口腔外科 課件 唾液腺疾病

唾液腺疾病DR.LIU唾液腺疾病概述常見(jiàn)于腹部大手術(shù)以后，稱之為手術(shù)后腮腺炎。目前已少見(jiàn)。病因病原菌：金黃色葡萄球菌，鏈球菌及肺炎雙球菌較少見(jiàn)?；疽蛩兀簷C(jī)體嚴(yán)重脫水致唾液分泌減少或停止。逆行性感染臨床表現(xiàn)

常為單側(cè)受累，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者少見(jiàn)。早期癥狀輕微或不明顯。隨后，腫脹以耳垂為中心，局部皮膚紅熱現(xiàn)象顯著，呈硬性浸潤(rùn)，觸痛明顯。導(dǎo)管口紅腫，可見(jiàn)膿液，患者全身中毒癥狀明顯。診斷及鑒別診斷

不宜做腮腺造影鑒別：①咬肌間隙感染：腫脹中心—下頜角，導(dǎo)管無(wú)紅腫②腮腺區(qū)淋巴結(jié)炎；③流行性腮腺炎：有傳染接觸史，常累及雙側(cè)腮腺，腮腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫。預(yù)防對(duì)腹部大手術(shù)及患嚴(yán)重全身性疾病患者，加強(qiáng)護(hù)理，保持體液平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及抗感染，同時(shí)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生。治療1.維持正確出入量及體液平衡，糾正機(jī)體脫水和電解質(zhì)紊亂。2.選用有效抗生素及早用廣譜、抗革蘭陽(yáng)性球菌抗生素，膿性分泌物—細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。3.加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理。4.切開(kāi)引流指征：①局部有明顯的凹陷性水腫；②局部有跳痛并有局限性壓痛點(diǎn)，穿刺抽出膿液；③腮腺導(dǎo)管口有膿液排出，全身感染中毒癥狀明顯。5.其他保守治療。理療，熱敷等慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎概述臨床上較常見(jiàn)，兒童和成人均可發(fā)生。病因病理

1.先天性發(fā)育異常2.自身免疫功能異常3.細(xì)菌逆行感染臨床表現(xiàn)1.嬰幼兒至15歲，5歲左右最為常見(jiàn)；2.腮腺反復(fù)腫脹；3.管口有膿液或膠凍狀液體溢出；4.持續(xù)1周左右；5.間隔數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次不等。診斷及鑒別診斷臨床表現(xiàn)及腮腺造影造影：末梢導(dǎo)管呈點(diǎn)狀、球狀擴(kuò)張，排空遲緩，主導(dǎo)管及腺內(nèi)導(dǎo)管無(wú)明顯異常。慢性阻塞性腮腺炎概述以前與復(fù)發(fā)性腮腺炎一起統(tǒng)稱為慢性化膿性腮腺炎。病因病理局部原因：1.導(dǎo)管狹窄；2.導(dǎo)管結(jié)石或異物引起導(dǎo)管阻塞；3.腮腺導(dǎo)管較長(zhǎng)，狹窄,阻塞遠(yuǎn)端導(dǎo)管擴(kuò)張,唾液淤滯。導(dǎo)管擴(kuò)張，腺泡萎縮，導(dǎo)管內(nèi)分泌物潴留是主要病理改變臨床表現(xiàn)1.腮腺反復(fù)腫脹；2.半數(shù)以上的腮腺腫脹與進(jìn)食有關(guān)；3.發(fā)作次數(shù)變異較大；4.晨起感覺(jué)腮腺區(qū)發(fā)脹，自己稍加按摩后即有“咸味”液體自導(dǎo)管口流出；5.可從導(dǎo)管口流出混濁的“雪花樣”或黏稠的蛋清樣唾液，有時(shí)可見(jiàn)黏液栓子；6.頰黏膜下捫及粗硬、呈索條狀的腮腺導(dǎo)管。診斷及鑒別診斷臨床表現(xiàn)及腮腺造影主導(dǎo)管、葉間、小葉間導(dǎo)管部分狹窄、部分?jǐn)U張，呈臘腸樣改變。治療1.去除病因?yàn)橹鳎?.導(dǎo)管內(nèi)注入藥物，如碘化油、抗生素等；3.保守治療；4.手術(shù)：導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、保存面神經(jīng)的腮腺腺葉切除術(shù)。涎石病和下頜下腺炎概述涎石病:腺體或?qū)Ч軆?nèi)發(fā)生鈣化性團(tuán)塊而引起。好發(fā)于下頜下腺（85%），其次是腮腺。涎石常使唾液排出受阻，繼發(fā)感染，造成腺體急性或反復(fù)發(fā)作的炎癥。病因下頜下腺好發(fā)：①混合性腺體，唾液富含黏蛋白，分泌液黏滯，鈣的含量高，鈣鹽容易沉積；②導(dǎo)管自下向上走行，腺體分泌液逆重力方向流動(dòng)，導(dǎo)管長(zhǎng)，在口底后部有一彎曲部，導(dǎo)管全程較曲折。臨床表現(xiàn)小的涎石：無(wú)任何癥狀導(dǎo)管阻塞：①進(jìn)食時(shí)，腺體腫大、疼痛；停止進(jìn)食后腺體自行復(fù)原，疼痛消失；②導(dǎo)管口黏膜紅腫，擠壓腺體見(jiàn)膿性分泌物溢出；③導(dǎo)管內(nèi)涎石，雙手觸診可觸及硬塊，并有壓痛；④涎石阻塞引起腺體繼發(fā)感染，反復(fù)發(fā)作。診斷及鑒別診斷臨床表現(xiàn)、檢查、X線。X線：導(dǎo)管前部—下頜橫斷片后部和腺體內(nèi)—下頜下腺側(cè)位片陰性涎石：唾液腺造影檢查表現(xiàn)為圓形、卵圓形或梭形充盈缺損。鑒別診斷：1.舌下腺腫瘤2.下頜下腺腫瘤3.慢性的硬化型下頜下腺瘤4.下頜下淋巴結(jié)炎5下頜下感染治療目的：去除結(jié)石、消除阻塞因素，盡最大可能地保留下頜下腺。1.保守治療：很小的涎石—酸性食物促進(jìn)排出；2.切開(kāi)取石術(shù)：能捫及相當(dāng)于下頜第二磨牙以前部位的涎石，無(wú)下頜下腺反復(fù)感染史，腺體尚未纖維化，99mTc功能測(cè)定腺體功能存在者。3.腺體切除術(shù)涎石位于下頜下腺內(nèi)或下頜下腺導(dǎo)管后部、腺門(mén)部的涎石。4.其他治療方法碎石機(jī)：利用體外震波粉碎下頜下腺腺體及導(dǎo)管后部結(jié)石，將涎石裂解成直徑小于2mm，使其能自行或經(jīng)刺激后隨唾液排出體外。涎瘺概述涎瘺：唾液不經(jīng)導(dǎo)管系統(tǒng)排入口腔而流向面頰皮膚表面。腮腺是最常見(jiàn)部位，損傷是主要原因。臨床表現(xiàn)1.腺體瘺：皮膚有小瘺孔；口腔內(nèi)由導(dǎo)管口流出的唾液尚正常。2.導(dǎo)管瘺：完全瘺及不完全瘺。診斷病史、臨床表現(xiàn)、腮腺造影。腺瘺：腺體某處有造影劑外溢，導(dǎo)管系統(tǒng)顯示良好。導(dǎo)管瘺：主導(dǎo)管上瘺口處有造影劑外溢，在其后方可見(jiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張。治療腺體瘺：新鮮—加壓包扎，陳舊—電凝瘺道加壓包扎，口服阿托品，禁食刺激強(qiáng)食物。導(dǎo)管瘺：新鮮者作端端吻合術(shù)，導(dǎo)管改道術(shù)（斷裂處接近口腔），陳舊者作瘺管封閉術(shù)（導(dǎo)管不完全瘺），導(dǎo)管再造術(shù)（導(dǎo)管完全瘺），導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)（疤痕組織廣泛），腮腺切除術(shù)（腺體功能喪失）舍格倫綜合征概述一種自身免疫性疾病。外分泌腺的進(jìn)行性破壞。分類：原發(fā)性和繼發(fā)性。病因病理尚不十分明確1.免疫系統(tǒng)的先天異常。2.病毒性疾病改變細(xì)胞表面的抗原性，成為獲得性抗原刺激，刺激B細(xì)胞活化，產(chǎn)生抗體，引起炎癥反應(yīng)。3.前兩種情況共同作用的結(jié)果。臨床表現(xiàn)中年以上女性。1.眼部表現(xiàn)：淚腺受侵，淚液分泌停止或減少—眼干。2.口腔表現(xiàn)：唾液腺腺泡細(xì)胞萎縮，唾液分泌減少，出現(xiàn)口干。舌表面干燥并出現(xiàn)裂紋，舌背絲狀乳頭萎縮，表面光滑潮紅呈“鏡面舌”。產(chǎn)生猛性齲。3.唾液腺腫大：腮腺為最常見(jiàn)。邊界不明顯，表面光滑，與周?chē)M織無(wú)粘連。4.其他外分泌腺受累：上、下呼吸道分泌腺及皮膚外分泌腺受累。5.結(jié)締組織疾?。?0%—類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，10%—伴系統(tǒng)性紅斑狼瘡。也可有硬皮病、多發(fā)性肌炎。6.其他并發(fā)癥。診斷輔助檢查：1.施墨（Schirmer）試驗(yàn)：淚腺分泌功能；2.四碘四氯熒光素染色：角膜上皮干燥狀態(tài)；3.唾液流量測(cè)定：唾液腺分泌功能；4.唾液腺造影：末梢唾液腺導(dǎo)管擴(kuò)張，排空功能減退；5.放射性核素功能測(cè)定：檢測(cè)唾液腺排空功能；6.實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉加快，血漿球蛋白增高，血清IgG明顯增高，自身抗體陽(yáng)性；7.唇腺活檢：腺小葉內(nèi)淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)、腺實(shí)質(zhì)萎縮、導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管細(xì)胞化生。治療對(duì)癥治療。眼干：0.5%甲基纖維素滴眼?？诟桑喝斯ね僖航Y(jié)節(jié)型可采用手術(shù)治療，切除受累腺體。中藥治療緩解癥狀，阻止病變進(jìn)展。預(yù)后一般呈良性過(guò)程，極少數(shù)患者可發(fā)生惡變。舌下腺囊腫常見(jiàn)于青少年。1.單純型（舌下區(qū)）：囊壁菲薄并緊貼口底黏膜，囊腫呈淺紫藍(lán)色，捫之有波動(dòng)感。2.口外型（下頜下區(qū)）：觸診柔軟，與皮膚無(wú)粘連，不可壓縮，低頭時(shí)因重力關(guān)系，腫物稍有增大。穿刺可抽出蛋清樣黏稠液體。3.啞鈴型：上述兩種類型的混合鑒別診斷口底皮樣囊腫：囊腔內(nèi)—半固體狀皮脂性分泌物；面團(tuán)樣柔韌感，無(wú)波動(dòng)感，表面顏色正常。下頜下區(qū)囊性水瘤：常見(jiàn)于嬰幼兒，內(nèi)容物稀薄，無(wú)黏液，淡黃清亮。治療切除舌下腺，殘留部分囊壁不致造成復(fù)發(fā)。對(duì)于口外型舌下腺囊腫，可全部切除舌下腺后，將囊腔內(nèi)的囊液吸凈，在下頜下區(qū)加壓包扎，而不必在下頜下區(qū)做切口摘除囊腫。黏液囊腫病因病理1.外滲性黏液囊腫（80%）：創(chuàng)傷引起；組織學(xué)表現(xiàn)為黏液性肉芽腫或充滿黏液的假囊，無(wú)上皮襯里。2.潴留性黏液囊腫：遠(yuǎn)不如外滲性黏液囊腫常見(jiàn)。組織學(xué)表現(xiàn)有三個(gè)特點(diǎn)：有上皮襯里、潴留的黏液團(tuán)塊及結(jié)締組織被膜。潴留性黏液囊腫的發(fā)病原因主要是導(dǎo)管系統(tǒng)的部分阻塞，可由微小涎石、分泌物濃縮或?qū)Ч芟到y(tǒng)彎曲等原因所致。臨床表現(xiàn)好發(fā)于下唇及舌尖腹側(cè)。囊腫位于黏膜下，表面僅覆蓋一薄層黏膜，呈半透明、淺藍(lán)色的小泡，狀似水泡。容易被咬傷而破裂，流出蛋清樣透明黏稠液體，囊腫消失。愈合后，再次形成囊腫。治療可在抽盡囊液后，向囊腔內(nèi)注入2%碘酊0.2～0.5ml，停留2～3分鐘，再將碘酊抽出。目的是破壞上皮細(xì)胞，使其失去分泌功能而不再形成囊腫。也可注射20%氯化鈉。但最常用的治療方法仍為手術(shù)切除。多形性腺瘤生物學(xué)行為多形性腺瘤又名混合瘤，是唾液腺腫瘤中最常見(jiàn)者。多形性腺瘤由腫瘤性上皮組織和黏液樣或軟骨樣間質(zhì)所組成，根據(jù)其成分比例，可分為細(xì)胞豐富型及間質(zhì)豐富型。一般認(rèn)為，細(xì)胞豐富型相對(duì)較易惡變，間質(zhì)豐富型相對(duì)較易復(fù)發(fā)。多形性腺瘤處理不當(dāng)，很易復(fù)發(fā)，造成復(fù)發(fā)的原因與腫瘤的病理性質(zhì)有關(guān)：①包膜常不完整，或在包膜中有瘤細(xì)胞，甚至在包膜以外的腺體組織中也可有瘤細(xì)胞存在；②腫瘤的包膜與瘤體之間黏著性較差，容易與瘤體相分離，如采用剜除術(shù)，則包膜很容易殘留。手術(shù)中腫瘤破裂，往往造成種植性復(fù)發(fā)，種植性復(fù)發(fā)的腫瘤常為多發(fā)性結(jié)節(jié)。腮腺最常見(jiàn)，其次為下頜下腺，舌下腺極少見(jiàn)。發(fā)生于小唾液腺者，腭部最常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢腫瘤界限清楚，質(zhì)地中等，捫診呈結(jié)節(jié)狀，高起處常較軟，可有囊性變，低凹處較硬，多為實(shí)質(zhì)性組織。當(dāng)腫瘤在緩慢生長(zhǎng)一段時(shí)期以后，突然出現(xiàn)生長(zhǎng)加速，并伴有疼痛、面神經(jīng)麻痹等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮惡變。治療手術(shù)切除，應(yīng)作腫瘤包膜外正常組織處切除。腮腺腫瘤應(yīng)保留面神經(jīng)，下頜下腺腫瘤應(yīng)包括下頜下腺一并切除。沃辛瘤腺淋巴瘤或乳頭狀淋巴囊腺瘤。臨床表現(xiàn)1.多見(jiàn)于中老年男性患者，男與女之比約為6:1。2.好發(fā)于腮腺，腮腺后下極多發(fā)；3.與吸煙有關(guān)4.有消長(zhǎng)史（由于腫瘤富含淋巴樣間質(zhì)）5.腫瘤多發(fā)性。6.術(shù)中見(jiàn)腫瘤呈紫褐色，剖面有囊腔。治療沃辛瘤的治療為手術(shù)切除。由于腫瘤常位于腮腺后下極，可考慮作連同腫瘤以及周?chē)?.5cm以上正常腮腺切除的腮腺部分切除術(shù)。這種手術(shù)方式不同于剜除術(shù)，不會(huì)造成復(fù)發(fā)，但可保留腮腺導(dǎo)管及大部分腮腺的功能。術(shù)中應(yīng)切除腮腺后下部及其周?chē)馨徒Y(jié)，以免出現(xiàn)新的腫瘤。腺樣囊性癌最常見(jiàn)的唾液腺惡性腫瘤之一。最常見(jiàn)于腭部小唾液腺及腮腺，其次為下頜下腺，發(fā)生于舌下腺的腫瘤，多為腺樣囊性癌。臨床病理特點(diǎn)①易沿神經(jīng)擴(kuò)散；②浸潤(rùn)性極強(qiáng)；③易侵入血管，造成血行性轉(zhuǎn)移（40%），肺部多見(jiàn)；④頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，舌根部的除外；⑤腫瘤細(xì)胞沿著骨髓腔浸潤(rùn)；⑥單純放療不能達(dá)到根治；⑦除實(shí)性型外，一般生長(zhǎng)緩慢，肺部轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展緩慢，患者可以長(zhǎng)期帶瘤生存。黏液表皮樣癌概述

唾液腺惡性腫瘤中最常見(jiàn)者。分為高分化或低分化兩類。分化程度不同，腫瘤的生物學(xué)行為及預(yù)后大不一樣。

腮腺者居多，其次是腭部和下頜下腺，也可發(fā)生于磨牙后腺。臨床特點(diǎn)高分化黏液表皮樣癌：臨床可似多形性腺瘤，生長(zhǎng)緩慢，呈無(wú)痛性腫塊。體積大小不等，邊界可