手術(shù)中用血合理率持續(xù)改進PDCA循環(huán)(輸血科)

提高麻醉科手術(shù)中合理用血率（持續(xù)改進案例）一、發(fā)現(xiàn)問題階段：1-12，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉科手術(shù)合理用血93.3%，與三乙標(biāo)準(zhǔn)不符，而合理用血對于減少輸血不良反應(yīng)、控制輸血感染、避100%二、成立以輸血科負(fù)責(zé)的質(zhì)量改進小組（CQI。序號姓名TR序號姓名TRFWAEDYE職稱主任主治主治主治主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師主治分工組長成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員三、明確現(xiàn)行制度，查閱相關(guān)法律、法規(guī)。1制度的審定并制定手術(shù)中輸血適應(yīng)癥審核流程（試行；2根據(jù)三乙醫(yī)院復(fù)審條件，制定麻醉手術(shù)中用血質(zhì)量與安全目標(biāo)：手術(shù)用血合理率100%。四、問題的根因分析1、20191-12（1）20191-122019月總計11032.6549322019月總計11032.6549325.8時間檢查次數(shù)不合理數(shù)不合理率（%）20191-3118141120194-6183105.420197-913852.77.00%5.40%6.00%2.7.00%5.00%4.00%3.00%2.00%1.00%0.00%（2）存在問題：

圖1 手術(shù)中用血不合理率趨勢圖時間20191-3時間20191-3月20194-620197-9201910-12月總計臨床用血不合理率評估臨床用血不合理率評估8.00%7.20%不合理率20191-320194-620187-9201910-12術(shù)中輸血用于糾血凝檢APTT提高膠血紅蛋血容無出血正低蛋白血測正常時間體滲透白不達(dá)量不輸小于癥而補充不達(dá)壓標(biāo)足血600ml凝血因標(biāo)指給予子征輸血611000008000000380010100510110272111113臨床用血合理性存在問題臨床用血合理性存在問題30252015105081%86%89%92%95%97%73%80%60%40%系列2系列1系列320%0%60血指征白血癥血因子標(biāo)不達(dá)滲透壓不達(dá)標(biāo)量不足小于無輸 蛋 凝低 充間體 白 血中術(shù)出血糾 ，正 補時PTT常A高提膠 蛋紅血測正凝血檢圖2手術(shù)中血合理性存在問題柏拉圖1-12理性主要存在問題為術(shù)中用血指征掌控不嚴(yán)及無輸血指征，說明臨床手術(shù)科室醫(yī)生術(shù)中用血掌控不嚴(yán)及輸注安慰血等現(xiàn)象嚴(yán)重。、根據(jù)以上調(diào)研資料繪制魚骨圖（因果圖，見下圖：五、擬定改進方案1、改進目標(biāo)：臨床用血合理率達(dá)到100%，杜絕不合理用血。2、針對輸血指征的改進措施：600ml（若為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等1000ml，可輸可不輸，盡量不輸；術(shù)中出血＞1000ml，可輸；臨床醫(yī)師依照輸血指征進行評估后按用血權(quán)限核準(zhǔn)簽字后申請用血；發(fā)放，從源頭開始杜絕不合理用血。3、針對臨床醫(yī)生的用血權(quán)限的改進措施：明確規(guī)定臨床醫(yī)生的用血權(quán)限，并盡快進行臨床醫(yī)生用血權(quán)限認(rèn)定：4u4u8u（3）8u4、針對臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握用血適應(yīng)癥的改進措施知識培訓(xùn)并考核；臨床科室也需自行加強對臨床用血知識的學(xué)習(xí)；臨床輸血管理委員會會同輸血科制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程；進，更好得為臨床醫(yī)生服務(wù)；鉤。5、針對定期檢查的改進措施2018格控制本院的用血總量；掛院內(nèi)網(wǎng)公示；每月分析臨床用血趨勢并作出總結(jié)分析并存檔。每月根據(jù)醫(yī)務(wù)部提供的出院人數(shù)及手術(shù)臺數(shù)，計算去白紅懸、血漿的平均用環(huán)比存檔。六、擬定改進計劃階段利用甘特圖繪制計劃表，見下表：表5提高臨床用血合理率改進計劃表時間2019年2019年2019年2019年2019年1-3月4-6月7-9月10-12月1-3月協(xié)調(diào)會議現(xiàn)場調(diào)研實施改進措施資料收集七、實施階段（督查）及相關(guān)制度的培訓(xùn)與考核，從而達(dá)到提高臨床用血合理率。1、手術(shù)中輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)部：嚴(yán)格督導(dǎo)臨床科室臨床用血相關(guān)制度的培訓(xùn)；2020及成分用血的培訓(xùn)，并實施考核。20192018用血合理性，制定臨床合理用血獎懲辦法。制定臨床輸血適應(yīng)癥審核程序（見附件一2、輸血科：每日認(rèn)真審核臨床輸血申請單，無輸血指征或輸血指征不合理的申請單，理用血。調(diào)和宣教。做出每月臨床用血合理性評估，掛內(nèi)網(wǎng)公示，不合理用血用紅字自體標(biāo)注。3、臨床科室及臨床醫(yī)生：（1）每月對該科室臨床用血合理性進行總結(jié)分析，制定本科室制度培訓(xùn)計劃并實施。臨床用血合理率趨勢圖100.00%98.00%96.00%94.00%

100%100%100%942）臨床科室質(zhì)量與安全小組成員及時督導(dǎo)臨床用血的。92.70% 92.70%92.00%90.00%

八、檢查階段93.30%93.20%92.80%93.20%

合理率88.00%86.00%84.00%

0%93.3%提。九、處理階段每月督導(dǎo)記錄已作出分析并存檔。標(biāo)準(zhǔn)化：培訓(xùn)、督導(dǎo)、嚴(yán)格掌握輸血指征，合理監(jiān)控臨床用血；100%；進一步改進空間：規(guī)范臨床合理用血，進一步將臨床用血合理率穩(wěn)定在杜絕不合理用血。5、PDCA改進項目完成后，以質(zhì)量改進記錄表進行總結(jié)歸檔，見下表：醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進記錄表：2019-00192.7%93.5%89.6%98%100%：2019-00192.7%93.5%89.6%98%100%計劃Plan：1.改進方案績效掛鉤；⑵加強對臨床輸血申請單和輸血記錄的審核，杜絕不合理用血；⑶臨床科室加強對臨床醫(yī)師的監(jiān)控，并將臨床合理用血制度與其他制度相聯(lián)系，嚴(yán)格掌握輸血指征；⑷臨床用血相關(guān)職能部門加強對臨床科室及臨床醫(yī)師的督導(dǎo)，并制定2014年度計劃用血，總結(jié)分析每月臨床用血合理性。2.時間：2019-1-1月至2020-3-31處理（Act）:標(biāo)準(zhǔn)化：培訓(xùn)、督導(dǎo)、嚴(yán)格掌握輸血指征，合理監(jiān)控臨床用血；持續(xù)監(jiān)測：以較長周期數(shù)據(jù)收集，至臨床用血合理率穩(wěn)定在100%；100絕不合理用血。數(shù)據(jù)追蹤日期201932019.5100%100%十、檢討與改進PDCA100%，輸血申請單的審核及每月進行大量的輸血病歷檢查以進行合理用血的評價，工作量大；PDCA100%，并將PDCA醫(yī)務(wù)部輸血科201911附件一：臨床輸血適應(yīng)癥審核流程臨床輸血適應(yīng)癥審核流程定后書寫臨床輸血申請單并遞交至輸血科輸血科接到臨床輸血申請單后再次審核（包括其他相關(guān)信息）符合輸血適應(yīng)癥不