小兒休克修改

小兒休克修改第1頁(yè)/共62頁(yè)

內(nèi)容1.休克的定義2.休克分類(lèi)3.休克體格檢查注意事項(xiàng)4.小兒休克臨床表現(xiàn)5.小兒休克護(hù)理措施及護(hù)理診斷6.抗休克藥物的臨床應(yīng)用第2頁(yè)/共62頁(yè)

休克定義

多種原因引起的體循環(huán)（macro-circulation）和微循環(huán)（micro-circulation）功能障礙，導(dǎo)致生命器官血流灌注不足，使組織細(xì)胞缺氧和能量代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能障礙的臨床綜合征。第3頁(yè)/共62頁(yè)休克臨床表現(xiàn)

clinicalpresentation臨床表現(xiàn)輕度(臟器低灌注)早期(休克代償期)重度(休克期)晚期(休克失代償期)神志輕、委靡或煩躁模糊、昏迷面色肢溫蒼白、發(fā)花、肢冷青灰、肢紺濕冷CRT2～3秒>3秒脈搏細(xì)速微弱、摸不到，心音低鈍血壓、脈壓正常或偏低<30mmHg明顯下降、測(cè)不出呼吸略快,過(guò)度通氣呼吸困難、節(jié)律不整尿量少（<1ml/kg.h）少或無(wú)尿?qū)嶒?yàn)室高乳酸血癥，低氧各臟器功能不全指標(biāo)第4頁(yè)/共62頁(yè)心率最大代償年齡正常（次/分）最大代償（次/分）0~3個(gè)月140（85~205）2203月~2歲130（100~190）2102~10歲80（60~140）200>10歲75（60~100）180

第5頁(yè)/共62頁(yè)心率過(guò)快的不良后果

舒張縮短期

回心血量減少

心肌收縮力下降.

冠狀動(dòng)脈灌注減少

第6頁(yè)/共62頁(yè)休克體格檢查注意事項(xiàng)一般狀況

心血管直接體征終末器官灌注

心率腦

脈搏皮膚

血壓腎第7頁(yè)/共62頁(yè)心血管系統(tǒng)心率：

脈搏：中心、末梢同時(shí)檢查

血壓：年齡收縮壓mmHg(第5百分位）0~1月60

1月~1歲70>1歲~10歲70+（2×年齡）

>10歲>90

體格檢查注意事項(xiàng)第8頁(yè)/共62頁(yè)終末器官灌注：腦

腦：瞳孔及意識(shí)水平

A—Awake（神智清醒）

V—Responsivetovoice（對(duì)聲音有反應(yīng)）p—Responsivetopain（對(duì)疼痛有反應(yīng)）U—Unresponsive（無(wú)反應(yīng)）體格檢查注意事項(xiàng)第9頁(yè)/共62頁(yè)終末器官灌注：皮膚

皮膚顏色：粉紅

蒼白

紫紺

皮膚發(fā)花

末梢溫度

毛細(xì)血管再充盈時(shí)間體格檢查注意事項(xiàng)第10頁(yè)/共62頁(yè)毛細(xì)血管再充盈CRT在溫暖的環(huán)境中，CRT正常<2秒皮膚花紋，蒼白，CRT延長(zhǎng)和周?chē)郧嘧咸崾酒つw灌注不良體格檢查注意事項(xiàng)第11頁(yè)/共62頁(yè)肢體抬起，到心臟水平，環(huán)境溫暖，保證A充盈，而不是V淤血手和腳應(yīng)是暖和，干燥，淡紅色，CRT<2’’CRT操作方法第12頁(yè)/共62頁(yè)終末器官灌注：腎

尿量

正常1~2ml（kg.h）

膀胱原來(lái)所存尿量不計(jì)在內(nèi)

反映腎小球?yàn)V過(guò)率

腎血流量

重要臟器灌注體格檢查注意事項(xiàng)第13頁(yè)/共62頁(yè)一般評(píng)估程序

望觀察意識(shí)狀態(tài)、辨認(rèn)父母的能力、皮膚色澤、

肌張力、呼吸頻率和呼吸功能、瞳孔

觸心率、脈率、脈搏是否有力

皮膚溫度、毛細(xì)血管于充盈時(shí)間

聽(tīng)血壓、心音

測(cè)尿量體格檢查注意事項(xiàng)第14頁(yè)/共62頁(yè)休克分類(lèi)

根據(jù)病因及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)

低血容量休克

心內(nèi)

梗阻性休克

心外心源性休克

分布性休克（如感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源休克）第15頁(yè)/共62頁(yè)低血容量休克的特點(diǎn)1、循環(huán)血容量減少

失血、失液

血管內(nèi)液體大量向組織間隙轉(zhuǎn)（如創(chuàng)傷）2、血容量不足，回心血量少，心室舒張期充盈壓降低

心肌收縮力下降導(dǎo)致心輸出量下降

組織灌注不足，細(xì)胞底物供需失衡，引起廣泛

缺氧和器官功能損害第16頁(yè)/共62頁(yè)心源性休克特點(diǎn)

原因

心泵或心節(jié)律問(wèn)題

任何原因休克的晚期表現(xiàn)特點(diǎn)

心肌收縮力降低

心臟功能衰竭

但心輸出量仍不足

代償反應(yīng)可能是有害的第17頁(yè)/共62頁(yè)梗阻性休克（心外）

1、心輸出量降低并非心肌能欠佳2、引起原因

氣胸、心包填塞、肺栓塞3、特點(diǎn)血流通道受阻

舒張期充盈壓增高

后負(fù)荷過(guò)度增加第18頁(yè)/共62頁(yè)分布性休克特點(diǎn)1、周?chē)苓\(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失

小動(dòng)、靜脈過(guò)度舒張

周?chē)茏枇p度下降2、不同器官、同一器官不同區(qū)域改變

不一致，導(dǎo)致血流分布不均3、心輸出量明顯增加時(shí)仍可有低血壓

組織有效灌注不足第19頁(yè)/共62頁(yè)感染性休克表現(xiàn)有差異1、心搏出量減少、正常、乃至增加2、低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生

低血壓仍為不良征象3、在相對(duì)低血容量情況下肝臟仍可增大4、早期表現(xiàn)

發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快

不明原因的酸中毒第20頁(yè)/共62頁(yè)感染性休克治療困難的原因

感染性休克是其他休克發(fā)展到難治性階段或不可逆休克階段時(shí)的共同通路。第21頁(yè)/共62頁(yè)

難治性休克MODS失血性心源性創(chuàng)傷性過(guò)敏性梗阻性細(xì)菌病毒真菌支原體寄生蟲(chóng)

感染性休克非感染性休克腸道細(xì)菌毒素移位感染性休克和非感染性休克的關(guān)系RelationshipofSepticshockandnon-septicshocksepsis（敗血癥、膿毒血癥）SIRS（全身炎癥反應(yīng)）第22頁(yè)/共62頁(yè)液體復(fù)蘇的量與速度（2007PALS)休克類(lèi)型液量速度低血容量休克每批20ml/kg5-10min分布性休克（需要時(shí)反復(fù)用）梗陰性休克心源性休克每批5-100ml/kg﹥10-20min

糖尿病酮征10-20ml/kg﹥1h

中毒5-100ml/kg﹥10-20min

（鈣通道阻滯劑Β腎上腺素能阻滯劑）第23頁(yè)/共62頁(yè)輸入含糖液的危害5%葡萄糖的含糖量100ml含5g20ml含1g20ml/kg=1g/kg高糖致高滲血癥休克患兒多有應(yīng)激性高血糖

可使腦受損

引起滲透性利尿低血糖者

給糖0.5-1g/kg另外途徑給與強(qiáng)化胰島素治療

血糖大于200mg/dl,用胰島素0.05u/(kg.h)第24頁(yè)/共62頁(yè)最初的處理1、保證氣道通暢及呼吸功能完備（給氧、充分發(fā)揮呼吸代償作用，

為避免呼吸肌疲勞早插管）2、快速建立血管通路：考慮骨髓通路3、擴(kuò)容：NS20ml/kg

在給液40~60ml/kg后，測(cè)cvp幻燈片234、必要時(shí)給血管活性藥物（升血壓、強(qiáng)心、調(diào)整微循環(huán)舒縮紊亂）5、經(jīng)常反復(fù)評(píng)估病情（氧合、心率、尿量）第25頁(yè)/共62頁(yè)血管活性藥物多巴胺5-10μg/(kg.min)﹤6月交感顆粒少，易發(fā)生多巴胺抵抗

最大不超過(guò)20μg/(kg.min)腎上腺素0.05-2μg/(kg.min)

用于冷休克多巴胺抵抗去甲腎上腺素0.05-0.3μg/(kg.min)用于暖休克多巴胺抵抗血管加壓素用于兒茶酚胺受體敏感性下調(diào)時(shí)多巴酚丁胺5-20μg/(kg.min)用于改善心功能

第26頁(yè)/共62頁(yè)休克治療進(jìn)展1、血管通路：IO2、液體復(fù)蘇

感染性休克第1小時(shí)給液若﹥40ml/kg

存活率↑CarcllloJAMA1991

有時(shí)以組織水腫為代價(jià)3、心肌功能衰竭的治療

兒茶酚胺類(lèi)藥物取代洋地黃藥物第27頁(yè)/共62頁(yè)例1男，5月，5kg唇裂修補(bǔ)術(shù)后傷口間斷出血5天Hb36g/L面色蒼白，四肢發(fā)涼發(fā)花，RCT5’’，血壓60/24mmHg，尿少。診斷？Whatisthediagnosis?第28頁(yè)/共62頁(yè)例1診斷？

Whatisthediagnosis?低血容量性休克，失代償期HypovolemicShock,DecompensatoryPhase進(jìn)一步檢查凝血功能和凝血因子：PT17.6s，APTT86.4s2R，VIII13%血友病甲，失血性貧血，唇裂術(shù)后第29頁(yè)/共62頁(yè)例2男，9月，7.5kg腹瀉1天，呼吸急促4小時(shí)。大便水樣，量多，次多，6小時(shí)未排尿。脫水貌，目光呆滯，呼吸困難，四肢發(fā)涼發(fā)花，RCT6’’，血壓60/40mmHg，血?dú)猓簆H6.9,PaCO218mmHg,PaO298mmHg,HCO29.6mmol/L,BE–20Whatisthediagnosis?第30頁(yè)/共62頁(yè)例2診斷？

Whatisthediagnosis?腹瀉病Diarrhoea低血容量性休克，失代償期HypovolemicShock,DecompensatoryPhase失代償性代謝性酸中毒DecompensatoryAcidosis第31頁(yè)/共62頁(yè)三、小兒休克的護(hù)理診斷

1、體液不足與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。2、組織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3、氣體交換受損與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。4、有受傷的危險(xiǎn)與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。5、有感染的危險(xiǎn)與侵入性監(jiān)測(cè)、留置導(dǎo)尿管、醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理免疫功能降低、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）。第32頁(yè)/共62頁(yè)小兒休克的護(hù)理措施（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1.專(zhuān)人護(hù)理休克病人，病情嚴(yán)重者應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。2.建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。3.合理補(bǔ)液：先輸入晶體液，后輸膠體液，4.記錄出入量，輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專(zhuān)人準(zhǔn)確記錄。5.嚴(yán)密觀察病情變化

第33頁(yè)/共62頁(yè)小兒休克的護(hù)理措施（二）改善組織灌注

1.休克體位：將病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°2.使用抗休克褲，使血液回流入心臟，組織灌流。

3.應(yīng)用血管活性藥物，可提升血壓，改善微循環(huán).使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整輸液速度。（三）增強(qiáng)心肌功能心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，并注意觀察心率變化及藥物的副作用。第34頁(yè)/共62頁(yè)小兒休克的護(hù)理措施（四）保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度?.避免誤吸、窒息（五）預(yù)防感染1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。第35頁(yè)/共62頁(yè)小兒休克的護(hù)理措施（六）調(diào)節(jié)體溫

1.密切觀察體溫變化。

2.保暖：休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖，同時(shí)防止?fàn)C傷。室內(nèi)溫度以20°C左右為宜。

3.庫(kù)存血的復(fù)溫：輸血前應(yīng)將庫(kù)存血復(fù)溫后再輸入。

4.降溫：感染性休克高熱時(shí)，應(yīng)予物理降溫。必要時(shí)采用藥物降溫。（七）預(yù)防意外損傷對(duì)于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄，以防墜床；必要時(shí)，四肢以約束帶固。第36頁(yè)/共62頁(yè)病案分析115個(gè)月幼兒，10kg病史腹瀉、嘔吐3天今晨起拒奶今日起反應(yīng)差、嗜睡第37頁(yè)/共62頁(yè)體格檢查患兒被抱于母親膝上，嚴(yán)重嗜睡生命體征--心率:178次/分,律齊--呼吸:45次/分--血壓:收縮壓：90mmHg--體溫:38℃雙肺呼吸音清外周脈搏弱四肢涼，皮膚發(fā)花，CRT5’’粘膜干燥第38頁(yè)/共62頁(yè)診斷？腹瀉病脫水（中度-重度）休克（代償期）第39頁(yè)/共62頁(yè)對(duì)休克病人的最初處理給予吸氧監(jiān)測(cè)心率，血壓，氧合功能評(píng)價(jià)血?dú)饨⒀芡繁O(jiān)測(cè)尿量第40頁(yè)/共62頁(yè)病案分析：病情進(jìn)展給予患兒吸氧并實(shí)施監(jiān)護(hù)，但無(wú)法由外周血管建立血管通路在這種情況下，你該怎么辦？第41頁(yè)/共62頁(yè)休克時(shí)血管通路的建立對(duì)于失代償性休克，限定操作時(shí)間在90秒內(nèi)，或限定操作次數(shù)在3次以?xún)?nèi)，必須建立血管通路嘗試骨髓腔內(nèi)輸液嘗試中心靜脈置管或靜脈切開(kāi)，如果有熟練操作人員第42頁(yè)/共62頁(yè)病案分析:病情進(jìn)展通過(guò)股靜脈建立了血管通路;血電解質(zhì)送檢患兒解水樣便1次，量多。

你將補(bǔ)給何種液體?

補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度如何?第43頁(yè)/共62頁(yè)休克的治療最初以20mL/kg快速補(bǔ)液：

晶體液NS，2:1，1.4%SB膠體液血液第44頁(yè)/共62頁(yè)進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià)尿量動(dòng)脈血pH、PaCO2、

PaO2胸片第45頁(yè)/共62頁(yè)病案分析1:動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果pH:7.20（7.35-7.45）PaCO2:20mmHg(40+-)PaO2:148mmHg(95-1