小兒無局部癥狀發(fā)熱及處理原則

小兒無局部癥狀發(fā)熱及處理原則第1頁/共34頁小兒無局部病灶的發(fā)熱及處理第2頁/共34頁無局部病灶的發(fā)熱

(FWS)兒童持續(xù)發(fā)熱1周或少于1周,詳細(xì)詢問病史和全面查體之后仍無恰當(dāng)?shù)慕忉尣幻髟虻陌l(fā)熱(FUO)兒童發(fā)熱超過38°C至少8天,在醫(yī)院或門診經(jīng)過一周詳細(xì)詢問病史和全面查體之后仍沒有明確診斷第3頁/共34頁發(fā)熱體溫≥38C經(jīng)直腸測定無過度包裹的4-6小時內(nèi)未服過退熱劑近日無免疫接種史第4頁/共34頁過度包裹=5條褥子加1個帽子20個過度包裹嬰兒的平均體溫+0.56C

20個對照組嬰兒的平均體溫-0.04C

其中2個嬰兒的平均體溫達38.0C,

第5頁/共34頁Pyrogenicactivators外源性致熱原Endogenouspyrogenproducingcells內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生細(xì)胞Thermoregulatorycenter體溫調(diào)節(jié)中樞Shivering寒顫Skinvasoconstriction表皮血管收縮體溫Heatproduction產(chǎn)熱

Heatloss散熱SPelevated調(diào)定點上移Centralmediatorsreleasing中樞性介質(zhì)釋放EPproductionandreleasing內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生釋放機制第6頁/共34頁如何正確評估發(fā)熱患兒診斷要點年齡中毒性表現(xiàn)詳細(xì)問病史仔細(xì)查體征選擇性化驗是否住院？如何查驗？如何治療？第7頁/共34頁兒科發(fā)熱的診治指南第8頁/共34頁出生-28天（新生兒期）免疫功能不全，易感染擴散臨床體征常不可靠新生兒腦膜炎10%體檢正常，只有15%前囟凸出，10-15%頸項強直，約20%不以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀高度懷疑是重癥細(xì)菌感染的診斷要點第9頁/共34頁新生兒期診斷要點重癥細(xì)菌感染的前驅(qū)癥狀：拒奶，溢奶，吐奶低熱或體溫不升嗜睡或煩躁呼吸暫?；蚶щy黃疸血壓偏低腹部膨脹，腹瀉抽搐第10頁/共34頁新生兒期感染的危險因素早產(chǎn)兒胎膜早破>12小時絨毛膜羊膜炎或產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱泌尿系感染多胎妊娠缺氧

Apgarscore<6貧窮或年齡<20歲1/3-1/2新生兒感染并非有危險因素！第11頁/共34頁新生兒期感染的危險因素篩查指標(biāo):白細(xì)胞<5,000或>20,000,中性粒細(xì)胞<4,000,>10,000

血小板<100,000,C反應(yīng)蛋白>1,肝功能指標(biāo)升高

(提示單純皰疹病毒感染)第12頁/共34頁新生兒發(fā)熱處理原則任何新生兒<28

天，如果肛溫>38oC入院血培養(yǎng)尿培養(yǎng)—導(dǎo)尿或膀胱穿刺腰穿—腦脊液培養(yǎng)，細(xì)胞計數(shù)，蛋白和糖定量靜脈抗生素第13頁/共34頁29-90天嬰兒局部病灶的發(fā)熱大部分兒童發(fā)熱是自限性病毒感染或可明確來源的細(xì)菌感染患兒發(fā)熱≥39°C（肛表）細(xì)菌性占3-11%肺炎鏈球菌

70%嗜血性流感桿菌

15%大腸桿菌

11%非細(xì)菌性(病毒?)占≥89%第14頁/共34頁Rochester標(biāo)準(zhǔn)/低危標(biāo)準(zhǔn)無毒性外表—最關(guān)鍵亦最困難既往健康,足月兒，出生體重〉2.5公斤檢體未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染體征，除非中耳炎白分正常5,000-15,000/mm3

桿狀核<1500/mm3

尿常規(guī)及革蘭氏染色正常如果腹瀉，必為非血性，白細(xì)胞

WBC<5/HP.如果有呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片必為正常陰性預(yù)測率98.9%1-2.9%仍發(fā)展為重癥細(xì)菌感染,0.7%敗血癥,0.14%腦膜炎.

第15頁/共34頁29-90天嬰兒無局部病灶的發(fā)熱

（≥38°C)的處理處理：外表健康,血檢白細(xì)胞<15,000，尿檢陰性，腦脊液白細(xì)胞記數(shù)<8否是血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸部X線片,如果疑有肺炎靜脈應(yīng)用抗生素門診處理選擇其一選擇1血、尿、腦脊液培養(yǎng)頭孢曲松鈉50mg/kg24小時后重新評估選擇2血、尿培養(yǎng)24小時后重新評估入院第16頁/共34頁3月-36月嬰幼兒發(fā)熱嬰幼兒敗血綜合癥

Infantsepsissyndrome:嬰幼兒3-36月發(fā)熱

>39.5℃（肛表）白細(xì)胞總數(shù)>15000或中性粒細(xì)胞絕對值

>10,000第17頁/共34頁3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點如果嬰兒達到該3項標(biāo)準(zhǔn)，3%可能會發(fā)展成肺炎，如未及時治療，3%可能會發(fā)展成腦膜炎8-12月嬰兒是菌血癥發(fā)病高峰年齡肺炎鏈球菌菌血癥發(fā)病高峰在1歲，逐漸減少肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病高峰在3-5月第18頁/共34頁3月至36月嬰兒無局部病灶的發(fā)熱

（≥38°C)的處理處理：是否血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸片：如果疑有肺部體征靜脈應(yīng)用抗生素體溫≥39.5°C（肛表）？尿培養(yǎng)：男孩≤6月，女孩≤

2歲大便培養(yǎng)：膿血便，白細(xì)胞>5/hpf胸片：如果疑有肺部體征血培養(yǎng)和用抗生素：所有體溫≥39.5°C的患兒所有體溫≥39.5°C，白分≥15000的患兒24小時后重新評估門診處理退熱劑不用化驗或抗生素24小時后重新評估入院否是外表有無中毒表現(xiàn)？第19頁/共34頁非甾體抗炎藥物第20頁/共34頁花生四烯酸代謝感染或理化因素細(xì)胞膜花生四烯酸磷酯酶A2皮質(zhì)激素脂氧合酶白三烯(LTs)白細(xì)胞血小板羥基二十碳四烯酸環(huán)氧化酶NSAIDs內(nèi)過氧化物合酶（PGG2PGH2）前列環(huán)素(PGI2)前列腺素(PGE1,PGE2)血栓素A2(TXA2)第21頁/共34頁環(huán)氧合酶的生理病理功能COX-1生成COX-2產(chǎn)生花生四烯酸內(nèi)毒素細(xì)胞因子分裂素激活糖皮質(zhì)激素NSAIDs抑制炎癥部位－巨噬細(xì)胞－滑膜細(xì)胞－內(nèi)皮細(xì)胞－軟骨細(xì)胞－腸癌細(xì)胞炎癥反應(yīng)生理作用胃黏膜小腸腎臟血小板第22頁/共34頁NSAID作用機制花生四烯酸環(huán)氧化酶前列腺素X炎癥、疼痛維護腎及血小板功能保護胃、十二指腸粘膜抗炎鎮(zhèn)痛胃腸毒性腎毒性現(xiàn)有的NSAID{（COX-1、2、3）第23頁/共34頁NSAIDCOX-2：COX-1＜18COX-2：COX-1=18～29COX-2：COX-1=30～400布洛芬酮洛芬甲氧萘丙酸美洛昔康尼美舒利雙氯芬酸鈉塞來昔布第24頁/共34頁NSAIDs的副作用上消化道反應(yīng)20%肝臟毒性特應(yīng)性反應(yīng)

腎臟損害3-5%血液系統(tǒng)損害氨基比林（免疫性粒細(xì)胞減少癥）過敏性反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害其它第25頁/共34頁第26頁/共34頁小兒退熱藥物指南<3個月嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱3個月以上兒童體溫>38.5℃和(或)出現(xiàn)明顯不適時,建議采用退熱劑高熱時推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合退熱第27頁/共34頁第28頁/共34頁3個月以上兒童常用退熱劑劑量對乙酰氨基酚10~15mg/kg(每次<600mg)口服,間隔時間≥4h,每天最多4次,最大劑量為2.4g/d，用藥不超過3d。布洛芬5~10mg/kg(每次<400mg)，每6h1次,，每天最多4次，用藥不超過3d。第29頁/共34頁對嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用

退熱劑交替使用方法

先用布洛芬10mg/kg-1,4h后用對乙酰氨基酚15mg/kg，每4h交替使用。。先用對乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后用布洛芬5mg/kg,每4h交替使用。療程不超過3d。第30頁/共34頁對乙酰氨基酚肝損害常見原因

超劑量:<6歲兒童單次劑量:>200mg/kg×1d>150mg/kg×2d>100mg/kg×3d

脫水營養(yǎng)不良解毒劑：N-乙酰半胱氨酸（痰易凈）第31頁/共34頁普他寧

【商品名】普他寧【通用名】雙氯芬酸鉀栓【規(guī)格】

12.5mg

【包裝】

12.5mg×6枚/盒，配指套【性狀】乳白色栓