羊水栓塞病例討論

羊水栓塞！

AmnioticFluidEmbolism

AFE患者女31歲主因“孕35+5周，中央型前置胎盤，瘢痕子宮，胎盤植入”行剖宮產(chǎn)術(shù)已住院保胎>1月術(shù)前檢查HGB109g/l，plt211*109血凝：CSEA+ABP+CVP椎管用藥：0.5%羅哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg麻黃堿入壺預(yù)防低血壓胎兒娩出后：縮宮素20U，欣母沛宮體注射，同時卡貝溶100ml靜點1min后患者血壓下降70/40，心率加快>120bpm同時SpO2下降至91%，患者主訴呼吸困難，并發(fā)現(xiàn)雙上肢及前胸“雞皮疙瘩”樣皮疹過敏性休克血壓、血氧同時下降，皮疹可疑過敏藥物：卡貝停輸卡貝（輸入約20ml），地米10mg，氫化可的松100+100mg，腎上腺素1mg溶100ml鹽水中先后2ml，3ml，升壓效果不明顯，囑巡回護士抽純腎上腺素1mg，稀釋2ml予1ml，情況有改善同時呼叫請求幫助。此時患者意識清，仍訴呼吸困難，觀察眼瞼，唇周，及整個眼面部浮腫主任到場：甲強龍80mg，面罩正壓給氧，補液，指揮搶救，上報醫(yī)務(wù)科、主管院長同事齊到場幫助配藥給藥主麻劉開始記錄過程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予長托寧1mg，聽診雙肺未及明顯異常此時腎上腺素用量>2mg休克情況無明顯改觀臺上情況：出血約400ml，創(chuàng)面無滲血羊水栓塞？！人羊水栓塞時血液動力學(xué)變化Clark等人1985年-1988年有10例羊水栓塞患者血液動力學(xué)資料：肺動脈壓輕度到中度升高中心靜脈壓不同程度升高肺毛細(xì)血管楔壓明顯增高肺動脈舒張壓升高肺血管阻力輕度升高左心搏動指數(shù)下降臨床左心衰30%出現(xiàn)肺水腫。Stanten2003年一例患者經(jīng)食道超聲心動監(jiān)測顯示明顯肺血管痙攣，肺動脈高壓。羊水栓塞的臨床表現(xiàn)典型為嚴(yán)重低氧血癥，低血壓，凝血障礙，多臟器功能衰竭，胎兒缺氧或死亡。但臨床上可有猝死者，也可有以凝血為主要表現(xiàn)者。1995年Clark統(tǒng)計羊水栓塞死亡病例中心跳驟停占87%，低血壓100%，肺功能衰竭93%，抽搐48%，DIC83%。羊水栓塞時低氧血癥原因肺血管痙攣→肺血流驟減→換氣障礙肺水腫、肺出血→通氣障礙肺內(nèi)動靜脈分流ARDS→呼衰羊水栓塞的診斷典型的臨床癥狀：臨產(chǎn)后、分娩時或剖宮產(chǎn)手術(shù)或產(chǎn)后短時間內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、抽搐或昏迷、心臟驟?；蜓荒?、產(chǎn)后出血，應(yīng)考慮到羊水栓塞.體征：嚴(yán)重呼吸困難、休克、心衰。胸片：肺內(nèi)可見肺水腫造成的雙側(cè)圓形或密度不均的片狀陰影，多數(shù)分布于兩肺下葉，以右側(cè)多見。也可伴有肺不張、心影擴大、上腔靜脈及奇靜脈增寬。血內(nèi)找到羊水成分心電圖可顯示T-ST變化血氣分析：可顯示代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合性酸中毒：PaO2↓,Pco2↑單克隆抗體TKH-2：測定血清中SialgITn抗原升高。血中組織因子TF測定傳統(tǒng)仍以排除法作診斷羊水栓塞的治療

羊水栓塞的治療要及時、迅速抗過敏：大量激素呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸機解除肺動脈痙攣降低肺動脈高壓：早期使用抑制迷走神經(jīng)反射：早期使用抗休克：用大量晶體液，擴充心前負(fù)荷，血管活性藥物防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期補充凝血物質(zhì)如新鮮血、血漿、冷沉淀物、纖維蛋白元、血小板、凝血酶元復(fù)合物?？估w溶：待D-dimer或FDP上升時用如6-氨基已酸，止血環(huán)酸，止血芳酸等。羊水栓塞的治療臟器功能不全治療：左心衰出現(xiàn)早，以正性肌力藥及降低后負(fù)荷為主；ARDS出現(xiàn)早及早呼吸機治療；腎臟保護；預(yù)防感染糾正酸中毒關(guān)于肝素使用問題肝素應(yīng)用以低劑量靜脈持續(xù)輸注[5～10U/(kg·h)]為主，近年來部分學(xué)者認(rèn)為超小劑量(1800～3100U/d)皮下注射肝素治療DIC安全有效，并可減少出血的發(fā)生.低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮在DIC全程（包括低凝期和纖溶亢進期）使用緊急救治羊水栓塞早期分布性休克的病因

—過敏樣休克

—彌漫性血管內(nèi)凝血羊水栓塞時可因心跳驟停而引起血壓下降，發(fā)生于疾病的任何階段。其原因有以下幾點：—羊水中內(nèi)皮素-1、前列腺素物質(zhì)、細(xì)胞因子刺激肺動脈受體致迷走神經(jīng)高度興奮而心跳驟停?！蝿用}高壓、肺循環(huán)衰竭，肺血流受阻≥85%時可猝死?！獓?yán)重低氧血癥，使心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制，嚴(yán)重心律失常而猝死?！诓∏槲Ｖ匦凶訉m切除時引起迷走神經(jīng)反射可致猝死。羊水栓塞早期休克治療有效氧輸送：在無氧缺血情況下大腦耐受能力僅4-6分鐘，小腦為10-15分鐘，延髓20-25分鐘，心肌、腎小管為30分鐘，肝細(xì)胞為1-2小時；因此需有效供氧。

在羊水栓塞初期嚴(yán)重低氧血癥是主要臨床表現(xiàn)，應(yīng)以80-100%氧氣正壓供氧或高頻通氣供氧，如5分鐘之內(nèi)不改善應(yīng)及時行氣管插管呼吸機人工通氣。當(dāng)吸入空氣時動脈氧分壓為36mmHg或吸入100%O2動脈氧分壓＜100mmHg是使人體生存的生理極限。為使氧氣能充分利用，改善肺血流與肺泡內(nèi)氣體交換，需解除肺血管痙攣，改善肺動脈高壓，可用罌粟堿30-90mg靜脈小壺內(nèi)滴入，然后靜脈點滴維持，總量不超過300mg/d，但此藥需在有效氧輸送基礎(chǔ)上方能奏效；其次為改善通氣需用氨茶堿250mg溶于100ml液體內(nèi)滴入解除支氣管痙攣。當(dāng)氧合狀態(tài)有改善時應(yīng)及時調(diào)整吸入的氧濃度，長期高濃度氧可造成氧損害。羊水栓塞早期分布性休克的治療4.血管活性藥物使用:腎上腺素、多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素、西地蘭、硝酸甘油5.為防止迷走神經(jīng)反射致心跳驟停，在羊水栓塞發(fā)病早期可用阿托品0.5-1mg小壺內(nèi)推入。如已發(fā)生心跳驟停經(jīng)胸外按壓等治療效果不好時也可用1:10000腎上腺素1mg氣管內(nèi)滴入。

嚴(yán)重休克