淺談糖尿病診治-基層講座

主要內(nèi)容糖尿病定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)臨床表現(xiàn)治療第一頁(yè)，共43頁(yè)。

糖尿病的概念糖尿?。╠iabetesmellitus）是系血中胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，或伴靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，導(dǎo)致血糖過(guò)高，出現(xiàn)糖尿，進(jìn)而引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。

糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家繼心血管疾病和腫瘤之后第三大非傳染病。第二頁(yè)，共43頁(yè)。糖尿病的流行病學(xué)糖

尿

病

現(xiàn)在全球共有4.15億名成年人患有糖尿病，有一半是未確診病例，而這個(gè)數(shù)字到2040年將上升到6.42億人。

中國(guó)的糖尿病患者是最多的，2015年就有1.096億人；到目前我國(guó)糖尿病發(fā)病率已超過(guò)10%！第三頁(yè)，共43頁(yè)。糖尿病的分類(lèi)1型糖尿病5%2型糖尿病90%妊娠期糖尿其他特殊類(lèi)型糖尿病病第四頁(yè)，共43頁(yè)。1型糖尿病的病因胰島素的生產(chǎn)部位——胰島B細(xì)胞破壞破壞的原因：自身免疫性急性型緩發(fā)型(LADA）特發(fā)性病變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：胰島素絕對(duì)缺乏第五頁(yè)，共43頁(yè)。1型糖尿病自然病程遺傳易感性觸發(fā)事件免疫異常B細(xì)胞減少胰島素分泌不足B細(xì)胞消失第六頁(yè)，共43頁(yè)。種子：遺傳因素土壤：環(huán)境因素樹(shù)干：胰島素抵抗花朵：高血糖果實(shí)：糖尿病2型糖尿病的病因第七頁(yè)，共43頁(yè)。環(huán)境因素-飲食不當(dāng)?shù)诎隧?yè)，共43頁(yè)。環(huán)境因素-缺乏體力活動(dòng)第九頁(yè)，共43頁(yè)。環(huán)境因素-肥胖第十頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素抵抗

胰島素作用的靶器官（肝臟、肌肉、脂肪組織）對(duì)胰島素的敏感性下降。胰島素作用不足，血糖升高，2型糖尿病發(fā)病。第十一頁(yè)，共43頁(yè)。多飲多尿多食疲乏體重減輕皮膚瘙癢[臨床表現(xiàn)]第十二頁(yè)，共43頁(yè)。

糖尿病癥狀

(l)多尿：尿量增多，每晝夜尿量達(dá)3000～5000毫升，最高可達(dá)10000毫升以上。排尿次數(shù)也增多，一二個(gè)小時(shí)就可能小便1次，有的病人甚至每晝夜可達(dá)30余次。糖尿病人血糖濃度增高，體內(nèi)不能被充分利用，特別是腎小球?yàn)V出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現(xiàn)多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。

(2)多飲：由于多尿，水分丟失過(guò)多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴多飲，飲水量和飲水次數(shù)都增多，以此補(bǔ)充水分。排尿越多，飲水也越多，形成正比關(guān)系。

出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀第十三頁(yè)，共43頁(yè)。糖尿病癥狀

(3)多食：由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機(jī)體處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏需要補(bǔ)充引起食欲亢進(jìn)，食量增加。同時(shí)又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病人易產(chǎn)生饑餓感，食欲亢進(jìn)，老有吃不飽的感覺(jué)，甚至每天吃五六次飯，主食達(dá)1～1．5公斤，副食也比正常人明顯增多，還不能滿足食欲。

(4)消瘦：由于胰島素不足，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速來(lái)補(bǔ)充能量和熱量。其結(jié)果使體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)被大量消耗，再加上水分的丟失，病人體重減輕、形體消瘦，嚴(yán)重者體重可下降數(shù)十斤，以致疲乏無(wú)力，精神不振。同樣，病程時(shí)間越長(zhǎng)，血糖越高；病情越重，消瘦也就越明顯。第十四頁(yè)，共43頁(yè)。糖尿病的診斷1、具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l。

2、沒(méi)有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病。3、沒(méi)有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l;糖耐量實(shí)驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1mmol/l者可以確診為糖尿病。第十五頁(yè)，共43頁(yè)。并發(fā)癥慢性并發(fā)癥：眼部病變、糖尿病足急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染[并發(fā)癥]第十六頁(yè)，共43頁(yè)。第十七頁(yè)，共43頁(yè)。18急性并發(fā)癥

（一）酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）概念：由于各種應(yīng)激作用，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂加重時(shí)，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生酮體，當(dāng)酮體逐漸升高，超過(guò)體內(nèi)調(diào)節(jié)能力時(shí)，出現(xiàn)酮癥酸中毒。酮體：乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮第十八頁(yè)，共43頁(yè)。19（一）酮癥酸中毒

臨床表現(xiàn)早期：僅有口渴、多飲、疲倦繼之：出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴頭痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋(píng)果味后期：隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。第十九頁(yè)，共43頁(yè)。20急性并發(fā)癥

（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷多見(jiàn)于老年Ⅱ型糖尿病病人，約2/3病人發(fā)病前無(wú)糖尿病史或僅有輕癥，病人血糖升高脫水、血滲透壓增高。常突然出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡，幻覺(jué)，定向障礙，昏迷，病死率高達(dá)40％第二十頁(yè)，共43頁(yè)。21（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷

臨床表現(xiàn)多飲、多尿多食不明顯失水加重神經(jīng)、精神癥狀昏迷第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。22急性并發(fā)癥

（三）感染

癤、癰等皮膚化膿性感染多見(jiàn)，可致敗血癥或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見(jiàn)，女性病人常合并真菌性陰道炎。肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見(jiàn)感染，尤其多見(jiàn)于女性，常反復(fù)發(fā)作，多轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎。第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。23（四）糖尿病足（DF）與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常，和不同程度周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞有關(guān)。病人可表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥等，嚴(yán)重的病人可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是病人截肢和致殘的主要原因。常見(jiàn)的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。糖尿病的治療

糖尿病治療的目的糾正代謝異常消除癥狀，防治急性、慢性并發(fā)癥防止長(zhǎng)期高血糖引起的胰島B細(xì)胞恢復(fù)正常體重及體力，維持正常社會(huì)活動(dòng)第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。[治療要點(diǎn)]藥物健康教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療血糖監(jiān)測(cè)藥物治療第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。一、健康教育是重要的基本治療措施之一，是其他治療措施成敗的關(guān)鍵。目的：提高知識(shí)、培訓(xùn)技巧以及改變行為，加強(qiáng)病人對(duì)治療的依從性和嚴(yán)格控制代謝，從而改善提高糖尿病病人的生活質(zhì)量。方式：集體教育、小組教育、個(gè)體化教育[治療措施]第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。二、飲食治療飲食原則：合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜.平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐飲食的計(jì)劃與安排原則[治療措施]第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。三、運(yùn)動(dòng)治療促進(jìn)血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝[治療措施]第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。四血糖監(jiān)測(cè)經(jīng)常觀察記錄血糖水平每2－3個(gè)月復(fù)查糖血紅蛋白A1每年1－2次全面復(fù)查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況[治療措施]第三十頁(yè)，共43頁(yè)。五藥物治療口服藥物（tablettoswallow）胰島素(insulin)[治療措施]第三十一頁(yè)，共43頁(yè)?？诜堤撬幰葝u素促泌劑磺脲類(lèi)（SU）格列奈類(lèi)雙胍類(lèi)葡萄糖苷酶抑制剞劑噻唑烷二酮類(lèi)

其他

第三十二頁(yè)，共43頁(yè)?；请孱?lèi)（SU）種類(lèi)及用法第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖）2.5~5mgbid

格列吡嗪（美吡達(dá)、）5~10mgtid

格列齊特（達(dá)美康）80~160mgbid

格列美脲（亞莫利）0.5~1.0mgqd

飯前30分鐘口服，小劑量開(kāi)始第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。SU適應(yīng)證沒(méi)有急性并發(fā)癥的2型糖尿病禁忌證Type1DM嚴(yán)重并發(fā)癥或B細(xì)胞功能差的2型糖尿病Type2DM合并DKA、DNKHC嚴(yán)重感染、擬行大手術(shù)、妊娠哺乳者全胰切除過(guò)敏第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。格列奈類(lèi)

種類(lèi)及用法：瑞格列奈那格列奈

餐前10~15minpo

適應(yīng)證和禁忌證：與磺脲類(lèi)相同優(yōu)點(diǎn)：起效快，作用時(shí)間短，主要用于降餐后血糖第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。雙胍類(lèi)種類(lèi)及用法：苯乙雙胍（降糖靈）二甲雙胍（君力達(dá)、迪化糖錠、格華止）

0.25~0.5tid

適應(yīng)證：肥胖的2型糖尿病患者

血糖波動(dòng)大的1型糖尿病患者禁忌癥：

急性并發(fā)癥急性感染腎、肝、心、肺功能減退缺氧不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)；過(guò)敏反應(yīng)；乳酸酸中毒第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。-糖苷酶抑制劑種類(lèi)及用法：

阿卡波糖50~100mgtid

伏格列波糖200gtid與第一口飯一起嚼服適應(yīng)證:餐后血糖高的1型或2型糖尿病禁忌證：嚴(yán)重的胃腸道疾病副作用：腹脹、腹瀉第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。噻唑烷二酮類(lèi)種類(lèi)及用法：羅格列酮（文迪雅）4mgqd

吡格列酮（艾?。?5mgqd適應(yīng)癥：胰島素抵抗者副作用：水鈉潴留、貧血、心衰、肝損傷

第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素治療適應(yīng)證

1型糖尿病患者

2型糖尿病患者伴下列情況：有嚴(yán)重急并發(fā)癥(DKA、DNKHS)嚴(yán)重的急性和慢性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠、分娩等B細(xì)胞功能減退特殊類(lèi)型糖尿病第三十九頁(yè)，共43頁(yè)。新型降血糖藥物DPP-4抑制劑：西格列汀維格列汀沙格列汀阿格列汀利格列汀GLP-1受體激動(dòng)劑：艾塞那肽注射液利拉魯肽注射液SGLT-2抑制劑：恩格列凈達(dá)格列凈第四十頁(yè)，共43頁(yè)。飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙限酒+二甲雙胍增加其他類(lèi)口服藥胰島素3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+任何一種或兩種口服藥3個(gè)月血糖未達(dá)