重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥診治DepartmentofAnesthesiologySICU&Xi-jinghospital,FMMUSICU2中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù)及意義ICP、CBF、SjvO2、BIS腦出血、腦栓塞、腦損傷病人救治目的要求3顱內(nèi)壓監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù)及意義5高顱內(nèi)壓診斷標準成人正常顱內(nèi)壓<15mmHg顱內(nèi)壓輕度升高15~20mmHg顱內(nèi)壓中度升高20~40mmHg顱內(nèi)壓重度升高>40mmHg顱內(nèi)壓形成腦組織腦脊液血液占位CPP=MAP-ICP顱腔80~85%顱腔10%顱腔2~10%顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)9影響顱內(nèi)壓因素PaCO2:

20~60mmHgBCF變化明顯

呈線性關(guān)系（2ml/mmHg）

PaO2:

<50mmHg,ICP與BCF平行增加ABP:60~150mmHg，ICP自動調(diào)節(jié)CVP和CIP“金標準”引流、采樣和局部給藥，可校正零點創(chuàng)傷和感染腦室穿刺成功率感染發(fā)生率較低操作簡單快速不損傷腦實質(zhì)準確性有限管路堵塞可放置到多個部位易于固定和轉(zhuǎn)運ICP波形顯示良好創(chuàng)傷性小感染率低漂移,置入后無法校正零點，價格昂貴顱內(nèi)壓波形A波（高原波）：60~75mmHg壓力波構(gòu)成腦血管舒縮自動調(diào)節(jié)消失，失代償B波：5~10mmHg陣發(fā)性低幅波，顱內(nèi)壓順應(yīng)性降低C波：偶發(fā)單一低/中波形，無意義13中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測

腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測腦血流的生理學(xué)特點極高的代謝率腦重量占體重的2~3%CBF(750~1000ml/min)占CO20%占全身氧耗量的20%極低代償儲備無氧無糖6min不可逆損害一旦處理不及時，后果將是災(zāi)難性的!腦血流變化病理生理CBF45~60（54）ml/100g·minCBF<24ml/100g·min，ECG異常CBF<20ml/100g·min，腦組織水腫CBF<16ml/100g·min，腦活動衰竭CBF<10ml/100g·min，離子泵衰竭腦血流調(diào)節(jié)18腦血流調(diào)節(jié)CrCBF調(diào)節(jié)與腦活動和腦代謝相關(guān)BF變化受酸性代謝產(chǎn)物和PaCO2影響CO2是強力腦血管床擴張劑當PaCO2

在20~60mmHg之間變化時，CBF變化與其呈線性關(guān)系

CPP、CVR和CBF關(guān)系－自身調(diào)節(jié)transcranialDoppler－TCD

經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)

TCD特點無創(chuàng)傷、連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測腦血流動力學(xué)22中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測腦血流監(jiān)測

腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測23腦代謝監(jiān)測

頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）

NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）

腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）微透析測定項目Microdialysis

SaO2SjvO255%75%SjvO2降低SaO2降低CBF降低腦氧耗升高頸靜脈球部氧飽和度-SjvO226頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測監(jiān)測未被腦組織利用的氧,反映大腦半球氧代謝狀況

SjvO2正常值為55%～75%

SjvO2>75%，DO2大于VO2SjvO2<50%，CBF灌注不足

SjvO2<40%，提示缺血缺氧StocchettiNetal.StNeurosurgery,1994;34:38低溫CBF呈線性降低,CMRO2呈指數(shù)下降中度低溫,CBF/CMRO2＞20,SjvO2增加深低溫CPP、CBF自動調(diào)節(jié)功能喪失,CBF隨CPP變化

低溫腦奢侈灌注頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測

SjvO2指導(dǎo)復(fù)溫期間腦保護復(fù)溫CMRO2進行性增加,不與CBF平行

SjvO2下降，腦脫氧合復(fù)溫過程較降溫更易出現(xiàn)腦氧供需失衡

明確最適低溫，指導(dǎo)復(fù)溫，最佳平衡點Okano.etal.CanJAnaesth.2000,47(2):131~136頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測SvO2CaO2SjvO2AVDO2CERO2CjvO2Shaoyangchenetal.Trauma.2009;(3):676**********##*******************頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測32腦代謝監(jiān)測頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）

NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）微透析測定項目Microdialysis

33

NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）測定入射光和反射光強度之差，反映腦氧供需平衡指標----腦血氧飽和度（rScO2）主要反映大腦靜脈血氧飽和度

rScO2的正常值為64%±3.4%rScO2<55%,提示異常

rScO2<35%嚴重腦組織缺氧性損害34NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）

影響rScO2主要因素

缺氧顱內(nèi)壓（ICP）升高灌注壓（CPP）下降

rScO2對于腦缺氧,CBF非常敏感35腦代謝監(jiān)測

頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）

NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）

腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）微透析測定項目Microdialysis

36腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）PbtO2直接反映腦組織氧合狀態(tài)PbtO2正常范圍16~40mmHgPbtO2

10~15mmHg輕度腦缺氧

PbtO2<10mmHg則為重度缺氧37腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）用于判斷顱腦損傷嚴重程度,治療效果顱腦損傷病人持續(xù)PbtO2監(jiān)測腦氧代謝變化腦動靜脈畸形手術(shù)切除前、后監(jiān)測畸形附近

腦組織PbtO2的變化，判斷療效38腦代謝監(jiān)測

頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）

NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）

腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）

微透析測定項目Microdialysis

Microdialysis

－微透析腦代謝監(jiān)測微透析測定項目能量代謝相關(guān)參數(shù)葡萄糖、乳酸、丙酮酸、腺苷神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸、天冬氨酸、GABA組織損傷和炎癥反應(yīng)參數(shù)甘油、鉀離子、細胞因子外源性物質(zhì)藥物濃度微透析臨床應(yīng)用反映腦缺血的敏感指標乳酸/丙酮酸比值>30葡萄糖濃度<0.8mmol/L

HilleredL,etal.Continuousmonitoringofcerebralmetabolismintraumaticbraininjury:afocusoncerebralmicrodialysis.CurrOpinCritCare2006;12:112-42中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測

腦電生理監(jiān)測43腦電生理監(jiān)測

腦電圖

electroencephalogram,EEG

誘發(fā)電位

evokedpotential,EP

44腦電圖

腦電雙頻指數(shù)（BIS)

反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)

BIS大小與鎮(zhèn)靜、意識、記憶高度相關(guān)興奮抑制？45腦電雙頻指數(shù)（BIS)

MonitorDigitalSignalConverter(DSC)PIC(PatientInterfaceCable)Sensor46腦電雙頻指數(shù)（BIS)

清醒對正常聲音的反應(yīng)對大聲命令或輕度刺激/搖動的反應(yīng)

較少出現(xiàn)確切的回憶對言語刺激無反應(yīng)

爆發(fā)抑制

平直線腦電圖1009080706050403020100BIS范圍指導(dǎo)原則焦慮中度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜BIS評價鎮(zhèn)靜BIS大小代表鎮(zhèn)靜藥抑制意識程度*硫噴妥鈉*咪噠唑侖*依托咪酯*丙泊酚*氯胺酮*芬太尼

BIStoassessdepthofsedationinICUpatientsPatientBISDS(days)ApacheIIRFLFMorphine(mg/kgperh)Midazolam(mg/kgperh)Patholoy130412NoNo0.150.2Severeheadinjury225514NoNo0.150.15Intracranialbleeding325512YesNo0.10.15MOF455416NoNo0.150.15Severeheadinjury530516NoNo0.150.15ARDS620512NoNo0.150.2Severeheadinjury715416YesNo0.10.15MOF815423YesYes0.150.2Multipleinjuries930620NoNo0.150.15Multipleinjuries1050418YesYes0.10.15MOF1140520YesYes0.10.2MOF1265627YesYes0.150.15MOF1345528N0N00.150.2Multipleinjuries1420615YesYes0.10.15MOF1535427NoNo0.10.15Intracranialbleeding1660422NoNo0.150.2Severeheadinjury1745420NoYes0.10.15Livertransplant1820528YesNo0.10.15MOFC.Dedeyne,etal.IntensiveCareMed1998,24:1294-1298ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）

ICU患者鎮(zhèn)靜治療策略

持續(xù)監(jiān)測和評估患者鎮(zhèn)靜深度

鎮(zhèn)靜減輕焦慮，減少躁動，催眠誘導(dǎo)順行性遺忘記憶內(nèi)隱記憶、外顯記憶ICU病人評價指標--BISICU病人評價指標--BISPaul，etal.Jclinclonitcomput.2006,20(6):399-404腦損傷患者BIS與GCS相關(guān)性

29例輕度（GCS13～15）、中度

（GCS9～12）腦損傷患者行BIS監(jiān)測

BIS與GCS呈直線相關(guān)

r=0.67，p<0.001ICU病人評價指標--BIS

BIS用于嚴重昏迷腦死亡診斷

56例嚴重昏迷患者（GCS<5）腦出血32例，腦損傷15例，腦缺氧9例入院12例臨床診斷腦死亡，BIS=044例BIS值為20～2927例演變成腦死亡（25h～29d）,BIS=0

17例BIS>35，臨床未進展為腦死亡

巴比妥類降低CMRO2、CBF和ICP

大劑量抑制循環(huán)、無進一步中樞作用EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制11例顱腦外傷，EEGvsBISBIS6~15，最佳抑制深度準確率81%BIS<6，預(yù)測藥物過量準確率85%BIS>15，預(yù)測抑制不足準確率93%BIS6~15，最佳藥物劑量ConttenceanV,etal.AnesthAnalg,2008;11ICU病人評價指標--BIS53腦電生理監(jiān)測

腦電圖

electroencephalogram,EEG

誘發(fā)電位

evokedpotential,EP

54誘發(fā)電位監(jiān)測誘發(fā)電位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受外在或內(nèi)在刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)聽覺誘發(fā)電位(AEPindex)視覺誘發(fā)電位(VEP)55誘發(fā)電位監(jiān)測聽覺誘發(fā)電位(AEP)auditoryevokedpotentialindex56腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectrialindex,BIS)

12510201002005001000ms腦功能監(jiān)測循證醫(yī)學(xué)評價壓力血流代謝ICPCPPTCD

LDFTDFSjvO2微透析NIRSPbtO2尚無研究證實任何監(jiān)測手段可改善患者轉(zhuǎn)歸腦電EEG

EP58中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術(shù)及意義ICP、CBF、SjvO2、BIS腦出血、腦栓塞、腦損傷病人救治目的要求腦出血高血壓是腦出血最常見、最主要原因（95%）腦血管畸形是非高血壓性常見原因（25%）基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位（70%）臨床特征:高血壓史、突發(fā)起病、血壓升高頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激癥神經(jīng)定位體征（“三偏”）腦出血救治一般治療：就地診治,密切監(jiān)測,維持呼吸通暢脫水降ICP:20%甘露醇250ml,30min,1次/4-6h控制血壓：控制在發(fā)病前水平，維持CPP，SBP<180mmHg，DBP<105mmHg亞低溫治療：32~35℃，減輕腦水腫和ICP手術(shù)救治：出血部位，出血容量，生命體征腦栓塞病因：心源性栓子(75%)和非心源性栓子表現(xiàn)：風心和房顫史,急驟發(fā)病,無前驅(qū)癥狀