流行性出血熱1109

病例分析男性，42歲，主訴發(fā)熱伴頭痛、腰痛4天。患者4天前突起發(fā)熱，稽留熱，最高體溫達(dá)40.50C，伴持續(xù)性全頭痛和明顯腰痛，無放射及轉(zhuǎn)移，無明顯尿路刺激癥狀。同時(shí)感腹脹腹痛，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，大便3~4次/日，稀水樣便，無明顯粘液和膿血，不伴里急后重。在家自服感冒藥二天，癥狀加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用三代頭孢抗感染治療二天無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至本院。起病以來精神差、食欲明顯下降，進(jìn)食少，小便偏少。第一頁，共61頁。入院體檢T:39.8，P：90，R：20，BP：90/60mmHg。神清，醉酒貌，雙側(cè)腋窩旁見抓痕樣排列出血點(diǎn)，下肢蠶豆大小瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，球結(jié)膜充血水腫，瞳孔光反射靈敏，咽紅，扁桃體I0腫大，心肺未聞及異常，腹部飽滿，肌軟，全腹彌漫性壓痛不適，反跳痛不明顯，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩擊痛明顯，移動(dòng)性濁音（-），頸稍抵抗（1指），克氏征及布氏征（-），病理征（-）第二頁，共61頁。Questionforanswer-1你的初步診斷？感染性疾病敗血癥？顱內(nèi)感染？急性腎炎？泌尿系感染？病毒感染？血液系統(tǒng)疾??？第三頁，共61頁。腎綜合征出血熱華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科趙西平第四頁，共61頁。腎綜合征出血熱

HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome,HFRS

流行性出血熱

EpidemicHemorrhagicFever,EHF第五頁，共61頁。第六頁，共61頁。第七頁，共61頁。第八頁，共61頁。由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病嚙齒動(dòng)物攜帶和傳播基本病理變化：全身小血管、毛細(xì)血管損害主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、出血、腎臟損害五期臨床經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期第九頁，共61頁。漢坦病毒電鏡圖及模式圖直徑78～210nm，平均122nm第十頁，共61頁。單股負(fù)鏈RNA大L基因編碼聚合酶中M基因編碼膜蛋白(G1、G2)

小S基因編碼核衣殼蛋白(NP)

第十一頁，共61頁。漢坦病毒（HantanVirus,HV)能在人和多種動(dòng)物細(xì)胞中培養(yǎng)和繁殖：

小白鼠乳鼠，黑線姬鼠，大白鼠，地鼠，長爪沙鼠等病毒感染可引發(fā)人體強(qiáng)烈而迅速的免疫應(yīng)答，表現(xiàn)為病程早期（2～5病日）出現(xiàn)IgM和IgG臨床表現(xiàn)取決于病毒的特性和細(xì)胞或機(jī)體的易感性和反應(yīng)性。第十二頁，共61頁。腎綜合征出血熱(HFRS)Ⅰ型漢灘病毒（Hantaanvirus，野鼠型）Ⅱ型漢城病毒(Seoulvirus，家鼠型)Ⅲ型普馬拉病毒(Puumalavirus，棕背型)Ⅳ型希望山病毒(Prospecthillvirus，田鼠型)南斯拉夫(belgrade-Dobravavirus)泰國(Thaivirus)印度(Thottapalaymvirus)漢坦病毒肺綜合征(HPS)辛諾柏病毒SinNombrevirus長沼病毒Bayouvirus黑渠港病毒BlackCreekCanalvirus紐約病毒NewYoukvirus漢坦病毒屬(Hantavirus)血清型第十三頁，共61頁。傳播途徑(modesoftransmission)傳播類別種類傳播方式動(dòng)物源性傷口傳播與宿主動(dòng)物及其排泄物、分泌物接觸,病毒污染皮膚或黏膜經(jīng)傷口感染。呼吸道傳播氣溶膠消化道傳播食入被宿主動(dòng)物排泄物及分泌物污染的食物而感染螨媒傳播革螨傳播通過革螨叮咬恙螨傳播通過恙螨幼蟲叮咬垂直患病孕婦經(jīng)胎盤傳播

第十四頁，共61頁。傳播途徑自然疫源性與老鼠關(guān)系最密切蟲媒：螨第十五頁，共61頁。褐家鼠和

黑線姬鼠第十六頁，共61頁。流行病學(xué)(epidemiology)

易感人群人群普遍易感以青壯年為主（16~45歲）男性多于女性成人多于兒童農(nóng)村多于城市（農(nóng)民及野外從業(yè)人員）第十七頁，共61頁。流行病學(xué)-流行特征地區(qū)分布：海拔500m以下的平原和丘陵地帶。周期性：3~5年一次流行高峰。季節(jié)分布：春峰(3~6月，褐家鼠)，冬峰(11~1月，黑線姬鼠)。第十八頁，共61頁。臨床表現(xiàn)典型病例具有以下5期經(jīng)過：

發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期可越期（輕）或重疊（重）第十九頁，共61頁。臨床表現(xiàn)(clinicalfeatures)潛伏期：4~46天，平均1~2周。發(fā)熱期：持續(xù)3~7天低血壓休克期：病程第4~6日少尿期：病程第5~8日多尿期：病程第9~14日恢復(fù)期：病程3~4周總病程14~28天第二十頁，共61頁。臨床表現(xiàn)

發(fā)熱期(clinialfeaturesoffeverperiod)發(fā)熱感染中毒癥狀毛細(xì)血管損害表現(xiàn)臟器損害，腎臟最明顯第二十一頁，共61頁。發(fā)熱起病急驟可有畏寒甚至寒戰(zhàn)高熱為主熱程：3~7天,可達(dá)15天熱型：稽留熱或弛張熱多見第二十二頁，共61頁。感染中毒癥狀1.三痛：頭痛腰痛眼眶痛2.消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呃逆等3.神經(jīng)精神癥狀：頭痛、頭暈、嗜睡、譫語、煩躁不安、幻覺、視物不清，甚至抽搐、昏迷第二十三頁，共61頁。毛細(xì)血管損害充血三紅征：面、頸、胸粘膜充血：眼結(jié)合膜充血：滲出：球結(jié)膜、面部、眼瞼出血：粘膜出血：皮膚出血：腔道出血：第二十四頁，共61頁。第二十五頁，共61頁。腎臟損害尿蛋白血尿管型尿尿中膜狀物少尿肝臟損害肝功能黃疸肝大臟器損害第二十六頁，共61頁。發(fā)熱期急起,39~40OC,持續(xù)3~7天,與病情輕重有關(guān)

三痛征：頭痛、腰痛、眼眶痛酒醉貌(面紅、眼紅、頸胸紅），球結(jié)膜水腫、腋下和胸背部皮膚條索狀（抓痕樣）出血點(diǎn)、蛋白尿、管型第二十七頁，共61頁?？偨Y(jié)一個(gè)口訣：發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛似感冒，充血水腫出血點(diǎn)，結(jié)膜水腫蛋白尿。第二十八頁，共61頁。低血壓休克期發(fā)生于病程第4~6日，與發(fā)熱的關(guān)系—熱末或熱退后持續(xù)時(shí)間—數(shù)小時(shí)~數(shù)天，與病情輕重、及時(shí)治療有關(guān)第二十九頁，共61頁。低血壓休克臨床表現(xiàn)血壓心血管系統(tǒng)酸鹼平衡紊亂DIC腎臟損害腦水腫及腦出血ARDS第三十頁，共61頁。少尿期發(fā)生于病程第5~8天，持續(xù)2~5天少尿24小時(shí)尿量少于500ml無尿24小時(shí)少于50ml主要癥狀—尿毒癥、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂、高血容量綜合征第三十一頁，共61頁。尿毒癥消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、呃逆神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、煩躁、昏迷、抽搐出血癥狀：皮下出血、內(nèi)臟出血第三十二頁，共61頁。高血容量綜合征脈搏洪大血壓進(jìn)行性增高脈壓差增大表淺靜脈充盈及頸靜脈怒張心音亢進(jìn)紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容下降可誘發(fā)心衰肺水腫，腦水腫、腦疝等第三十三頁，共61頁。

多尿期發(fā)生于病程第9~14天,持續(xù)時(shí)間短者1天，長者可數(shù)月移行期尿量500ml/日~2000ml/日多尿狀態(tài)、少尿環(huán)境，可因并發(fā)癥死亡多尿早期尿量2000ml/日~3000ml/日多尿后期尿量>3000ml/日~15000ml/日

多尿期常見危重征候群電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重感染大出血繼發(fā)性休克恢復(fù)期尿量恢復(fù)2000ml以下癥狀逐步消失少數(shù)遺留后遺癥—高血壓、腎功能障礙、心肌勞損、垂體功能減退等第三十四頁，共61頁。病理解剖基本病變?yōu)樾⊙軆?nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性、壞死、血管內(nèi)血栓形成各器官的充血、出血、滲出、變性及壞死，包括腎臟、心臟、腦垂體及其他臟器腎臟病變最突出：脂肪囊、皮質(zhì)、髓質(zhì)肉眼觀變化；腎小球、腎小管、間質(zhì)顯微鏡下變化。第三十五頁，共61頁。發(fā)病機(jī)制EHFV具有泛嗜性，導(dǎo)致多器官損傷，主要靶器官為腎臟，表現(xiàn)為出血、休克、急性腎功能不全。一、細(xì)胞損傷機(jī)制病毒直接作用+免疫介導(dǎo)損傷+多種細(xì)胞因子Ⅰ、Ⅱ、III、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)均可能參加，Ⅲ型為主第三十六頁，共61頁。出血：血管壁損傷、血小板減少和功能障礙、凝血機(jī)制異常休克：原發(fā)性，病程第3~7天，少尿期前發(fā)生，主要為血管通透性增加、血漿外滲導(dǎo)致低血容量性休克繼發(fā)性-少尿期后發(fā)生，與大出血、繼發(fā)感染、多尿期水電解質(zhì)失衡等有關(guān)。急性腎功衰竭：腎血流不足、腎實(shí)質(zhì)損傷、間質(zhì)水腫、腎素-血管緊張素激活等。二、病理生理變化機(jī)制第三十七頁，共61頁。并發(fā)癥腔道出血:

消化道、呼吸道、泌尿生殖道中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病毒性腦炎、腦水腫、出血肺水腫：ARDS、急性左心衰竭繼發(fā)感染：腎破裂：心、肝受損：第三十八頁，共61頁。輕型中型重型危重型非典型型體溫390C以下,中毒癥狀輕39~400C,中毒癥狀重400C以上,中毒性神經(jīng)癥狀在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)：嚴(yán)重感染或380C以下滲出水腫輕明顯嚴(yán)重心衰或腦水腫或無出血皮膚粘膜出血點(diǎn)明顯腔道出血重要臟器出血散在出血點(diǎn)腎損害輕尿蛋白3+嚴(yán)重BUN大于42尿蛋白+-休克無有收縮壓/脈壓差低于70/20mmHg難治性休克無少尿無有少尿5日以內(nèi)或無尿2日以內(nèi)少尿超過5日或無尿超過2日無分型第三十九頁，共61頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)類白血病反應(yīng)異型淋巴細(xì)胞血小板減少尿常規(guī)尿蛋白紅細(xì)胞管型膜狀物血生化腎功能、肝功能、酸堿電解質(zhì)紊亂凝血功能高凝期、消耗性低凝期、纖溶亢進(jìn)期免疫學(xué)特異性抗原抗體其他ECG第四十頁，共61頁。HFRSAntigensinMouseLungandinVeroE6Cells第四十一頁，共61頁。腎綜合征出血熱第四十二頁，共61頁。診斷流行病學(xué)資料：三主征：發(fā)熱中毒癥狀、充血出血外滲表現(xiàn)、腎損害5期經(jīng)過:發(fā)熱-低血壓休克-少尿-多尿-恢復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查：異淋、血小板減少、蛋白尿、病毒標(biāo)志第四十三頁，共61頁。鑒別診斷早期：敗血癥、傷寒、鉤體病、痢疾等腹痛：急腹癥等皮膚淤點(diǎn)淤斑：血小板減少性紫癜蛋白尿：急性腎炎出血：與潰瘍病、支擴(kuò)、結(jié)核鑒別ARDS：其他原因引起者第四十四頁，共61頁。Questionandanswer-2你的初步診斷？腎綜合征出血熱病史/流行病學(xué)資料是否還有需重點(diǎn)了解補(bǔ)充的部分？季節(jié)、生活環(huán)境（老鼠）、外傷實(shí)驗(yàn)室檢查需重點(diǎn)注意哪些方面？血小板、尿蛋白、病原學(xué)病情觀察中要特別留意哪些環(huán)節(jié)？第四十五頁，共61頁。病例分析-實(shí)驗(yàn)室檢查入院后檢查：血常規(guī)：WBC18.6×109/L，N82%，PLT62×109/L，尿常規(guī)：WBC少許，RBC（+），Pro（++），血生化：ALT126U/L,Cr97mmol/L,BUN9.6mmol/L肺部CT：肺部感染并胸腔少許積液血培養(yǎng)待報(bào)第四十六頁，共61頁。病例分析-病情及診療經(jīng)過入院后治療：三代頭孢（加酶抑制劑）聯(lián)合喹諾酮類抗感染，利巴韋林1g/d抗病毒，護(hù)胃，降溫對(duì)癥，液體總量2000ml/d左右,包括低右500ml，監(jiān)測(cè)生命體征和尿量。入院后第2天（病程第5天），體溫漸下降至正常，但病人自覺癥狀無改善，24小時(shí)尿量約300/ml，監(jiān)測(cè)中血壓最低至60/40mmHg，入院后第3天（病程第6~7日）尿量減至無尿，對(duì)利尿劑無反應(yīng)。病人出現(xiàn)頻繁惡心嘔吐，血便，煩躁，庫氏呼吸，血鉀、BUN及Cr顯著升高。第四十七頁，共61頁。控制液體量：尿量+500，護(hù)胃，三代頭孢抗感染，血液透析，隔日1次透析治療2次后尿量漸增加，水腫減輕，共透析3次，病程第12日（已停止透析2天），24小時(shí)尿量約2000ml，凌晨2時(shí)許患者突感呼吸困難，出現(xiàn)神志模糊，值班醫(yī)生夢(mèng)中被叫醒假設(shè)你是值班醫(yī)生，你如何分析此時(shí)的病情變化，怎樣處理？病例分析-病情及診療經(jīng)過第四十八頁，共61頁。病例分析-病情及診療經(jīng)過當(dāng)值醫(yī)生考慮患者顱內(nèi)出血，給予甘露醇靜脈推注，同時(shí)叫醒二線上級(jí)醫(yī)生二線醫(yī)生查體，病人端坐點(diǎn)頭呼吸，雙肺滿布哮鳴音，心率110次/分給予吸氧，強(qiáng)心、利尿，患者病情緩解此后尿量最多至5000ml/d，約一周后尿量漸恢復(fù)至1500~2000ml/d，自覺無明顯不適，生化指標(biāo)正常出院。該病人當(dāng)時(shí)用甘露醇是否恰當(dāng)？第四十九頁，共61頁。治療原則三早一就：早診斷、早休息、早治療，就地治療綜合治療早期抗病毒，預(yù)防低血壓休克中晚期針對(duì)病理生理對(duì)癥治療第五十頁，共61頁。

發(fā)熱期

控制感染、改善中毒癥狀、預(yù)防DIC

一般治療：休息、高熱量、高維生素半流汁液體療法：補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)、1000~2000毫升/日，3~4日腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松或地塞米松，3~4日抗病毒：ribavirin1000mg/day,或-干擾素100萬單位/day,3~4日預(yù)防DIC：丹參、低右,高凝狀態(tài)時(shí)低劑量肝素第五十一頁，共61頁。低血壓休克期補(bǔ)充血容量:早期、快速、適量晶、膠結(jié)合常用平衡液、低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白補(bǔ)液量一般不超過2500~3000ml/day糾正酸中毒：首選5%碳酸氫鈉，根據(jù)CO2CP調(diào)整第五十二頁，共61頁。血管活性藥物：足量補(bǔ)液后血壓仍不穩(wěn)定者加用對(duì)溫暖型休克用縮血管活性藥物：去甲腎上腺素、間羥胺（阿拉明）、麻黃素等對(duì)冷休克病例用擴(kuò)血管藥物：多巴胺、酚妥拉明等效果不佳者二者合用：去甲腎+酚妥拉明、間羥胺+多巴胺、去甲腎+多巴胺等強(qiáng)心劑：有心功能不全而休克持續(xù)者