上氣道咳嗽綜合征診治

前言咳嗽是兒科患兒最常見(jiàn)的癥狀之一。成人按時(shí)間分類：1.急性<3周2.亞急性3-8周3.慢性>8周

兒童按時(shí)間分類：1.急性<4周2.慢性>4周第一頁(yè)，共34頁(yè)。

前言中國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因：1.咳嗽變異性哮喘（CVA)2.上氣道咳嗽綜合征（UACS）3.呼吸道感染和感染后咳嗽第二頁(yè)，共34頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握上氣道咳嗽綜合征的定義

了解上氣道咳嗽綜合征的病因熟悉上氣道咳嗽綜合征的臨床表現(xiàn)及治療第三頁(yè)，共34頁(yè)。內(nèi)容概況UACS與PNDS定義的轉(zhuǎn)變UACS的咳嗽機(jī)制和病因UACS的主要臨床表現(xiàn)和診斷UACS的治療第四頁(yè)，共34頁(yè)。UACS與PNDS定義的轉(zhuǎn)變第五頁(yè)，共34頁(yè)。上氣道咳嗽綜合征是指引起咳嗽的各種鼻咽喉疾病的總稱，既往稱為鼻后滴流綜合征（postnasadripsyndrome，PNDs)，是導(dǎo)致慢性咳嗽的重要原因之一。在歐美為慢性咳嗽的第一大原因，約占41%，在國(guó)內(nèi)大約為18%。第六頁(yè)，共34頁(yè)。鼻后滴流綜合征(postnasadripsyndrome，PNDs)是指由鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部甚至反流入聲門(mén)或氣管，引起以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。PNDs的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)存在如下問(wèn)題：(1)無(wú)法明確上氣道疾病引起的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激，還是炎癥刺激咳嗽感受器所引起的；(2)PNDs沒(méi)有客觀標(biāo)準(zhǔn)、分泌物無(wú)量化指標(biāo)，使醫(yī)生在擬診時(shí)遇到困難。第七頁(yè)，共34頁(yè)。

2006年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)指南建議將其更名為UACS并定義為：由鼻及鼻竇病變引起的以咳嗽為主要癥狀的綜合征，伴或不伴PNDS，咳嗽常超過(guò)8周，是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)的一組疾病第八頁(yè)，共34頁(yè)。我國(guó)上氣道咳嗽綜合征定義：鼻、咽喉部疾病引起分泌物滴流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征，被稱為UACS。第九頁(yè)，共34頁(yè)。UACS的咳嗽機(jī)制和病因第十頁(yè)，共34頁(yè)。UACS引起咳嗽的病理機(jī)制

(1)黏膜損傷導(dǎo)致上皮下咳嗽感受器暴露，微小刺激即可激惹感受器引起咳嗽(2)持續(xù)存在的炎癥，使氣道上皮下的刺激感覺(jué)興奮閾值低于正常人，咳嗽反射比正常人更敏感(3)咳嗽受體的炎癥反應(yīng)使神經(jīng)末梢對(duì)各種物理、化學(xué)刺激的敏感性增高(4)炎癥使氣管平滑肌痙攣，小氣道收縮進(jìn)一步刺激末梢咳嗽感受器，引起咳嗽反射

第十一頁(yè)，共34頁(yè)。UACS引起咳嗽的病理機(jī)制

(5)鼻腔和鼻竇黏膜感覺(jué)神經(jīng)末梢富含神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致上下氣道黏膜的高反應(yīng)性(6)炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和嗜酸粒細(xì)胞所產(chǎn)生的顆粒蛋白等經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入下呼吸道加重黏膜炎癥。分泌物后流直接刺激喉、會(huì)厭、聲門(mén)的黏膜下咳嗽感受器引起咳嗽；刺激分布于鼻、鼻竇三叉神經(jīng)和迷走神經(jīng)，通過(guò)鼻-肺反射和鼻-心肺反射引起咳嗽。第十二頁(yè)，共34頁(yè)。UACS常見(jiàn)病因-鼻部疾病

(1)鼻部炎癥性疾?。哼^(guò)敏性鼻炎、鼻-鼻竇炎、非過(guò)敏性鼻炎(普通感冒、血管運(yùn)動(dòng)性、理化刺激、藥物性、職業(yè)性、妊娠性等)；

(2)異常解剖因素或阻塞性因素所致的鼻炎：腺樣體肥大、鼻腔新生物、鼻結(jié)構(gòu)不良等；

(3)鼻息肉?。涸摬“橛袊?yán)重的氣道炎癥，多發(fā)于兒童、白種人。導(dǎo)致兒童UACS最常見(jiàn)的鼻部疾病是慢性鼻炎、鼻竇炎及過(guò)敏性鼻炎。

第十三頁(yè)，共34頁(yè)。慢性鼻-鼻竇疾病引起UACS的病因分布第十四頁(yè)，共34頁(yè)。UACS常見(jiàn)病因-耳鼻咽喉頭頸部其他疾病

(1)外耳道異物、耵聹、脫落的毛發(fā)等，可刺激外耳道后壁的迷走神經(jīng)耳支引起咳嗽反射；

(2)過(guò)敏性或非過(guò)敏性咽炎、喉炎、會(huì)厭炎、咽喉部新生物；

(3)咽喉和氣管食管異物；

(4)甲狀腺疾病刺激喉返神經(jīng)引起頑固性咳嗽；

(5)腦脊液耳鼻漏；

第十五頁(yè)，共34頁(yè)。UACS常見(jiàn)病因-耳鼻咽喉頭頸部其他疾病

(6)胃食管反流(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)導(dǎo)致的反流性咽喉病(laryngopharyngealrefluxdisease，LPRD)，與GERD不同，此病一般無(wú)胸骨后燒灼感、反酸等癥狀，易被臨床醫(yī)生忽視；

(7)0SAHS引發(fā)慢性咳嗽可能與未經(jīng)鼻腔過(guò)濾和加濕的空氣直接吸入咽喉和氣管，引發(fā)咽炎和氣管炎有關(guān)。Demeter和Pap研究結(jié)果表明，反流是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者出現(xiàn)慢性咳嗽癥狀的主要病因。第十六頁(yè)，共34頁(yè)。UACS的主要臨床表現(xiàn)和診斷第十七頁(yè)，共34頁(yè)。UACS的

UACS以慢性咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn)，常伴有打噴嚏、鼻癢、鼻分泌物增加和鼻塞等，可有鼻后滴流感、面部疼痛及嗅覺(jué)障礙。常伴有下列體征：清喉動(dòng)作、咽部黏膜充血、淋巴濾泡增生(可呈鵝卵石樣外觀)、咽后壁有黏性分泌物附著等。上述臨床癥狀和體征無(wú)特異性，基礎(chǔ)疾病的確診尚需進(jìn)一步檢查。

第十八頁(yè)，共34頁(yè)。過(guò)敏性鼻炎

臨床表現(xiàn)有發(fā)作性鼻癢、打噴嚏、水樣涕、鼻塞、眼癢和嗅覺(jué)障礙等。主要體征有鼻黏膜蒼白水腫、水樣涕。實(shí)驗(yàn)窒檢查：體內(nèi)外變應(yīng)原檢測(cè)(sPlr)陽(yáng)性、鼻分泌物涂片嗜酸粒細(xì)胞增多，血IgE可能增高。診斷：過(guò)敏性鼻炎的臨床表現(xiàn)和家族病史有助診斷。第十九頁(yè)，共34頁(yè)。非過(guò)敏性鼻炎臨床表現(xiàn)以鼻塞為主，可伴有鼻分泌物增加、鼻癢、嗅覺(jué)障礙等。查體可有鼻黏膜充血，鼻甲肥厚、黏性和(或)黏膿性分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)特異性。

第二十頁(yè)，共34頁(yè)。非過(guò)敏性鼻炎血管舒縮性鼻炎癥狀常隨氣溫改變，可瞬時(shí)產(chǎn)生大量稀薄水樣鼻涕，黏膜明顯充血為其特征。

非變應(yīng)性嗜酸粒細(xì)胞增多性鼻炎臨床并非少見(jiàn)，特征為嚴(yán)重的鼻部過(guò)敏性癥狀，鼻黏膜高度水腫蒼白，鼻分泌物涂片和血中嗜酸粒細(xì)胞異常增多，變應(yīng)原檢測(cè)陰性，血IgE不高。診斷要仔細(xì)探究病史。第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。鼻-鼻竇炎

指鼻腔及鼻竇黏膜的炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)有流膿涕、鼻塞、嗅覺(jué)障礙，少數(shù)患者可有頭暈、疼痛、鼻-口臭、記憶力減退、注意力不集中。查體可見(jiàn)鼻黏膜充血水腫，鼻甲肥大，鼻道可見(jiàn)膿性分泌物。咽部黏膜允血，可見(jiàn)膿性分泌物沿咽后壁下流。診斷需經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查或影像學(xué)檢查。異常解剖因素或阻塞性因素所致的鼻炎、鼻一鼻竇炎：通過(guò)鼻腔、鼻竇cT、鼻內(nèi)鏡檢查幫助確診。第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。其他耳鼻咽喉疾病

過(guò)敏性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽、咽部黏膜蒼白或水腫為主要特征，常伴有過(guò)敏件鼻炎或支氣管哮喘病史。非過(guò)敏性咽炎常有咽痛、咽部異物感，咽部黏膜充血和淋巴濾泡增生。喉部的炎癥、新生物常伴有聲音嘶啞。食管新生物常伴有吞咽障礙。上述疾病需通過(guò)動(dòng)態(tài)喉鏡、纖維喉鏡、氣管食管鏡、影像學(xué)等檢查進(jìn)一步確診。反流性咽喉病LPRD的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，雙探針24h食管pH值監(jiān)測(cè)，喉咽部反流事件(pH值<4)超過(guò)3次有助于確診。第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。UACS的治療第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。診斷線索：.慢性咳嗽伴或不伴咳痰.咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚.常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感，反復(fù)清咽，有咽后壁粘液附著感.鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開(kāi)口處有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。見(jiàn)咽后壁粘液附著。.鼻竇炎患者鼻竇CT可見(jiàn)相應(yīng)改變。針對(duì)UACS的治療

根據(jù)引起UACS不同病因，采取不同的治療方案。第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。針對(duì)UACS的治療

(1)止咳：可選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或可待因等。第1代抗組胺藥能有效減少咳嗽，可能與其有中樞性鎮(zhèn)咳作用，對(duì)組胺水平具有直接的外周調(diào)控作用有關(guān)。

(2)抗炎：可使用鼻噴糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉和抗組胺藥。口服白三烯拮抗劑和抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎導(dǎo)致的咳嗽常有效。

(3)控制臨床癥狀：使用第1代抗組胺藥(代表藥物為馬來(lái)酸氯苯那敏)和口服減充血?jiǎng)?鹽酸偽麻黃堿)，可迅速改善鼻塞、流涕、鼻后滴流等癥狀。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。美國(guó)指南針對(duì)UACS治療的推薦普通感冒引起的咳嗽處理建議：推薦級(jí)別·普通感冒引起的咳嗽（以及PNDs和清喉）：采用第1代抗組胺藥/減充血?jiǎng)ˋ/D）（溴苯那敏和緩釋偽麻黃堿）治療A·新型無(wú)鎮(zhèn)靜的抗組胺藥無(wú)法有效降低普通感冒患者的咳嗽癥狀，不應(yīng)該應(yīng)用D·患有咳嗽和急性上呼吸道感染患者的癥狀、體征，甚至鼻竇影像學(xué)異常可能與急性細(xì)菌性鼻竇炎無(wú)區(qū)別，癥狀發(fā)生的第1周,不應(yīng)診斷為細(xì)菌性鼻竇炎。（抗生素的應(yīng)用與否取決于臨床判斷。）DA-強(qiáng)力建議;B-中等建議;C-弱建議;D-不建議;I-不確定（沒(méi)有建議);E-專家意見(jiàn)第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。美國(guó)指南針對(duì)UACS治療的推薦慢性UACS的處理建議：推薦級(jí)別·對(duì)UACS引起的咳嗽，病因明確者針對(duì)疾病進(jìn)行特異性治療B·慢性咳嗽患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行UACS經(jīng)驗(yàn)性治療，因?yàn)樘禺愋灾委熛嚓P(guān)的咳嗽改善或緩解是確診UACS的重要因素B·對(duì)于疑似UACS引起咳嗽,A/D經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行鼻竇影像學(xué)檢查。盡管慢性鼻竇炎可以導(dǎo)致有痰咳嗽，但也可無(wú)臨床癥狀，也無(wú)急性鼻竇炎相關(guān)的典型表現(xiàn)B·對(duì)無(wú)明確病因的慢性咳嗽患者，在采取廣泛的診斷措施前，應(yīng)當(dāng)給予A/D給予UACS經(jīng)驗(yàn)性治療C第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。針對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療

各種抗組胺藥均有效，建議使用無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第2代或新一代抗組胺藥。間歇性變應(yīng)性鼻炎可單用全身或局部抗組胺藥，癥狀完全消失便可停用。持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎時(shí)，鼻用糖皮質(zhì)激素是一線用藥并建議較長(zhǎng)時(shí)間使用，可同時(shí)選用全身或局部抗組胺藥(使用時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng))、鼻用減充血?jiǎng)?不超過(guò)lOd)。經(jīng)抗炎治療鼻塞改善不理想、伴有慢性咳嗽、支氣管哮喘的患者可加服抗白三烯拮抗劑治療(時(shí)間不少于3個(gè)月)。特異性免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較長(zhǎng)，在取得穩(wěn)定療效前不宜停用抗炎治療。第三十頁(yè)，共34頁(yè)。針對(duì)非過(guò)敏性鼻炎的治療

普通感冒，首選第l代抗組胺劑聯(lián)合減充血?jiǎng)?多種常用感冒片均有此種成分)。常年性非過(guò)敏性鼻炎重在治療基礎(chǔ)疾病，推薦鼻腔使用鼻用糖皮質(zhì)激素不少于3個(gè)月，可聯(lián)合使用抗組胺藥。對(duì)于上述治療效果不佳的血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎可使用鼻腔吸人溴化異丙托品。第三十一頁(yè)，共34頁(yè)。針對(duì)鼻-鼻竇炎的治療抗生素治療，急性期不少于2周，慢性期建議使用4～12周，宜選擇抗菌譜覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌的抗生素。有研究結(jié)果表明，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素低劑量(常規(guī)推薦最的1／2)長(zhǎng)期(不少于12周)療法，可減輕炎癥，改善癥狀。鼻用糖皮質(zhì)激素常規(guī)使用不少于3個(gè)月?？梢月?lián)合應(yīng)用減充血?jiǎng)?不超過(guò)l0d)、纖毛促排劑以及生理鹽水沖洗鼻腔等。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議酌情實(shí)施外科手術(shù)。其他基礎(chǔ)病的治療，宜在相關(guān)學(xué)科醫(yī)生的配合下制定合理的治療方案。第三十二頁(yè)