腦出血病人護理查房1

腦出血病人護理查房入院時間：2010年5月21日病人床號：404床病人姓名：楊明友年齡：50歲診斷：高血壓腦出血入院生命體征：T37℃P74次/分R24次/分BP180/100mmHg病人病史：

患者有飲酒史30年，一日飲酒2-3斤，昨日夜間飲酒后突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，頭痛、惡心、嘔吐，嘔吐為內(nèi)容物不能言語，但能聽懂他人所言并點頭示意，無抽搐、小便失禁，行頭顱CT檢查示：大面積腦出血。建議轉(zhuǎn)外院行手術(shù)治療，因家庭經(jīng)濟原因家屬要求在我院繼續(xù)治療。系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬人口，急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。1.腦出血（ICH）的定義:病因：高血壓并發(fā)細小動脈硬化顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形其他：腦動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥（Moyamoya病）、血液?。ò籽　⒃偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血友病、腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。2.病因和發(fā)病機制:

發(fā)病機制

基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變3.臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。發(fā)病前無預感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異丘腦出血

4.實驗室及其他檢查1．白細胞增高2．蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。3．頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量。4．腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。

6.治療要點

急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。1.

調(diào)控血壓急性期一般不應用降壓藥物降血壓2.

控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮質(zhì)激素慎用。

治療要點3．止血藥和凝血藥EACA、止血環(huán)酸、止血敏、洛賽克、立止血等；并發(fā)消化道出血時，可經(jīng)胃管鼻飼或口服氫氧化鋁凝膠、冰牛奶、冰鹽水等。4．手術(shù)治療開顱清除血腫或血腫穿刺。5．早期康復（收入SU治療）。

7.腦出血的護理護理評估常用護理診斷/問題護理目標護理措施及依據(jù)護理評價健康指導

護理評估意識狀態(tài)的評估意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能護理評估Glasgowcomascale評分法睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5遵囑動作6呼喚睜眼3回答錯誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應1有音無語2四肢屈曲3無反應1四肢伸直2無反應1護理評估

瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應兩側(cè)瞳孔是否相等護理評估

3．實驗室及其他檢查血常規(guī)有無白細胞增高，血糖、尿糖檢測是否增高。腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。頭部CT檢查是否存在高密度灶。常用護理診斷/問題急性意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：上消化道出血護理目標病人意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的癥狀和體征，能采取及時搶救措施病人及家屬能夠理解絕對臥床休息的重要性，舒適感增強，生活需要得到滿足，不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥

護理措施及依據(jù)（續(xù)）

(2)生活護理：

營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識仍不清楚、不能自口進食者，應予鼻飼流汁。協(xié)助翻身協(xié)助口腔護理、皮膚護理、大小便護理、眼部護理等保持大便通暢和肢體功能位置護理措施及依據(jù)（續(xù)）

(3)保持呼吸道通暢：側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動性假牙，及時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(4)病情監(jiān)測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。護理評價1．病人意識障礙無加重或意識清楚。2．未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成功、消化道出血得到控制。3．病人和家屬能適應長期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足，未發(fā)生壓瘡、感染、肢體廢用等并發(fā)癥，病情逐漸好轉(zhuǎn)。其他護理診斷/問題1．生活自理缺陷與意識障礙、偏癱或醫(yī)源性限制（絕對臥床）有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥感染、壓瘡。3．有失用綜合征的危險與意識障礙、運動障礙或長期臥床有關(guān)。足下垂及下肢靜脈血栓防治