抗生素臨床應(yīng)用小講課

目錄一、抗菌藥物使用原則；二、抗菌藥物分類及抗菌特點(diǎn)；第一頁(yè)，共39頁(yè)。臨床應(yīng)用抗菌藥物的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療；

選藥應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。但受條件限制或病情危急，亦可根據(jù)感染部位和經(jīng)驗(yàn)選用，可靠性較差。一般情況下，呼吸道感染以革蘭氏陽(yáng)性球菌為多見(jiàn)。尿道和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見(jiàn)。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)。第二頁(yè)，共39頁(yè)。臨床應(yīng)用抗菌藥物的基本原則四、按照藥物的抗菌藥物及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥；五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定抗菌治療方案；品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。第三頁(yè)，共39頁(yè)。臨床應(yīng)用抗菌藥物的基本原則聯(lián)合應(yīng)用藥物基本原則：要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆恍杪?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。①.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染②.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。③.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合應(yīng)用是劑量可適當(dāng)減少；④.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。第四頁(yè)，共39頁(yè)?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。第五頁(yè)，共39頁(yè)。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。第六頁(yè)，共39頁(yè)?？股胤诸?/p>

抗生素?內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類萬(wàn)古霉素類氨基糖苷類多粘菌素類四環(huán)素類氯霉素人工合成抗菌藥喹諾酮類磺胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類（頭孢西丁）碳青霉烯類單環(huán)菌素類（氨曲南）氧頭孢烯類（拉氧頭孢）第七頁(yè)，共39頁(yè)。青霉素類天然青霉素青霉素半合成青霉素類口服耐酸不耐酶青霉素青霉素類耐青霉素酶青霉素青霉素V、非奈西林甲氧西林、萘夫西林苯唑西林等廣譜青霉素氨芐西林、阿莫西林抗革蘭陰性桿菌青霉素美洛西林、哌拉西林第八頁(yè)，共39頁(yè)。青霉素類青霉素抗菌譜：1）革蘭陽(yáng)性球菌：溶血性鏈球菌、不產(chǎn)青霉素酶的金葡菌、敏感的肺炎鏈球菌、厭氧的陽(yáng)性球菌2）革蘭陽(yáng)性桿菌：白喉、炭疽、破傷風(fēng)、產(chǎn)氣莢膜梭菌、放線菌屬、真桿菌屬3）革蘭陰性球菌：腦膜炎奈瑟菌4）螺旋體第九頁(yè)，共39頁(yè)。青霉素類青霉素急診臨床應(yīng)用：1）鏈球菌感染：咽炎、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎、敗血癥、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎2）腦膜炎雙球菌腦膜炎3）革蘭陽(yáng)性桿菌：破傷風(fēng)、產(chǎn)氣莢膜梭菌4）革蘭陰性桿菌：美洛西林、哌拉西林對(duì)銅綠假單胞菌有強(qiáng)大的抗菌作用。第十頁(yè)，共39頁(yè)。頭孢菌素類頭孢菌素類一代頭孢噻啶（先鋒Ⅱ號(hào)）、頭孢唑啉（先鋒Ⅴ號(hào)）頭孢匹林（先鋒Ⅷ號(hào)）、頭孢替唑（特子社復(fù)）頭孢拉啶（先鋒Ⅵ號(hào)、泛捷復(fù)）、頭孢噻吩口服：頭孢拉啶、頭孢氨芐（新達(dá)寶）二代頭孢呋辛（明可欣）、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西（凱能）、口服：頭孢呋辛酯、頭孢克羅（希克勞）三代頭孢噻肟（凱福?。㈩^孢他定（復(fù)達(dá)新）頭孢曲松（羅氏芬）、頭孢哌酮（先鋒必）頭孢地秦（康麗能）、頭孢匹胺、頭孢唑肟口服：頭孢克肟（世福素）、頭孢妥侖酯、頭孢他美酯四代頭孢吡肟（馬斯平）、頭孢皮羅第十一頁(yè)，共39頁(yè)。頭孢菌素類G+G-一代頭孢菌素++++二代頭孢菌素++++三代頭孢菌素++++四代頭孢菌素++++++對(duì)革蘭陽(yáng)性菌：一代≥二代＞三代對(duì)革蘭陰性桿菌：三代＞二代＞一代第十二頁(yè)，共39頁(yè)。頭孢菌素類第一代頭孢菌素特點(diǎn)：

1）對(duì)G-桿菌產(chǎn)生的?內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定

2）對(duì)銅綠假單胞菌、耐藥腸桿菌和厭氧菌無(wú)效

3）某些品種對(duì)腎臟有一定毒性（大劑量頭孢噻啶、頭孢唑啉）注射用第一代頭孢菌素類與氨基糖苷類抗生素合用時(shí)可能增加腎毒性第十三頁(yè)，共39頁(yè)。頭孢菌素類第二代頭孢菌素特點(diǎn)：

1）對(duì)G-桿菌產(chǎn)生的?內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定

2）對(duì)厭氧菌有一定作用

3）對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效

4）腎毒性比第一代頭孢菌素低可作為一般革蘭性陰性菌感染的首選用藥。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和流感桿菌也有較強(qiáng)作用。適用于敏感菌引起的上呼吸道、下呼吸道、泌尿道、皮膚、軟組織、骨關(guān)節(jié)、婦產(chǎn)科及耐青霉素的淋病奈瑟菌感染。第十四頁(yè)，共39頁(yè)。頭孢菌素類第三代頭孢菌素特點(diǎn)：1）對(duì)G-桿菌產(chǎn)生的?內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定2）對(duì)銅綠假單胞菌和厭氧菌有不同程度的抗菌作用3）對(duì)腎臟基本無(wú)毒性4）組織穿透力強(qiáng)，各組織、體液、體腔中達(dá)到有效濃度臨床應(yīng)用：重癥耐藥革蘭陰性桿菌感染，特別是威脅生命的革蘭陰性桿菌感染。對(duì)革蘭陰性桿菌為主要致病菌，兼有厭氧菌和革蘭陽(yáng)性菌的混合感染且病情為重者。適用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、胃腸道、膽道、腹腔、胸腔、盆腔、骨關(guān)節(jié)、皮膚軟組織等部位的重癥感染。一般性感染不應(yīng)首選。第十五頁(yè)，共39頁(yè)。頭孢菌素類第四代頭孢菌素特點(diǎn)：1）對(duì)腸桿菌屬的作用超過(guò)頭孢他啶等三代頭孢菌素2）對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相似或稍差當(dāng)對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性桿菌引起的重癥感染時(shí)，可作為第三代頭孢菌素的替代治療。第十六頁(yè)，共39頁(yè)。頭孢菌素類小知識(shí)點(diǎn)：抗銅綠假單胞菌：一代和二代無(wú)作用。三代有不同程度作用，頭孢他定＞頭孢哌酮、頭孢匹胺＞其它三代頭孢及拉氧頭孢所有頭孢菌素類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差可引起雙硫侖樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)忌酒本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血第十七頁(yè)，共39頁(yè)。其他?內(nèi)酰胺類頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢單環(huán)類：氨曲南（雅河潤(rùn)）、卡蘆莫南碳青霉烯類：亞胺培南（泰能）、美羅培南（美平）、帕尼培南氧青霉烷類：?內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸

—克拉維酸/替卡西林（特美?。┣嗝雇轭悾?內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦

—舒巴坦/氨芐西林；舒巴坦/頭孢哌酮（舒普深）他唑巴坦

—他唑巴坦/哌拉西林（特智星）第十八頁(yè)，共39頁(yè)。頭霉素類頭霉素類的抗菌特點(diǎn)：（頭孢西丁）1）抗菌譜和抗菌活性與第二代頭孢菌素相同2）抗厭氧菌作用強(qiáng)。此作用與氧頭孢烯類的拉氧頭孢（噻嗎靈）相似，比所有第三代頭孢菌素強(qiáng)。用于盆腔、腹腔、婦科的需要和厭氧菌的混合感染第十九頁(yè)，共39頁(yè)。碳青霉烯類1）迄今已知抗菌譜最廣、抗菌作用最強(qiáng)的一類抗生素2）對(duì)?內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定（包括耐第三代頭孢菌素的超廣譜酶和Ⅰ類頭孢菌素酶。3）對(duì)軍團(tuán)菌、沙眼衣原體和肺炎支原體無(wú)效。對(duì)其他大多數(shù)革蘭陽(yáng)性和陰性菌都有效。臨床應(yīng)用：除產(chǎn)生金屬酶的菌種外，可用于所有需氧和厭氧的革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌引起的重癥感染。第二十頁(yè)，共39頁(yè)。碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。腎功能不全者及老年患者，應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。第二十一頁(yè)，共39頁(yè)。單環(huán)類單環(huán)類的抗菌特點(diǎn)：（氨曲南）1）抗需氧革蘭陰性桿菌窄譜抗生素。對(duì)銅綠假單胞菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的?內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性與頭孢他啶相似。2）革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌耐藥第二十二頁(yè)，共39頁(yè)。氧頭孢烯類氧頭孢烯類抗菌特點(diǎn)：（拉氧頭孢）1）對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和陰性桿菌的作用同頭孢他啶2）對(duì)綠膿桿菌的作用不及頭孢他啶3）對(duì)厭氧菌尤其是脆弱類桿菌的作用明顯強(qiáng)于第一、二、三代頭孢菌素4）對(duì)?內(nèi)酰胺酶無(wú)誘導(dǎo)作用第二十三頁(yè)，共39頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類：一代紅霉素、二代阿奇霉素、克拉霉素（甲紅霉素）1）需氧革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性球菌、厭氧球菌等感染的首選用藥2）對(duì)非典型病原體包括軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、空腸彎曲菌等作用良好。紅霉素是少數(shù)可擴(kuò)散進(jìn)入前列腺的藥物之一。3）對(duì)產(chǎn)生?內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林的金葡菌有一定活性第二十四頁(yè)，共39頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素在臨床是治療軍團(tuán)菌病、百日咳、空腸彎曲菌腸炎、支原體肺炎首選用藥，在妊娠期作為一線藥治療泌尿生殖系統(tǒng)衣原體感染?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染。阿奇霉素可用于軍團(tuán)菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染。通常為抑菌劑，高濃度為殺菌劑第二十五頁(yè)，共39頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素及克拉霉素禁止與特非那?。℉1受體阻滯劑，治療過(guò)敏性鼻炎）合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物（紅霉素硬酯酸鹽、紅霉素酯琥珀酸鹽、依托紅霉素、紅霉素乳糖酸鹽）。妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。第二十六頁(yè)，共39頁(yè)。萬(wàn)古霉素類萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素和替考拉寧屬糖肽類抗生素1）僅對(duì)G+菌，特別是G+球菌有有強(qiáng)大殺菌作用，包括MRSA2）去甲萬(wàn)古霉素和替考拉寧對(duì)大多數(shù)金葡菌作用強(qiáng)于萬(wàn)古霉素，對(duì)表皮葡萄球菌作用與萬(wàn)古霉素相似。3）去甲萬(wàn)古霉素是抗脆弱擬桿菌作用最強(qiáng)的抗厭氧菌抗生素，對(duì)腸球菌的殺菌作用也強(qiáng)于替考拉寧，萬(wàn)古霉素一般對(duì)腸球菌無(wú)殺菌作用4）對(duì)所有G-桿菌和分支桿菌耐藥。第二十七頁(yè)，共39頁(yè)。萬(wàn)古霉素類適應(yīng)證1）耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。2）粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。3）去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。4）具一定腎、耳毒性，療程一般不超過(guò)14天。第二十八頁(yè)，共39頁(yè)。氨基糖苷類

分類氨基糖苷類天然氨基糖苷類半合成氨基糖苷類來(lái)自鏈霉菌來(lái)自小單孢菌鏈霉素、卡那霉素妥布霉素、新霉素大觀霉素慶大霉素、西索米星小諾霉素、阿司米星阿米卡星、奈替米星第二十九頁(yè)，共39頁(yè)。氨基糖苷類特點(diǎn)：1）抗革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)于青霉素類和頭孢菌素類2）無(wú)抗厭氧菌活性3）消化道不吸收4）損傷腎功能和第八對(duì)腦神經(jīng)第三十頁(yè)，共39頁(yè)。氨基糖苷類（1）對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌作用差，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。（2）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。（3）所有氨基糖苷類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。

第三十一頁(yè)，共39頁(yè)。喹諾酮類臨床上常用者為氟喹諾酮類，有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。對(duì)革蘭陰性菌的綜合療效已超過(guò)青霉素族，達(dá)到一、二代頭孢療效。以環(huán)丙沙星抗菌活性最強(qiáng)。近年來(lái)研制的新品種對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌作用增強(qiáng)，對(duì)衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦有增強(qiáng)，已用于臨床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。第三十二頁(yè)，共39頁(yè)。喹諾酮類適應(yīng)癥：1）泌尿生殖系統(tǒng)感染：用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應(yīng)注意，目前國(guó)內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。第三十三頁(yè)，共39頁(yè)。喹諾酮類2）呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。第三十四頁(yè)，共39頁(yè)。喹諾酮類3）腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。4）部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌