慢性阻塞性肺疾病康復(fù)1

第一節(jié)概述 第一頁(yè)，共148頁(yè)。COPDChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOADChronicObstructiveAirwayDisease第二頁(yè)，共148頁(yè)。主要包括：慢性支氣管炎肺氣腫哮喘

第三頁(yè)，共148頁(yè)。發(fā)病率與死亡率全球：當(dāng)前死因的第四位我國(guó)：發(fā)病人數(shù)約占15歲以上人口的3.17%；45歲以后隨年齡增加而增加。死亡人數(shù)可達(dá)100萬(wàn)致殘人數(shù)達(dá)500萬(wàn)～1000萬(wàn)。第四頁(yè)，共148頁(yè)。COPD繼發(fā)的慢性呼吸衰竭由于呼吸功能障礙逐漸加重，可發(fā)展為呼吸殘疾;急性并發(fā)癥如繼發(fā)感染、急性心肺功能衰竭等加重病情而反復(fù)住院，。高患病率、高致殘率、高死亡率的疾病

第五頁(yè)，共148頁(yè)。COPD的主要病理改變氣道狹窄、阻塞肺泡膨脹、失去彈性肺血管增生、纖維化、肺毛細(xì)血管毀損肺動(dòng)脈高壓

第六頁(yè)，共148頁(yè)。COPD的臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)

1．癥狀慢性咳嗽咳痰呼吸困難喘息和胸悶其他：體重下降、食欲減退、精神抑郁和(或)焦慮等,咯血等。

第七頁(yè)，共148頁(yè)。2．COPD病史特征：吸煙史：職業(yè)或有害物質(zhì)接觸史：家族史：發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：慢性肺源性心臟病史：第八頁(yè)，共148頁(yè)。3．體征COPD早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展,常有以下體征。視診及觸診：胸廓形態(tài)呼吸模式異常杵狀指紫紺觸覺(jué)語(yǔ)顫右心衰體征叩診：肺心界聽(tīng)診：呼吸音啰音心音第九頁(yè)，共148頁(yè)。（二）功能障礙

生理功能心理功能日常生活活動(dòng)參與能力第十頁(yè)，共148頁(yè)。1．生理功能受限（1）呼吸功能（2）循環(huán)功能（3）運(yùn)動(dòng)功能第十一頁(yè)，共148頁(yè)。呼吸功能受限：（1）呼吸困難（2）病理性呼吸模式形成（3）呼吸肌無(wú)力、能耗增加最嚴(yán)重的呼吸功能障礙是呼吸衰竭。

第十二頁(yè)，共148頁(yè)。（1）呼吸困難原因：肺通氣量與換氣量下降、有效呼吸減少所致。氣道狹窄肺泡彈性及肺循環(huán)障礙引流不暢，肺部的殘留氣體增加胸廓活動(dòng)受限第十三頁(yè)，共148頁(yè)。臨床表現(xiàn)：勞力性氣短、氣促、呼吸困難缺氧癥狀典型者表現(xiàn)為以呼氣困難為特征的異常呼吸模式，給患者帶來(lái)極大的痛苦。第十四頁(yè)，共148頁(yè)。（2）病理性呼吸模式原因：肺氣腫的病理變化，限制了膈肌的活動(dòng)范圍，影響了患者平靜呼吸過(guò)程中膈肌的上下移動(dòng)，減少了肺通氣量。患者為了彌補(bǔ)呼吸量的不足，往往在安靜狀態(tài)以胸式呼吸為主，甚至動(dòng)用輔助呼吸肌，即形成了病理性呼吸模式

第十五頁(yè)，共148頁(yè)。后果：正常的腹式呼吸模式無(wú)法建立肺泡通氣量進(jìn)一步下降解剖無(wú)效腔和呼吸耗能增加肺通氣與換氣功能障礙加重患者的有效呼吸的降低加重缺氧和二氧化碳潴留最終導(dǎo)致呼吸衰竭。

第十六頁(yè)，共148頁(yè)。（3）呼吸肌無(wú)力原因：活動(dòng)量減少、運(yùn)動(dòng)能力降低膈肌、肋間肌、腹肌等呼吸肌的運(yùn)動(dòng)功能減退呼吸肌無(wú)力后果：能耗增加

第十七頁(yè)，共148頁(yè)。循環(huán)功能受限

肺循環(huán)障礙肺泡換氣功能障礙換氣功能障加右心衰

全身循環(huán)障礙

末梢循環(huán)差、肢冷、發(fā)紺和杵狀指

第十八頁(yè)，共148頁(yè)。運(yùn)動(dòng)功能受限

表現(xiàn)為肌力、肌耐力減退，肢體運(yùn)動(dòng)功能下降、運(yùn)動(dòng)減少；運(yùn)動(dòng)減少使心肺功能適應(yīng)性下降，進(jìn)一步加重運(yùn)動(dòng)障礙，形成惡性循環(huán)。COPD患者常常繼發(fā)骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)退行性改變，也是引起運(yùn)動(dòng)障礙的原因之一

第十九頁(yè)，共148頁(yè)。2．心理功能受限（1）恐懼和焦慮（2）疑病和敏感（3）過(guò)度依賴(lài)與行為退化（4）病人角色減退或缺失第二十頁(yè)，共148頁(yè)。3．日常生活活動(dòng)受限

呼吸困難和體能下降，多數(shù)患者日常生活活動(dòng)受到程度不同的限制。表現(xiàn)為ADL活動(dòng)能力減退。

第二十一頁(yè)，共148頁(yè)。4．參與能力受限COPD患者的社會(huì)參與能力常常表現(xiàn)為不同程度的受限第二十二頁(yè)，共148頁(yè)。肺康復(fù)的定義：

1974年：肺康復(fù)是一種醫(yī)療實(shí)施的技藝，通過(guò)正確的診斷、治療、感情上的支持和醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，個(gè)別的進(jìn)行多項(xiàng)訓(xùn)練，使患者從肺部疾病的病理生理與精神狀態(tài)方面得到穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)，試圖在患者原有基礎(chǔ)上最大限度的恢復(fù)其功能。第二十三頁(yè)，共148頁(yè)。1993年：肺康復(fù)是對(duì)肺疾病患者及家屬多維服務(wù)的繼續(xù)，通常由多學(xué)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員以團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式進(jìn)行，其目的在于使患者在社會(huì)中獲得個(gè)人最大的獨(dú)立自主生活能力和功能。第二十四頁(yè)，共148頁(yè)。第二節(jié)康復(fù)評(píng)定

第二十五頁(yè)，共148頁(yè)。一、生理功能的評(píng)定

肺功能評(píng)定：肺功能檢查包括主觀指標(biāo)與客觀指標(biāo)心理功能評(píng)定

第二十六頁(yè)，共148頁(yè)。肺功能評(píng)定應(yīng)用范圍1.治療醫(yī)學(xué)方面（1）肺功能損害的診斷及類(lèi)型鑒別；（2）判定病變的預(yù)后；（3）指導(dǎo)治療，估計(jì)肺的功能儲(chǔ)備供術(shù)前參考，動(dòng)態(tài)觀察病程演變；

第二十七頁(yè)，共148頁(yè)。（4）用于健康檢查或早期發(fā)現(xiàn)亞臨床病人；（5）判定藥物療效；（6）肺功能損害的科研。第二十八頁(yè)，共148頁(yè)。

2.康復(fù)醫(yī)學(xué)方面（1）肺功能障礙類(lèi)型和程度的確定；（2）康復(fù)治療對(duì)象的選擇；（3）康復(fù)防治計(jì)劃的判定與調(diào)整；（4）康復(fù)效果的評(píng)價(jià)；（5）職業(yè)評(píng)定與職業(yè)咨詢(xún)；（6）肺功能障礙的科研。

第二十九頁(yè)，共148頁(yè)。禁忌癥

1.咳血停止2周以?xún)?nèi)。2.全身衰竭，重度肺氣腫、肺大泡、肺心病急性發(fā)作、哮喘發(fā)作期。3.各種急性呼吸道感染，支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

第三十頁(yè)，共148頁(yè)。肺功能測(cè)定局限性

l、能對(duì)生理、病理提供客觀數(shù)據(jù)，但不能直接確定病變部位，病因。2.不能早期反映肺內(nèi)輕度的、局限的病變。3.沒(méi)有一個(gè)項(xiàng)目可以測(cè)定肺功能的全貌。

第三十一頁(yè)，共148頁(yè)。4.測(cè)定準(zhǔn)確性與操作者技術(shù)熟練程度和受試者合作情況密切相關(guān)。5.肺功能標(biāo)準(zhǔn)因受試者年齡、性別、職業(yè)不同而異，故需結(jié)合病史，查體、X線、化驗(yàn)等資料綜合判斷。第三十二頁(yè)，共148頁(yè)。客觀指標(biāo)?（1）

肺容量–FVC/VC/FRC(spirometry)–胸壁周徑–胸片（？）第三十三頁(yè)，共148頁(yè)。VC(肺活量)：深吸氣后，作一次最大呼氣的氣量相當(dāng)于深吸氣量十補(bǔ)呼氣量參考值：男3470ml，女2440ml降低20%為異常。第三十四頁(yè)，共148頁(yè)。FVC（用力肺活量）：盡力吸氣后，再用力最快呼氣，直至完全呼盡，其總的呼氣量即為FVC。

時(shí)間肺活量：分別計(jì)算1.2.3秒鐘呼氣量即為時(shí)間肺活量。即1秒量，2秒量，3秒量。第三十五頁(yè)，共148頁(yè)。

意義：COPD患者早期，肺活量可以是正常的，F(xiàn)VC所需時(shí)間增加，而時(shí)間肺活量會(huì)降低。1秒率〈60％，相對(duì)于肺活量，時(shí)間肺活量能更好的反映小氣道的問(wèn)題。

第三十六頁(yè)，共148頁(yè)。FRC（功能殘氣量）平靜呼氣后遺留在肺內(nèi)的氣量相當(dāng)于殘氣量十補(bǔ)呼氣量正常值：男2600ml,女1580ml。第三十七頁(yè)，共148頁(yè)。（2）氣道阻力–FEV1/PEFRFEV1將時(shí)間肺活量的絕對(duì)值與FEVC相比即為1秒率（FEV1），2秒率，3秒率。正常值分別為83%，96%，99%PEFR呼氣峰流速第三十八頁(yè)，共148頁(yè)。（3）氧化指標(biāo)–血?dú)夥治?Spo2（4）Ventilation–呼出CO2濃度第三十九頁(yè)，共148頁(yè)。（5）

呼吸肌肌力測(cè)定呼吸肌組成：膈肌、肋間肌和腹肌內(nèi)容：包括最大吸氣壓（MIP或PIMAX），最大呼氣壓（MEP或PEMAX）以及跨膈壓的測(cè)量。

意義：它反映吸氣和呼氣期間可產(chǎn)生的最大能力，代表全部吸氣肌和呼氣肌的最大功能，也可作為咳嗽和排痰能力的一個(gè)指標(biāo)。

第四十頁(yè)，共148頁(yè)。（6）功能容量的評(píng)定－活動(dòng)平板或功率自行車(chē)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)－6分鐘行走距離測(cè)定第四十一頁(yè)，共148頁(yè)?；顒?dòng)平板或功率自行車(chē)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)：獲得最大吸氧量、最大心率、最大METs值、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等相關(guān)量化指標(biāo)評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)能力。通過(guò)活動(dòng)平板或功率自行車(chē)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中，患者主觀勞累程度分級(jí)等半定量指標(biāo)來(lái)評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)能力。第四十二頁(yè)，共148頁(yè)。6分鐘行走距離測(cè)定：讓患者以盡快的速度盡最大能力步行6分鐘，然后記錄其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)所能行走的最長(zhǎng)距離。注意：同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度，以判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)中發(fā)生低氧血癥的可能性。第四十三頁(yè)，共148頁(yè)。評(píng)定方法：在平坦的地面劃出一段長(zhǎng)達(dá)30米的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄溟g往返走動(dòng)，步速緩急由患者根據(jù)自己的體能決定。在旁監(jiān)測(cè)的人員每2分鐘報(bào)時(shí)一次，并記錄患者可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適。如患者體力難支可暫時(shí)休息或中止試驗(yàn)。6分鐘后試驗(yàn)結(jié)束，監(jiān)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)患者步行距離進(jìn)行結(jié)果評(píng)估。

第四十四頁(yè)，共148頁(yè)。分級(jí)方法：美國(guó)將患者步行的距離劃為4個(gè)等級(jí)，級(jí)別越低心肺功能越差，達(dá)到3級(jí)與4級(jí)者，心肺功能接近或已達(dá)到正常。1級(jí)少于300米。2級(jí)為300～374.9米。3級(jí)為375～449.5米。4級(jí)超過(guò)450米。

級(jí)別越低心肺功能越差，達(dá)到3級(jí)與4級(jí)者，心肺功能接近或已達(dá)到正常。第四十五頁(yè)，共148頁(yè)。主觀指標(biāo)聽(tīng)診氣促的VAS評(píng)分癥狀的描述（咳嗽）第四十六頁(yè)，共148頁(yè)。聽(tīng)診：聽(tīng)診部位（如圖）第四十七頁(yè)，共148頁(yè)。第四十八頁(yè)，共148頁(yè)。第四十九頁(yè)，共148頁(yè)。聽(tīng)診內(nèi)容：第五十頁(yè)，共148頁(yè)。氣促的VAS評(píng)分類(lèi)似于疼痛的VAS評(píng)分。0分為沒(méi)有氣促10分為極度氣促第五十一頁(yè)，共148頁(yè)?？人裕酣C有力/虛弱(無(wú)效咳嗽)–干咳(無(wú)痰)–有痰?痰液的性狀?量?早/晚第五十二頁(yè)，共148頁(yè)。肺功能障礙的分型及分級(jí)

（一）通氣功能不全的分級(jí)。（二）通氣功能障礙分型（三）肺氣腫的標(biāo)準(zhǔn)(四)肺功能不全的分級(jí)

（五）呼吸困難分度

第五十三頁(yè)，共148頁(yè)。第五十四頁(yè)，共148頁(yè)。第五十五頁(yè)，共148頁(yè)。第五十六頁(yè)，共148頁(yè)。第五十七頁(yè)，共148頁(yè)。第五十八頁(yè)，共148頁(yè)。南京醫(yī)科大學(xué)根據(jù)Borg’s量表計(jì)分法改進(jìn)的呼吸困難評(píng)分法根據(jù)患者完成一般性活動(dòng)后，主觀勞累程度，即呼吸時(shí)氣短、氣急癥狀的程度進(jìn)行評(píng)定，共分5級(jí)。Ⅰ級(jí)：無(wú)氣短、氣急。Ⅱ級(jí)：稍感氣短、氣急。Ⅲ級(jí)：輕度氣短、氣急。Ⅳ級(jí)：明顯氣短、氣急。

Ⅴ級(jí)：氣短、氣急嚴(yán)重，不能耐受。

第五十九頁(yè)，共148頁(yè)。二、日常生活活動(dòng)評(píng)定

六級(jí)評(píng)分法根據(jù)自我照顧、日?；顒?dòng)、家庭勞動(dòng)及購(gòu)物等活動(dòng)，將呼吸功能障礙患者的日常生活活動(dòng)能力分為六級(jí)：

第六十頁(yè)，共148頁(yè)。0級(jí)：雖存在不同程度的肺氣腫，但是活動(dòng)如常人，對(duì)日常生活無(wú)影響、無(wú)氣短。1級(jí)：一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短。2級(jí)：平地步行無(wú)氣短，速度較快或上樓、上坡時(shí)，同行的同齡健康人不覺(jué)氣短而自己感覺(jué)氣短。3級(jí)：慢走不到百步即有氣短。4級(jí)：講話(huà)或穿衣等輕微活動(dòng)時(shí)亦有氣短。5級(jí)：安靜時(shí)出現(xiàn)氣短，無(wú)法平臥。

第六十一頁(yè)，共148頁(yè)。（三）參與能力評(píng)定主要進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定和職業(yè)評(píng)定。

第六十二頁(yè)，共148頁(yè)。第三節(jié)COPD的治療第六十三頁(yè)，共148頁(yè)。一、COPD康復(fù)治療的依據(jù)1、肺有巨大的功能潛力成人肺活量3/L，而每次呼吸的潮氣量?jī)H500ml，占1/6；最大每分通氣量>100，而靜息通氣量只有6L,占1/17；

第六十四頁(yè)，共148頁(yè)。動(dòng)脈血氧分壓13.3Kpa，血氧飽和度為97％，依靠氧離曲線的特殊狀態(tài)。即使血氧分壓降至8.0Kpa,血氧飽和度仍可維持在90％。肺循環(huán)代償能力:全肺切除后，肺血管床減少一半，肺動(dòng)脈壓仍可維持在正常范圍。第六十五頁(yè)，共148頁(yè)。2、呼吸運(yùn)動(dòng)是有節(jié)律且可以在一定程度上由主觀意識(shí)控制的運(yùn)動(dòng)。

呼吸調(diào)節(jié)中樞：延髓腦橋中腦吸氣神經(jīng)元：（α、β、γ）α、γ：興奮后引起吸氣反應(yīng)。β：興奮吸氣中斷機(jī)制大腦：一定程度上對(duì)呼吸有隨意控制第六十六頁(yè)，共148頁(yè)。

吸氣增強(qiáng)——肺擴(kuò)張——肺牽張反射反饋至β神經(jīng)元興奮——與腦橋的呼吸調(diào)節(jié)中樞——激活吸氣中斷機(jī)制——促使進(jìn)入呼氣相。肺泡的縮小和呼吸調(diào)節(jié)中樞活性的下降——撤除了吸氣中斷機(jī)制的興奮——吸氣神經(jīng)元恢復(fù)放電——再次開(kāi)始吸氣。第六十七頁(yè)，共148頁(yè)。3、呼吸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力膈?。赫；顒?dòng)度約1.5cm，深呼吸時(shí)可達(dá)8－10cm。肋間?。豪唛g外肌、肋間內(nèi)肌深呼吸時(shí)肋間內(nèi)肌才起作用。第六十八頁(yè)，共148頁(yè)。輔助呼吸?。盒苯羌?、斜方肌、腹直肌、腹內(nèi)斜肌等?？稍谠泻粑∈湛s的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化呼吸效應(yīng)。第六十九頁(yè)，共148頁(yè)。由上可知：1、呼吸可接受意識(shí)的支配，可以進(jìn)行主觀訓(xùn)練；2、由于吸氣是主動(dòng)的，呼氣是被動(dòng)的，因而在很多訓(xùn)練重應(yīng)著重訓(xùn)練吸氣肌。這也是呼吸系統(tǒng)疾病后康復(fù)治療中呼吸訓(xùn)練的生理基礎(chǔ)。第七十頁(yè)，共148頁(yè)。二、COPD患者的康復(fù)問(wèn)題1、呼吸困難由于肺氣腫的病理改變，膈肌運(yùn)動(dòng)受限，導(dǎo)致病理性呼吸模式加重耗氧；長(zhǎng)期炎癥刺激－氣道管壁過(guò)早受壓而塌陷閉塞－殘氣量增加；第七十一頁(yè)，共148頁(yè)。2、反復(fù)感染3、肌力及運(yùn)動(dòng)耐力下降COPD患者懼怕勞力性呼吸困難，活動(dòng)減少，導(dǎo)致肌力與運(yùn)動(dòng)耐力下降，惡性循環(huán)。第七十二頁(yè)，共148頁(yè)。（三）治療原則個(gè)體化原則－以COPD的不同階段、不同合并癥和全身情況為依據(jù)整體化原則－不僅針對(duì)呼吸功能，而且要結(jié)合心臟功能、全身體能、心理功能和環(huán)境因素第七十三頁(yè)，共148頁(yè)。嚴(yán)密觀察原則－注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)及運(yùn)動(dòng)后反應(yīng)，嚴(yán)防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭循序漸進(jìn)、持之以恒的原則制定康復(fù)方案最重要的原則是必須根據(jù)患者的具體情況和個(gè)體化原則第七十四頁(yè)，共148頁(yè)。四、治療目標(biāo)1、盡可能恢復(fù)有效的腹式呼吸，并改善呼吸功能；2、清除支氣管內(nèi)分泌物，減少引起支氣管炎癥或刺激的因素，保持呼吸道衛(wèi)生；第七十五頁(yè)，共148頁(yè)。3、采取多種措施，減少和治療并發(fā)癥；4、提高心功能和全身體力、盡可能的恢復(fù)活動(dòng)能力；5、改變心理狀態(tài)。第七十六頁(yè)，共148頁(yè)。合理的肺康復(fù)治療后可達(dá)到：減少用藥量、縮短住院日；減少氣短、氣促癥狀；減輕精神癥狀如壓抑、緊張等；第七十七頁(yè)，共148頁(yè)。提高運(yùn)動(dòng)耐力、日常生活自理能力和恢復(fù)工作的可能性；增加對(duì)疾病對(duì)認(rèn)識(shí)，從而自覺(jué)采取預(yù)防措施，提高控制癥狀能力。最終目的是提高生活質(zhì)量，減少因呼吸功能惡化所導(dǎo)致的死亡率。第七十八頁(yè)，共148頁(yè)。五、COPD的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：病情穩(wěn)定的COPD患者。禁忌證：合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓不穩(wěn)定型心絞痛及近期心梗充血性心力衰竭明顯肝功能異常癌癥轉(zhuǎn)移脊柱及胸背部創(chuàng)傷等。

第七十九頁(yè)，共148頁(yè)。六、康復(fù)治療方法物理治療作業(yè)治療心理治療營(yíng)養(yǎng)支持健康教育

第八十頁(yè)，共148頁(yè)。（一）物理治療作用：減輕患者臨床癥狀提高呼吸功能改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力減輕心肺負(fù)擔(dān)第八十一頁(yè)，共148頁(yè)。主要技術(shù)物理因子治療氣道廓清技術(shù)排痰技術(shù)呼吸訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)。

第八十二頁(yè)，共148頁(yè)。1．物理因子治療作用：改善循環(huán)消除炎癥化痰一般在COPD發(fā)作期合并感染時(shí)使用。

第八十三頁(yè)，共148頁(yè)。（1）超短波療法：輸出功率一般在200～300W方法：兩個(gè)中號(hào)電極，并置于兩側(cè)肺部，無(wú)熱量時(shí)間：12～15分鐘，每日1次，15次為1療程。禁忌：痰液黏稠不易咯出時(shí)，不宜使用此療法。第八十四頁(yè)，共148頁(yè)。（2）短波療法方法：兩個(gè)電容電極，胸背部對(duì)置，脈沖2∶2，無(wú)熱量～微熱量時(shí)間：10～15分鐘，每日1次，5～10次為1療程。第八十五頁(yè)，共148頁(yè)。（3）分米波療法：方法：患者坐位或仰臥位，凹槽形輻射器，橫置于前胸，上界齊喉結(jié)，離體表5～10cm，功率80～120W時(shí)間：10～15分鐘，每日1次，5～10次為1療程。第八十六頁(yè)，共148頁(yè)。（4）紫外線療法方法：右前胸（前正中線右側(cè)），自頸下界至右側(cè)肋緣之間。左前胸，方法同右側(cè)，注意正中線緊密相接。右背，后正中線右側(cè)，自頸下界與右側(cè)第十二胸椎水平線。左背，同右背。劑量：胸3～4MED，背4～5MED時(shí)間：10～15分鐘，每日1次，5～10次為1療程。第八十七頁(yè)，共148頁(yè)。（5）直流電離子導(dǎo)入療法方法：電極面積按感染面積決定，一般用200～300cm2，患處對(duì)置，局部加抗生素（青霉素由陰極導(dǎo)入，鏈霉素、慶大霉素、紅霉素由陽(yáng)極導(dǎo)入。抗生素在導(dǎo)入之前一定要做皮試，陰性才能做藥物導(dǎo)入。）第八十八頁(yè)，共148頁(yè)。（6）超聲霧化吸入方法：超聲霧化吸入器，1MHz左右的高頻超聲震蕩藥物：可以使用抗生素和化痰劑?？股厝缜嗝顾?、鏈霉素、慶大霉素、紅霉素等。每次劑量按肌肉注射量的1/4～1/8（抗生素在霧化之前一定要做皮試，陰性才能做藥物霧化吸入）?；祫┛捎?%鹽水或4%碳酸氫鈉溶液加溴己新每次4～8mg時(shí)間：每次吸入10～15分鐘，每日1～2次，7～10次為1療程。

第八十九頁(yè)，共148頁(yè)。2、氣道廓清技術(shù)作用：訓(xùn)練有效咳嗽反射促進(jìn)分泌物排出減少反復(fù)感染緩解呼吸困難和支氣管痙攣維持呼吸道通暢第九十頁(yè)，共148頁(yè)。方法：（1）標(biāo)準(zhǔn)程序：評(píng)估患者自主和反射性咳嗽的能力；將患者安置于舒適和放松的位置，然后深吸氣和咳嗽。第九十一頁(yè)，共148頁(yè)。緩緩吸氣，同時(shí)上部軀干向前傾，咳嗽時(shí)將腹肌收縮，腹壁內(nèi)縮，一次吸氣，連續(xù)咳嗽3聲，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出；再緩慢吸氣，準(zhǔn)備下次咳嗽。坐位或站位訓(xùn)練第九十二頁(yè)，共148頁(yè)。（2）輔助咳嗽技術(shù)：適用證：腹部肌肉無(wú)力，不能引起有效咳嗽的患者。操作程序：讓患者仰臥于硬板床上或有靠背的輪椅上，面對(duì)治療師，治療師的手置于患者的肋骨下角處，囑患者深吸氣，并盡量屏住呼吸，當(dāng)其準(zhǔn)備咳嗽時(shí)，治療師的手向上向里用力推幫助患者快速吸氣，引起咳嗽。如痰液過(guò)多可配合吸痰器吸引。

第九十三頁(yè)，共148頁(yè)。（3）哈咳技術(shù)：方法：深吸氣，快速度強(qiáng)力收縮腹肌并使勁將氣呼出，呼氣時(shí)配合發(fā)出“哈”、“哈”的聲音。作用：減輕疲勞減少誘發(fā)支氣管痙攣提高咳嗽、咳痰的有效性。

第九十四頁(yè)，共148頁(yè)。3．排痰技術(shù)排痰技術(shù)亦稱(chēng)氣道分泌物去除技術(shù)（secretionremovaltechniques）作用：促進(jìn)呼吸道分泌物排出維持呼吸道通暢減少反復(fù)感染。

第九十五頁(yè)，共148頁(yè)。（1）體位引流（posturaldrainage）：原理：呼吸道疾病時(shí)，呼吸道內(nèi)粘液分泌量明顯增長(zhǎng)。由于重力的影響，使分泌物多積聚于下垂部位。因此，改變患者的體位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通氣和血流的比例。定義：是通過(guò)適當(dāng)?shù)捏w位擺放，使患者受累肺段內(nèi)的支氣管盡可能地垂直于地面，利用重力的作用使支氣管內(nèi)的分泌物流向氣管，然后通過(guò)咳嗽等技術(shù)排出體外的方法。

第九十六頁(yè)，共148頁(yè)。作用：控制感染減輕呼吸道阻塞保持呼吸道通暢

原則：病變的部位在高處，引流支氣管開(kāi)口于低處。

第九十七頁(yè)，共148頁(yè)。體位引流適應(yīng)癥：①由于身體虛弱(特別是老年患者)、高度疲乏、麻痹或有術(shù)后并發(fā)癥而不能咳出肺內(nèi)分泌物者；②慢性氣道阻塞，患者發(fā)生急性呼吸道感染以及在急性肺膿腫時(shí)；③長(zhǎng)期不能清除肺內(nèi)分泌物，如支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化等。第九十八頁(yè)，共148頁(yè)。體位引流禁忌證：①內(nèi)科或外科急癥；（心肌梗死、心功能不全、肺水腫、肺栓塞、胸膜滲出等）

②疼痛顯著或明顯不合作者；③明顯呼吸困難及患有嚴(yán)重心臟病。第九十九頁(yè)，共148頁(yè)。時(shí)間選擇：不允許飯后立即進(jìn)行體位引流；霧化吸入之后能夠帶來(lái)最大的治療效果；在患者休息之前進(jìn)行體位引流。治療的頻率：根據(jù)患者的病理情況和臨床癥狀。痰稠量大，1天2~4次都是可以的。第一百頁(yè)，共148頁(yè)。不需要繼續(xù)做體位引流的標(biāo)準(zhǔn)：胸部X線顯示相對(duì)的清晰；患者24～48小時(shí)內(nèi)不再發(fā)熱；聽(tīng)診時(shí)呼吸音正?；蛘呓咏！?/p>

第一百零一頁(yè)，共148頁(yè)。體位引流部位與體位在體位引流時(shí)聯(lián)合用不同的徒手操作技術(shù)能最有效地清潔氣道。包括敲打、震顫、振動(dòng)。

第一百零二頁(yè)，共148頁(yè)。（2）敲打（percussion）：方法：使用杯狀手，將其放在被引流肺葉的上面，治療師的杯狀手交替的有節(jié)律地叩擊患者的胸壁。注意事項(xiàng)：治療師應(yīng)該保持肩、肘和腕部松弛和靈活的操作敲打應(yīng)該持續(xù)一段時(shí)間敲打不應(yīng)該引起疼痛或者不舒適。防止刺激敏感的皮膚避免在女士的乳房或者是骨凸部位做敲打。第一百零三頁(yè)，共148頁(yè)。敲打禁忌證：局部骨折脊椎融合骨質(zhì)疏松在腫瘤的區(qū)域肺栓塞很明顯的出血傾向患者有不穩(wěn)定性心絞痛患者有很?chē)?yán)重的胸壁疼痛。第一百零四頁(yè)，共148頁(yè)。（3）振動(dòng)（vibration）：振動(dòng)是將兩只手直接放在患者胸壁的皮膚上，當(dāng)患者在呼氣的時(shí)候給予輕微的壓力快速振動(dòng)。良好的振動(dòng)操作的獲得來(lái)自于治療師從肩到手等長(zhǎng)收縮上肢的肌肉。第一百零五頁(yè)，共148頁(yè)。（4）震顫（shaking）：震顫是在患者呼氣時(shí)比振動(dòng)更有力的斷斷續(xù)續(xù)的跳動(dòng)的操作，治療師的手成對(duì)的大幅度的活動(dòng)。治療師拇指扣在一起，將其余手指打開(kāi)直接放在患者的皮膚上面，手指纏住胸壁。治療師同時(shí)給壓力和震顫。

第一百零六頁(yè)，共148頁(yè)。4、呼吸訓(xùn)練

COPD患者，由于勇氣障礙，加上橫膈活動(dòng)受限，常形成不正確的呼吸方式，多為胸式呼吸，呼吸快而用力。但這樣并不能糾正低氧狀態(tài)，因此，有必要對(duì)病患進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。第一百零七頁(yè)，共148頁(yè)。呼吸訓(xùn)練的目的：1、鍛煉呼吸肌，改善患者的疲勞、乏力和呼吸困難，提高對(duì)體力活動(dòng)的耐受性，增強(qiáng)體質(zhì)；2、建立有效的呼吸方式、預(yù)防和減少肺功能的損害，推遲了呼吸功能不全患者的異常消耗和退變，改變患者呼吸無(wú)力及呼吸困難的癥狀以及身體的一般情況，提高日常生活能力和生存質(zhì)量。建立生理性呼吸模式，恢復(fù)有效的腹式呼吸。

第一百零八頁(yè)，共148頁(yè)。呼吸訓(xùn)練的意義：1、有效的呼吸訓(xùn)練使患者能很好的運(yùn)用膈肌深呼吸，呼吸頻率減慢，每分鐘有效通氣量增加；2、可增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，提高患者的活動(dòng)能力和生存質(zhì)量，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。第一百零九頁(yè)，共148頁(yè)。呼吸訓(xùn)練的作用：促進(jìn)膈肌呼吸減少呼吸頻率提高呼吸效率協(xié)調(diào)呼吸肌運(yùn)動(dòng)減少呼吸肌及輔助呼吸肌耗氧量改善氣促癥狀第一百一十頁(yè)，共148頁(yè)。呼吸訓(xùn)練的基本方法：1、深慢膈腹肌式呼吸訓(xùn)練：目的：減慢呼吸頻率降低呼吸肌頻繁收縮造成的對(duì)氧和能量的需求增大呼吸時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度,加大肺活量和最大通氣量,減少殘氣量,改善缺氧狀態(tài)，改變異常的呼吸形態(tài)。第一百一十一頁(yè)，共148頁(yè)。方法：患者處于舒適體位，全身放松，吸氣方式不變吸氣時(shí)最大限度地隆起腹壁使橫膈下沉，擴(kuò)大胸腔，呼氣時(shí)收縮腹肌，使腹壁下陷，抬高橫膈：即“吸鼓呼癟”。第一百一十二頁(yè)，共148頁(yè)。2、人工阻力呼吸訓(xùn)練目的：延緩呼氣提高氣管內(nèi)壓防止小氣道過(guò)早閉合有效地排除肺內(nèi)殘留的氣體，減少功能殘氣量,改善氣體交換對(duì)二氧化碳儲(chǔ)留的患者尤為適宜。第一百一十三頁(yè)，共148頁(yè)。方法：縮唇呼吸：將嘴形縮小，雙唇僅開(kāi)一條縫，使之產(chǎn)生2-5cmH2O的阻力，緩慢呼氣同時(shí)發(fā)輕微的呼氣聲。

第一百一十四頁(yè)，共148頁(yè)。局部呼吸訓(xùn)練：目的：主要用于活動(dòng)某側(cè)肺或胸部某一部位的專(zhuān)門(mén)呼吸訓(xùn)練，提高單側(cè)呼吸肌的肌力和耐力，改善局部肺功能和吸氧量。方法：采用暗示法。在胸部某處加壓，吸氣時(shí)對(duì)抗壓力，擴(kuò)張局部?；蛴貌紟Ы徊媸谀骋徊课?，呼氣時(shí)拉緊，吸氣時(shí)放松。第一百一十五頁(yè)，共148頁(yè)。呼吸體操訓(xùn)練

目的：在腹式呼吸鍛煉的基礎(chǔ)上增加擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等活動(dòng)，可以改善脊柱和胸廓的活動(dòng)度，促進(jìn)膈肌運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)腹肌收縮力，改善肺功能，增強(qiáng)體質(zhì)。第一百一十六頁(yè)，共148頁(yè)。5．運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作用：改善呼吸肌和輔助呼吸肌功能改善心肺功能和整體體能減輕呼吸困難癥狀改善精神狀態(tài)第一百一十七頁(yè)，共148頁(yè)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練生理原則：訓(xùn)練的有效性運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度效應(yīng)的保持第一百一十八頁(yè)，共148頁(yè)。運(yùn)動(dòng)處方的四要素運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練周期(times/duration)頻率(frequency)強(qiáng)度(intensity)種類(lèi)(type)第一百一十九頁(yè)，共148頁(yè)。COPD運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練種類(lèi)下肢訓(xùn)練上肢鍛煉腹肌訓(xùn)練呼吸抗阻練習(xí)耐力和力量訓(xùn)練間斷訓(xùn)練

第一百二十頁(yè)，共148頁(yè)。（1）下肢訓(xùn)練：作用：增加COPD患者的活動(dòng)耐力減輕呼吸困難癥狀改善整體體能和精神狀態(tài)方法：活動(dòng)平臺(tái)treadmill步行騎車(chē)登山等第一百二十一頁(yè)，共148頁(yè)。（2）上肢鍛煉：作用：鍛煉輔助呼吸肌群，如胸大肌、胸小肌和背闊肌等等方法：手搖車(chē)和提重物訓(xùn)練上肢循環(huán)測(cè)力器免負(fù)荷訓(xùn)練彈力帶訓(xùn)練許多日常生活活動(dòng)涉及上肢，所以上肢鍛煉也應(yīng)該合并在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃中。第一百二十二頁(yè)，共148頁(yè)。（3）腹肌訓(xùn)練：作用：腹肌是主要的呼氣肌。COPD患者常有腹肌無(wú)力，使腹腔失去有效的壓力，從而減少膈肌的支托及減少外展下胸廓的能力。方法：1、臥位腹式呼吸抗阻訓(xùn)練2、吹蠟燭訓(xùn)練3、吹瓶訓(xùn)練第一百二十三頁(yè)，共148頁(yè)。（4）呼吸抗阻練習(xí)（respiratoryresistancetraining,RRT）：作用：提高呼吸肌的強(qiáng)度和耐力預(yù)防和解除呼吸困難方法：吸氣抗阻訓(xùn)練使用重量的膈肌訓(xùn)練。

第一百二十四頁(yè)，共148頁(yè)。吸氣抗阻訓(xùn)練：吸氣肌訓(xùn)練器其原理是讓患者經(jīng)由不同口徑的管道吸氣，對(duì)吸氣肌施加不同程度的負(fù)荷，而對(duì)呼氣過(guò)程則不加限制，這樣便可以達(dá)到對(duì)吸氣肌肌力和耐力的增強(qiáng)作用。開(kāi)始練習(xí)時(shí)3～5分鐘/次，每天3～5次，以后練習(xí)時(shí)間可增加至20～30分鐘/次，以增加吸氣肌耐力。

第一百二十五頁(yè)，共148頁(yè)。膈肌抗阻訓(xùn)練：原理：使用很小的重量，比如小的沙袋，或者鹽包來(lái)增強(qiáng)膈肌的強(qiáng)度和耐力方法：體位沙袋放置位置患者深吸氣但是保持上胸部平靜增加對(duì)抗阻力的時(shí)間增加阻力

第一百二十六頁(yè)，共148頁(yè)。（5）耐力和力量訓(xùn)練：對(duì)COPD患者的力量（或者阻力）訓(xùn)練也是值得做的。這種訓(xùn)練對(duì)提高肌肉的質(zhì)量和力量比耐力訓(xùn)練有更大的潛力。（6）間斷訓(xùn)練間斷訓(xùn)練是把長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉分割為休息期和低強(qiáng)度鍛煉期幾個(gè)短的部分。第一百二十七頁(yè)，共148頁(yè)。（二）作業(yè)治療目標(biāo)：減輕患者臨床癥狀改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力減輕心肺負(fù)擔(dān)提高呼吸功能減輕精神壓力改善日常生活自理能力恢復(fù)工作能力第一百二十八頁(yè)，共148頁(yè)。方法：1．提高運(yùn)動(dòng)能力的作業(yè)治療2．提高日常生活活動(dòng)能力的作業(yè)治療3．環(huán)境改造4．職業(yè)前作業(yè)治療第一百二十九頁(yè)，共148頁(yè)。1、提高運(yùn)動(dòng)能力的作業(yè)治療有針對(duì)性地選擇能提高全身耐力和肌肉耐力的作業(yè)活動(dòng)，改善心肺功能，恢復(fù)活動(dòng)能力。這是作業(yè)治療和物理治療都必須涉及的部分。第一百三十頁(yè)，共148頁(yè)。2．提高日常生活活動(dòng)能力的作業(yè)治療患者往往因呼吸問(wèn)題和精神緊張，而不能獨(dú)立完成日常生活自理。日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練正是為此而設(shè)計(jì)。

第一百三十一頁(yè)，共148頁(yè)。（1）有效呼吸作業(yè)

學(xué)會(huì)日?；顒?dòng)中的有效呼吸，練習(xí)主要是教會(huì)患者如何將正常呼吸模式即腹式呼吸與日常生活協(xié)調(diào)起來(lái)，如何正確運(yùn)用呼吸，增強(qiáng)呼吸信心，避免生活中的呼吸困難。

第一百三十二頁(yè)，共148頁(yè)。練習(xí)要求：身體屈曲時(shí)呼氣，伸展時(shí)吸氣用力時(shí)呼氣而放松時(shí)吸氣上下樓梯或爬坡時(shí)，先吸氣再邁步，以“吸－呼－呼”對(duì)應(yīng)“停－走－走”；要將物品放在較高的地方，則先拿好物體同時(shí)吸氣，然后邊呼氣邊將物體放在所需位置。必須牢記吸氣時(shí)肢體相對(duì)靜止，邊呼氣邊活動(dòng)。

第一百三十三頁(yè)，共148頁(yè)。（2）自我放松作業(yè)：學(xué)會(huì)日常活動(dòng)中的自我放松。有助于阻斷精神緊張和肌肉緊張所致的呼吸短促的惡性循環(huán)，減少機(jī)體能量的消耗，改善缺氧狀態(tài)，抬高呼吸效率。放松治療有兩個(gè)含義：一個(gè)是指導(dǎo)患者學(xué)