深靜脈血栓預(yù)防與治療

前言

深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，美國普外手術(shù)后的發(fā)病率為40%，而危重患者的DVT發(fā)生率高達(dá)80%，其引起的肺栓塞和栓塞后綜合征嚴(yán)重威脅患者生命。第一頁，共34頁。內(nèi)容圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的物理預(yù)防深靜脈血栓形成的物理預(yù)防研究進(jìn)展深靜脈血栓的概念第二頁，共34頁。

概念

深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。

深靜脈血栓形成和肺栓塞是一個疾病的兩個方面，人們傾向于將兩者合稱為靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）。第三頁，共34頁。

深靜脈血栓形成的主要危害是破碎、脫落引起急性肺栓塞，大塊血栓脫落可至病人立即死亡，反復(fù)小塊脫落可導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的形成。第四頁，共34頁。第五頁，共34頁。第六頁，共34頁。

圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險因素

手術(shù)導(dǎo)致DVT的原因圍術(shù)期導(dǎo)致DVT的危險因素第七頁，共34頁。手術(shù)導(dǎo)致DVT的原因靜脈血流減慢術(shù)前活動減少；麻醉及術(shù)中靜止不動；術(shù)后制動和長期臥床血管損傷手術(shù)操作和體位；關(guān)節(jié)置換手術(shù)骨水泥的熱效應(yīng)；大腿扎止血帶高凝狀態(tài)麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷后組織因子釋放激活外性源凝血系統(tǒng)凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的遺傳性高凝狀態(tài)第八頁，共34頁。圍術(shù)期導(dǎo)致DVT的危險因素患者因素先前的VTE年齡大于40妊娠，產(chǎn)后靜脈曲張顯著肥胖易患疾病

惡性腫瘤第九頁，共34頁。圍術(shù)期導(dǎo)致DVT的危險因素

癌癥化療

癱瘓

長期不活動

大的創(chuàng)傷

下肢損傷或骨折

留置的導(dǎo)管

家族性高凝狀態(tài)

肝素誘發(fā)的血小板減少癥

充血性心力衰竭第十頁，共34頁。圍術(shù)期導(dǎo)致DVT的危險因素

急性心肌梗死

炎癥性腸病

腎病綜合征

口服避孕藥

雌激素應(yīng)用

手術(shù)類型

下肢骨科手術(shù)

全麻>30分鐘第十一頁，共34頁。

深靜脈血栓形成的預(yù)防

藥物方法物理方法兩者聯(lián)合預(yù)防深靜脈血栓的形成第十二頁，共34頁。藥物方法低劑量肝素：5000U皮下注射2/日。低分子肝素：高?；颊呒s4000U皮下注射1/日，

中?；颊呒s3000U皮下注射1/日。華法林：多于術(shù)后開始，調(diào)整劑量至。第十三頁，共34頁。物理方法間歇充氣加壓（intermitpneumatCompression，IPC）梯度壓力彈力襪（graduatedstockings，GCS）足底靜脈泵（Venousfootcompressionpumps，VFP）第十四頁，共34頁。間歇充氣加壓(IPC)間歇充氣加壓設(shè)備是將充氣腿套固定于腳踝至大腿處，通過加壓泵在充氣腿套中反復(fù)吹放氣，在腳踝、小腿和大腿處分別施加45、35和30mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的壓力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加強腿部深靜脈的血液流動，促進(jìn)血液回流防止凝血因子因血流緩慢而聚集黏附血管壁，達(dá)到預(yù)防DVT的目的第十五頁，共34頁。第十六頁，共34頁。梯度壓力彈力襪(GCS）

GCS是把具有彈力壓縮的長襪穿套于腳踝至大腿，腳踝處的壓力最高，產(chǎn)生逐級遞減的壓力，以促進(jìn)下肢血液的回流，緩解疼痛和腫脹，加快血流速度以預(yù)防DVT。第十七頁，共34頁。第十八頁，共34頁。足底靜脈泵（VFP）

VFP主要由中心控制器、通氣軟管和充氣腳套組成。

在足部無法活動時，中心控制器通過在極短的時間內(nèi)對足底上的腳套充放氣，以壓縮足部肌肉，模仿人體正常行走時腳部的肌肉收縮狀態(tài)，促進(jìn)血液的回流，防止血液淤滯和DVT，消除水腫。第十九頁，共34頁。第二十頁，共34頁。物理預(yù)防的時間和頻次

美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）預(yù)防DVT權(quán)威指南（第八版）指出，針對髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)的骨科大手術(shù)患者，預(yù)防血栓形成的時間至少要持續(xù)10d（一級推薦指標(biāo)）。

髖節(jié)置換患者，DVT的預(yù)防應(yīng)持續(xù)3個月至骨組織完全愈合。

第二十一頁，共34頁。物理預(yù)防的時間和頻次

普外、婦產(chǎn)科、泌尿外科大手術(shù)，指南推薦預(yù)防時間應(yīng)持續(xù)至患者出院。

癌癥手術(shù)治療和有DVT病史的患者，出院后至少28d內(nèi)仍應(yīng)采取措施預(yù)防DVT。第二十二頁，共34頁。物理預(yù)防的效果評價

臨床研究證實，術(shù)前使用物理預(yù)防DVT比術(shù)后使用效果更好。

為了有效降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，患者住院后及時進(jìn)行DVT的風(fēng)險評估，劃分風(fēng)險評級，針對不同的危險分級采取相應(yīng)同的干預(yù)措施。第二十三頁，共34頁。物理預(yù)防的效果評價可有效地將深靜脈血栓形成的風(fēng)險降低至2/3。使用IPC不僅可以有效地預(yù)防DVT，也節(jié)省了大量的治療費用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二十四頁，共34頁。物理預(yù)防的效果評價使用GCS可以有效降低DVT發(fā)生率。IPC和GCS這兩種物理預(yù)防設(shè)備是預(yù)防深靜脈血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。第二十五頁，共34頁。

多種物理預(yù)防措施聯(lián)合使用的效果比較

采用物理預(yù)防措施預(yù)防DVT的363例住院患者進(jìn)行單盲實驗，將其隨機分為聯(lián)合使用IPC和GCS組（ｎ＝179）與單獨使用GCS組（ｎ＝184），觀察其從住院當(dāng)天起6d內(nèi)DVT發(fā)生率，本研究中的6d內(nèi)不允許使用抗凝藥物，在分組后立即使用IPC和GCS，結(jié)果顯示，聯(lián)合使用IPC和GCS與單獨使用GCS相比，在預(yù)防DVT的形成方面沒有優(yōu)勢（DVT發(fā)生率9.2%，5.6%：RR：0.60；95%CL：0.28－1.28：P＝0.19）。第二十六頁，共34頁。多種物理預(yù)防措施聯(lián)合使用的效果比較

將108例婦科盆腔手術(shù)DVT高?；颊?，如年齡大于60歲、心臟疾病、靜脈曲張、血栓病史等，隨機分為GCS和IPC組（ｎ＝52）、GCS組（ｎ＝56），GCS在術(shù)前開始穿戴，IPC在患者自主活動前的術(shù)中和術(shù)后每日使用，在出院前通過多普勒超聲和D-dimer檢查，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用組的DVT發(fā)生率顯著低于單獨使用GCS組（4.8%，12.5%），即聯(lián)合使用IPC和GCS比單獨使用GCS可以更有效地降低DVT（P<0.05），而且在研究過程中并未出現(xiàn)皮膚破損或感染等并發(fā)癥。第二十七頁，共34頁。多種物理預(yù)防措施聯(lián)合使用的效果比較

將846例全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機分為2組，VFP組、VFP和GCS聯(lián)合使用組，所有的患者均不使用抗凝藥物，VFP的氣動壓縮周期設(shè)定在20次／ｓ，維持130mmHg的壓力。在術(shù)后第2天開始使用，監(jiān)測患者住院期間和出院后6周隨訪時的DVT和肺栓塞發(fā)生率。使用預(yù)防措施的總時間，并詢問患者對VFP和GCS使用舒適度的體驗。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者DVT和肺栓塞發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（GCS聯(lián)合VFP組2.7%．VFP組2.3%，P>0.05，兩組均有2例發(fā)生肺栓塞），單獨使用VFP的使用時間相對較長（平均15.9h/d），單獨使用VFP的依從率比聯(lián)合使用的依從率更高（96%．93%，P<0.05）。第二十八頁，共34頁。物理預(yù)防措施的局限性下肢水腫或水電解質(zhì)代謝失衡的狀態(tài)如充血性心力衰竭、肺水腫等，下肢加壓會加重肢體的腫脹，進(jìn)一步加重心衰和水腫，造成惡性循環(huán)。已經(jīng)形成血栓的患者，物理預(yù)防措施會增加血栓的脫落機會，造成肺栓塞和栓塞后綜合征，使病情進(jìn)一步惡化。第二十九頁，共34頁。物理預(yù)防措施的局限性IPC和GCS最主要的并發(fā)癥就是出現(xiàn)下肢局部皮膚炎癥、破損、潰爛等。IPC和VFP需要外部的電源支持，限制患者活動，工作時會產(chǎn)生噪聲，影響患者休息。GCS的使用需要制作個體化的長襪，且長襪的穿戴不利于腿部皮膚的呼吸和排汗，降低了患者的舒適度。第三十頁，共34頁。小結(jié)

物理預(yù)防DVT的效果是肯定的，而且能有效降低患者住院花費，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者的身心康復(fù)。

當(dāng)DVT的風(fēng)險較高且患者沒有出血的風(fēng)險時，采用物理預(yù)防和抗凝藥物聯(lián)合預(yù)防。

我國對DVT物理預(yù)防的研究起步較晚，需臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知到物理預(yù)防DVT的重要性．并盡最大努力切實將物理預(yù)防措施應(yīng)用于臨床，降低圍手術(shù)期DVT發(fā)生率，真正為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。第三十一頁，共34頁。參考文獻(xiàn)山慈明尹，慧珍，杜書明，支慧，孫靜等，圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的物理預(yù)防研究進(jìn)展，中華護(hù)理雜志2014年3月第49卷第3期。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)J.中華普通外科雜志，2013,27(7):605-607。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J一中華骨科雜志，2009,29(6):602-604。常紅，劉淑珍，岳鵬，等.間歇式充氣壓力泵預(yù)防缺血性腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理J.中華護(hù)理雜志，2011,46(7):714-715。龔小玲，岳莎莉，潘玉然.分級加壓彈力襪與間歇充氣加壓泵聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防重癥患者深靜脈血栓形成的研究.護(hù)理學(xué)報，2012,19(13)61-63。張?zhí)烊A，柴瓊霞.局部物理加壓預(yù)防全身麻醉術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究.中華普通外科雜志，2006,21(12);50-52。第三十二頁，共34頁。參考文獻(xiàn)KesicmcE,KesicmcC,JchhinN,etalDcepveinthrombosisaclinic;alrcvicwJ一JournalofBloodMcdicinc,2011,2:59-69LeeWS,KimKI,LeeHJ,ctal.Theincident(ofpulmonaryembolismandeepveinthrombosisafterkneearthroplastyinAsiansremainslow;amcta-analysis.ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch,2013,471(5):1523-15