色），允許在日常設(shè)置中的變化；（b）低劑量CT顯示的照射區(qū)，增加對原發(fā)腫瘤（粉紅色）和左盆腔側(cè)壁淋巴結(jié)（紅色）的輻射劑量，并減少對相鄰健康組織的照射劑量。第7頁/共44頁放療計劃近距離放射治療是通過植入腔內(nèi)治療器進行局部的高劑量輻射，這已成為晚期宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分。近年來，通過引入CT和MRI成像兼容的近距離放療內(nèi)治療器來準(zhǔn)確定位，減少植入相關(guān)的并發(fā)癥，并使用3D技術(shù)精確劃定腫瘤(圖2)。第8頁/共44頁圖2：近距離放療裝置進行宮頸癌治療。近距離放療裝置（a）橫斷位T2WI，在腫瘤平面（長箭頭）一個滿意位置的近距離放療內(nèi)治療器（短箭頭），以獲得最佳效果；（b）矢狀面CT顯示了一個原位癌的近距離放療內(nèi)治療器，并勾畫了大體靶區(qū)（紅色）和臨床靶區(qū)（綠色）。CT和MRI在近距離放放療裝置的應(yīng)用中起重要作用，以確認定位正確并排除并發(fā)癥。第9頁/共44頁放療計劃在植入近距離放療裝置的案例中，有2%的子宮和陰道穿孔發(fā)生。子宮穿孔更常見，主要由宮頸解剖變形，晚期疾病所致的椎管狹窄，放射后纖維化，或先前行錐切術(shù)所致。其他風(fēng)險因素包括一個后傾/后屈子宮，或極度前傾/前屈子宮?？梢栽贑T或者MRI上顯示內(nèi)治療器部分或完全穿透子宮肌層當(dāng)內(nèi)治療器穿透漿膜層，即發(fā)生子宮穿孔時，子宮底是最常見的部位。穿孔后，內(nèi)治療器必須取出并重新置入。膀胱瘺的形成、被認為是近距離放療的復(fù)雜并發(fā)癥。第10頁/共44頁宮頸癌放療后影像學(xué)表現(xiàn)MRI可用于早期預(yù)測治療失敗，并用于檢測腫瘤局部復(fù)發(fā)。通過評估腫瘤大小和宮頸信號強度的改變來觀察治療反應(yīng)MRI上腫瘤體積連續(xù)性縮小表明其局部控制及長期穩(wěn)定。在放療期間，腫瘤體積消退率相比于治療前腫瘤體積和放療后殘余腫瘤體積，都具有較大的預(yù)后價值。治療反應(yīng)可以是直接的（幾周內(nèi)）或延遲的。與治療相關(guān)的信號強度變化在常規(guī)MRI上可持續(xù)6-9個月。宮頸腫瘤反應(yīng)性纖維化和萎縮，宮頸間質(zhì)T2低信號是放療完全反應(yīng)最可靠的指標(biāo)（圖3）。第11頁/共44頁圖3：54y，IIB期宮頸癌放化療后原發(fā)腫瘤完全緩解?？焖僮孕夭∕R矢狀面（a）橫斷面（b）T2WI顯示的IIB期原位宮頸癌伴有宮旁浸潤。放化療開始后12M，矢狀（c）和軸位（d）獲得的T2WI表現(xiàn)為子宮頸縮短。及宮頸基質(zhì)低信號（箭頭），與治療的完全反應(yīng)相一致。第12頁/共44頁宮頸癌放療后影像學(xué)表現(xiàn)

靜脈注射釓對比劑后，在放療后纖維化、放療后炎癥、壞死等情況下可以看到宮頸強化。因此，對比增強序列不做常規(guī)使用。彌散加權(quán)成像序列可能有幫助，因為殘余的放療相關(guān)的炎癥組織不表現(xiàn)出彌散受限（圖4）。在治療期間，ADC的早期改變和腫瘤的血供可能有助于預(yù)測結(jié)果，但目前不是常規(guī)評估的一部分。第13頁/共44頁圖4：41y，IB2期宮頸癌的完全治療反應(yīng)。T2WI矢狀（a）和（ADC）（b）顯示等信號較大的宮頸占位，彌散受限。病人接受放化療后進行腔內(nèi)近距離照射。矢狀T2WI（c）和ADC（d）治療2個月后顯示體積較小的殘余腫瘤（箭頭）。矢狀T2WI（e），ADC（f）（治療完全結(jié)束后6個月）顯示一個等信號的最小殘存區(qū)域（箭頭），但f無彌散受限。相當(dāng)于完全治療反應(yīng)。第14頁/共44頁宮頸癌放療后影像學(xué)表現(xiàn)

目前關(guān)于治療后開始隨訪影像檢查的時間間隔和頻率尚無共識。MRI評估通常是在EBRT4周后和近距離放療之前。但大多數(shù)是在治療結(jié)束后3-6個月行MR檢查。FDGPET/CT用于評估可疑復(fù)發(fā)病例，并排除患者盆腔復(fù)發(fā)是否有遠處轉(zhuǎn)移。難治性疾病為完全治療6個月后仍有腫瘤殘余，典型表現(xiàn)為T2等信號彌散受限，F(xiàn)DG攝取。復(fù)發(fā)為腫瘤的局部再生，遠處轉(zhuǎn)移，或完全治療6個月后兩者都存在。最常見的復(fù)發(fā)部位是在盆腔：局限于宮頸內(nèi)，宮旁，陰道穹窿或者盆腔側(cè)壁。腫瘤復(fù)發(fā)通常表現(xiàn)為T2WI低信號背景上的不均質(zhì)等-高信號團塊。在早期隨訪成像中，放后療殘余和早期的腫瘤復(fù)發(fā)難以區(qū)分。彌散加權(quán)成像有助于區(qū)分二者。第15頁/共44頁放療后預(yù)期反應(yīng)宮頸癌放療可影響子宮體和卵巢，特別是絕經(jīng)前婦女?？赡軙斐陕殉卜置诖萍に販p少，導(dǎo)致子宮體積和解剖學(xué)改變類似于絕經(jīng)后婦女；如子宮內(nèi)膜變薄，子宮萎縮。放療對卵巢的影響取決于患者的年齡和輻射劑量。大于20Gy的劑量會造成卵泡活性降低，導(dǎo)致永久性不育和實質(zhì)性卵巢功能不全（圖6）在年輕患者，采用卵巢移位術(shù)，即卵巢手術(shù)移出放射野，試圖保留卵巢功能，防止過早絕經(jīng)。第16頁/共44頁圖6：33y，IB1期宮頸癌由于盆腔側(cè)壁淋巴結(jié)陽性而接受放化療后的卵巢改變。（a）軸位T2WI顯示了正常青年女性雙側(cè)卵巢大小和卵泡活性（箭頭）（b）軸位T2WI，三年后，雙側(cè)卵巢實質(zhì)的萎縮和少量的小卵泡（箭頭）。第17頁/共44頁放療后預(yù)期反應(yīng)腸輻射可能會導(dǎo)致腸粘膜急性炎癥和細胞壞死。受影響的腸袢表現(xiàn)為由水腫所引起的信號強度增加，表現(xiàn)為腸壁增厚，直腸周圍間隙信號增高（圖7）。出現(xiàn)這些變化時通常是沒有臨床癥狀的。第18頁/共44頁圖7：54y，ⅡA期宮頸癌放化療后腸改變。（a）軸位T2WI，治療6個月后，直腸壁增厚及直腸壁的高信號（箭頭），這是在放療后早期的預(yù)期表現(xiàn)。外層低信號代表保留的腸壁。骨盆少量游離流體和軟組織水腫（箭頭）。（b）軸位T2WI，治療后18個月直腸壁增厚（箭頭）和水腫。第19頁/共44頁放療后預(yù)期反應(yīng)膀胱在照射后即刻影像學(xué)表現(xiàn)包括增厚水腫的膀胱壁。CT明顯強化，在T2WI表現(xiàn)為粘膜泡性水腫的高信號（圖8）。這些變化是常見的，但通常與癥狀無關(guān)。第20頁/共44頁圖8：50y，放射治療后膀胱預(yù)期的急性改變:。軸位T2WI圖像顯示膀胱壁水腫的高信號（白色箭頭），粘膜泡性水腫（黑色箭頭），和直腸增厚和軟組織水腫（箭頭）。第21頁/共44頁放療后預(yù)期反應(yīng)骨髓照射后，對放射線高度敏感的骨髓造血細胞壞死并進行脂肪替代。這些變化可以早在在放療后2周內(nèi)檢測到。骨髓脂肪替換區(qū)域表現(xiàn)為邊界清晰的，局限于放射區(qū)域的T1WI、T2WI上均為高信號（圖9）。盆腔軟組織放療后，盆腔軟組織，如直腸周圍和骶前間隙水腫，T2WI線樣高信號（圖8、9）。第22頁/共44頁圖9：40y，ⅡB期宮頸癌放化療治療后預(yù)期骨髓改變。矢狀T2WI顯示在輻射區(qū)域內(nèi)，脂肪替代骨髓（虛線下方的區(qū)域），T1WI和T2WI表現(xiàn)為高信號。原發(fā)性腫瘤表現(xiàn)出治療完全反應(yīng)，恢復(fù)了子宮頸正常的低信號（箭頭）。第23頁/共44頁放療后并發(fā)癥放療后并發(fā)癥分為急性和慢性的（表2）。最常見的急性毒性作用包括胃腸道癥狀（腹部絞痛，腹脹，食欲不振，惡心，腹瀉，里急后重），外陰陰道紅斑，和放射性膀胱炎（尿急，頻率，和排尿困難）。急性泌尿系統(tǒng)毒性作用約在1.5%的病例中觀察到，胃腸道癥狀約在8%的病例中觀察到。一些最嚴(yán)重的放療后晚期并發(fā)癥包括需要手術(shù)的狹窄，直腸陰道瘺，出血性膀胱炎，出血性直腸炎。第24頁/共44頁放療后急性和慢性并發(fā)癥并發(fā)癥的位置或類型急性毒性反應(yīng)慢性毒性反應(yīng)宮頸無宮頸狹窄、宮頸壞死胃腸道結(jié)腸炎或腸炎潰瘍、狹窄、腸梗阻泌尿系膀胱炎膀胱纖維化、出血性膀胱炎，輸尿管狹窄瘺形成無膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺、輸尿管陰道瘺、腸膀胱瘺、腸皮膚瘺骨骼肌無不全骨折、股骨頭壞死、骨髓炎第25頁/共44頁宮頸并發(fā)癥宮頸狹窄是宮頸癌放療后嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥。通常發(fā)生在治療后9個月后，患者通常表現(xiàn)為陰道流液和腹部不適。宮頸狹窄表現(xiàn)為宮頸管狹窄所致陰道穹窿積血/積液而擴張。宮腔積血在T1WI和T2WI表現(xiàn)出不同的信號強度，主要取決于出血時期，最常見的是子宮腔充滿高信號液體而擴大（圖10）。宮頸狹窄繼發(fā)于放療后宮頸纖維化，宮頸基質(zhì)表現(xiàn)彌漫性T2WI低信號，也可能是由于腫瘤復(fù)發(fā)造成宮頸狹窄，T2WI等信號。宮頸壞死是一種罕見并發(fā)癥，吸煙者更常見。MRI表現(xiàn)非特異性，包括宮頸縮短，宮頸T2WI等-高信號，腔內(nèi)積氣。戒煙后可逆。第26頁/共44頁圖10、61y，ⅡB期宮頸癌放化療治療后宮頸狹窄。（a）矢狀T2WI顯示宮頸前部的一個大的等信號腫塊（箭頭）。（b）矢狀T2WI和（C）軸位T1WI治療完成后12個月，宮腔擴張，內(nèi)充滿了高信號成分，與蛋白質(zhì)類似。宮頸縮短、宮頸管變窄（b箭頭），表明治療完全緩解，無復(fù)發(fā)跡象。第27頁/共44頁瘺形成瘺是宮頸癌放療后的晚期并發(fā)癥，最常見的宮頸癌放療后瘺形成是膀胱陰道瘺和陰道直腸瘺。膀胱陰道瘺患者通常表現(xiàn)為氣尿，頻繁尿路感染，通過陰道漏尿和局部疼痛。陰道直腸瘺表現(xiàn)為無意識的排氣排便和間歇性的陰道流液。MRI用于描述位置，范圍、瘺的復(fù)雜性，并且還用于確定潛在的原因，是放療還是復(fù)發(fā)所致。MRI還有顯示放療相關(guān)的盆腔纖維化和粘連優(yōu)點。瘺管的成像特點取決于其內(nèi)容物，可以是氣體，液體，或二者結(jié)合。通常情況下，兩個鄰近器官之間充滿T2WI高信號的液體通道可以認為是瘺，矢狀面顯示最好（圖11a）。第28頁/共44頁瘺形成CT常難以直接觀察到瘺，但可有間接跡象，如在膀胱中看到氣體。CT在排泄期或之后看到造影劑充填膀胱或直腸有助于診斷（圖11b）。瘺口周圍的軟組織腫塊在T2WI上表現(xiàn)為等信號（圖12）或存在惡性腫瘤體征（淋巴結(jié)增大）時要高度懷疑疾病復(fù)發(fā)。放療相關(guān)瘺的治療是具有挑戰(zhàn)性的，這取決于瘺管的類型和復(fù)雜性。治療方法包括保守治療，手術(shù)修復(fù)，手術(shù)切除臟器并分流。第29頁/共44頁圖11、45y，Ⅳ期宮頸癌放化療后瘺形成，治療后4年表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的尿路感染，發(fā)熱和腎功能惡化。矢狀位T2WI（a）和矢狀CTU（b）顯示膀胱后壁和陰道前壁之間的通道（箭頭）。并可見直腸水腫（箭頭a）和脂肪替代骨髓。第30頁/共44頁圖12、68y表現(xiàn)為宮頸癌放化療后12個月后反復(fù)發(fā)作的尿路感染和陰道流液。軸位（a）和矢狀（b）T2WI圖像顯示了膀胱陰道瘺（箭頭）和一個大的等信號的宮頸占位，表明復(fù)發(fā)。第31頁/共44頁胃腸道并發(fā)癥骨盆照射約有5％-15％的胃腸道并發(fā)癥風(fēng)險，常發(fā)生在劑量大于45-55Gy的外照射患者中。慢性胃腸道輻射損傷通常與劑量相關(guān)，在暴露數(shù)月至數(shù)年后發(fā)生。小腸腸炎通常累積小腸的固定部分，回腸末端。損傷表現(xiàn)為小腸壁增厚和腸管及周圍脂肪迂曲。慢性纖維化可導(dǎo)致腸袢分離，并與其他腸袢粘連，致使管腔狹窄引起小腸梗阻（圖13）。結(jié)腸主要是乙狀結(jié)腸和直腸，粘膜損傷導(dǎo)致結(jié)腸炎和直腸炎。通常情況下，MRI上可看到直腸腸壁增厚，管腔狹窄，和直腸前間隙增寬。第32頁/共44頁圖13、68y宮頸癌放化療后，輻射引起的腸狹窄，出現(xiàn)嘔吐和腹痛。（a）軸位T2WI顯示了一個狹窄小腸（箭頭）?；颊呓邮芷矢谷〕霆M窄段腸管。（b）軸位CT圖像顯示盆腔內(nèi)腸壁增厚及強化、并可見小腸袢及狹窄管腔（箭頭）。第33頁/共44頁泌尿系并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是劑量依賴性的，超過70Gy放射劑量（膀胱高度放射敏感）。12％的患者可發(fā)生急性放射性膀胱炎，急性期于T2WI上常見到膀胱壁水腫。出血性膀胱炎可能是一種放療引起的晚期并發(fā)癥，可導(dǎo)致血尿和血塊形成。超聲評估通常是有助于診斷的，可顯示血凝塊（膀胱中移動的無血管回聲）。大部分放療引起的改變是可緩解的。少數(shù)會發(fā)展成膀胱壁纖維化，導(dǎo)致膀胱容量減小。MRI纖維化表現(xiàn)為膀胱壁內(nèi)的線樣低信號。遠端輸尿管狹窄（圖14）常發(fā)生治療后的數(shù)月或數(shù)年。最常見的狹窄位置是輸尿管遠端，接近膀胱輸尿管交界處。這通常會導(dǎo)致輸尿管腎盂擴張積水。在CT排泄期可見平滑、纖細的狹窄輸尿管。第34頁/共44頁圖14、32y，ⅢB宮頸癌，放化療后12個月，放療誘導(dǎo)的輸尿管狹窄。矢狀位（a）T2WI，PET/CT（b）顯示右輸尿管遠端逐漸變細，膀胱輸尿管交界處，（箭頭），導(dǎo)致右側(cè)上尿路路擴張積水。第35頁/共44頁肌肉骨骼并發(fā)癥放療后骨盆并發(fā)癥包括不全骨折，股骨頭壞死，和骨髓炎。骨盆不全骨折最常見的是骶骨和恥骨聯(lián)合或恥骨支（圖15）。MRI檢測骶骨不全骨折的早期變化具有高靈敏度。彌漫性反應(yīng)骨髓水腫，T2WI高信號（圖15），T1WI線性低信號（骨折線）（圖16a）。骨顯像是檢測骶骨不全骨折最靈敏的方法，包括典型的H形。CT敏感性不及顯像或MRI，但可以幫助在模棱兩可的情況下發(fā)現(xiàn)照射區(qū)域的骨折線（圖16C）。在PET/CT，不全骨折表現(xiàn)為低水平的代謝活性，可以幫助和骨轉(zhuǎn)移相鑒別（主要鑒別診斷）。第36頁/共44頁圖15：65y，IIA期宮頸癌，放化療后骨盆不全骨折，治療12個月后。冠狀STIRMR圖像骶骨兩側(cè)對稱性高信號（箭頭）與不全骨折典型的骨髓水腫相一致。第37頁/共44頁圖16：54y，ⅡB期宮頸癌放化療后骨盆不全骨折。治療6個月后（a）冠狀T1WI顯示了右恥骨支顯示一個線性信號異常，代表了骨折線和骨周圍水腫。