巨細(xì)胞病毒感染

巨細(xì)胞病毒感染第1頁/共58頁

概述

分布廣全球性

潛伏-活化的生物學(xué)特征有嚴(yán)重后果

第2頁/共58頁人是人類CMV的唯一宿主，CMV在人群中感染非常廣泛，通常呈隱性感染，多數(shù)感染者無臨床癥狀，無臨床癥狀者稱無癥狀性CMV感染（或隱性CMV感染），出現(xiàn)臨床癥狀者稱癥狀性CMV感染或CMV病。健康人群CMV感染多為隱性感染或癥狀輕微，在新生兒、器官移植受者、愛滋病等免疫功能低下的人群，CMV感染可引起嚴(yán)重臨床癥狀。第3頁/共58頁嚴(yán)重后果CMV感染是是人類先天性病毒感染主要病原，可導(dǎo)致嬰幼兒肝炎、間質(zhì)性肺炎、小兒先天畸形、智力低下、發(fā)育遲緩等,免疫功能低下的宿主或發(fā)育中的胎兒感染CMV可引起區(qū)域性或播散性疾病，盡管治療狀況得到了改善，但CMV感染在移植病人、AIDS病人、肝癌，特別是白血病、淋巴瘤病人中仍有較大的發(fā)病率和死亡率，是器官移植及ＡＩＤＳ病人并發(fā)感染死亡的常見原因之一。第4頁/共58頁嚴(yán)重后果ＣＭＶ感染已成為目前引起非遺傳性感音神經(jīng)性耳聾的主要原因。據(jù)報(bào)道約10%～15%的無癥狀ＣＭＶ感染兒、30%～60%有癥狀兒會(huì)出現(xiàn)先天性或遲發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾,且不論是先天性還是遲發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾,大多會(huì)出現(xiàn)漸進(jìn)性惡化。第5頁/共58頁嚴(yán)重后果最近有學(xué)者研究表明，曾經(jīng)感染過巨細(xì)胞病毒的人發(fā)生心梗、中風(fēng)或者因其它心血管疾病而死亡的危險(xiǎn)性增加。主要是CMV感染后可引起冠狀動(dòng)脈炎癥，損傷及平滑肌細(xì)胞增生，局部脂類物質(zhì)積聚等病理改變，引起機(jī)體內(nèi)長期炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和慢性心臟病的發(fā)生。但炎癥和免疫在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中究竟是“因”還是“果”，具體的作用機(jī)制仍是目前研究的熱點(diǎn)。

第6頁/共58頁嚴(yán)重后果CMV感染與先心病

盡管近年有關(guān)CMV感染可致先天畸形的報(bào)道較多，但CMV感染是否導(dǎo)致先心病尚無定論，第7頁/共58頁CMV感染的分類1.產(chǎn)毒型感染、潛伏型感染2.原發(fā)感染、再發(fā)感染3.先天性感染、圍產(chǎn)期感染、生后感染4.癥狀性感染、無癥狀性感染第8頁/共58頁病原學(xué)一．皰疹病毒科DNA雙鏈二．一個(gè)血清型三個(gè)亞型三．抗原IEAEALA第9頁/共58頁三個(gè)階段中的基因所表達(dá)的產(chǎn)物分別稱為即刻早期抗原(IEA)、早期抗原(EA)以及晚期抗原(LA)。整個(gè)復(fù)制周期約48～72小時(shí)。當(dāng)機(jī)體感染HCMV后,可在外周血白細(xì)胞中檢測(cè)到HCMV抗原,稱為HCMV抗原血癥。HCMV抗原血癥檢測(cè)可早期診斷活動(dòng)性HCMV感染,有研究表明,HCMV抗原血癥可在活動(dòng)性HCMV感染出現(xiàn)癥狀前的幾天至1周出現(xiàn)陽性。第10頁/共58頁HCMV的結(jié)構(gòu)蛋白包括衣殼蛋白、被膜蛋白(又稱基質(zhì)蛋白)以及包膜蛋白。HCMV的晚期結(jié)構(gòu)抗原pp65屬于被膜蛋白中最主要的一種,大約95%的被膜蛋白致密顆粒由pp65組成,該蛋白主要參與病毒基因調(diào)節(jié)以及改變宿主細(xì)胞的代謝。第11頁/共58頁

流行病學(xué)一．傳染源感染者無季節(jié)性

二．傳播途徑

(1)先天性感染（宮內(nèi)感染）：妊娠期，巨細(xì)胞病毒可通過胎盤傳播給胎兒。

(2)獲得性感染（圍產(chǎn)期感染）：分娩時(shí)，如宮頸分泌物中有病毒，可經(jīng)產(chǎn)道傳播給新生兒，在產(chǎn)后，乳汁中可分泌病毒，所以在母乳喂養(yǎng)時(shí)可直接傳播給嬰兒。第12頁/共58頁流行病學(xué)(3)與排毒者長期接觸，可經(jīng)唾液、尿、眼淚等傳播。

(4）同源性CMV感染：可經(jīng)輸血、器官移植等傳播。同源性CMV感染是輸血和器官移植的一種嚴(yán)重危害，多次輸血或一次大量輸血使原發(fā)和再發(fā)感染的危險(xiǎn)性增高，輸入含白細(xì)胞血液的危險(xiǎn)性更高，器官或骨髓移植術(shù)后CMV感染率也高。

(5)性交傳播：因?yàn)椴《境３４嬖谟诿谀蛏车赖姆置谖?、精液或?qū)m頸分泌物中，所以通過性交可直接傳播第13頁/共58頁CMV感染環(huán)第14頁/共58頁三．易感人群

CMV遍布世界各地，人對(duì)其有廣泛的易感性，與年齡及免疫功能有關(guān)四．流行特征

1.感染率高

2.男女無差異

第15頁/共58頁發(fā)病機(jī)理人一旦發(fā)生CMV感染，常終身帶毒，可侵入肺、腎、肝、腸道、視網(wǎng)膜等臟器及唾液腺、乳腺其他腺體和多核白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，可長期或間隙地自唾液、乳、汗、血液、尿液、精液、子宮分泌物多處排出病毒。免疫正常時(shí)可無癥狀，但病毒仍潛伏持續(xù)存在，主要潛伏部位是血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞，此外也潛伏于淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、多形核白細(xì)胞、上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞。第16頁/共58頁發(fā)病機(jī)理1．產(chǎn)毒性感染核內(nèi)復(fù)制包涵體形成細(xì)胞溶解

2．潛伏性感染胞內(nèi)潛伏乘機(jī)復(fù)制3．細(xì)胞轉(zhuǎn)化基因整合信息轉(zhuǎn)移

第17頁/共58頁免疫學(xué)1體液免疫

CMV多種病毒蛋白具有抗原性，可引起體液免疫應(yīng)答，產(chǎn)生多種抗體。無論隱性或顯性感染，機(jī)體感染CMV后一般均可產(chǎn)生正常的抗體反應(yīng)，抗體有降低CMV感染的毒力作用,但只有抗體存在不足以防止CMV感染，因?yàn)轶w內(nèi)有較高水平抗體者仍可感染CMV和發(fā)病。CMV通常與宿主細(xì)胞結(jié)合，主要通過激活補(bǔ)體及抗體依賴的細(xì)胞毒殺傷細(xì)胞起免疫拮抗作用。第18頁/共58頁免疫學(xué)2細(xì)胞免疫

2．1

T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞在抗腫瘤、抗病毒中起極其重要的作用。Walter等給骨髓移植受者輸注CMV-特異性的T淋巴細(xì)胞，重建細(xì)胞免疫功能，可以明顯降低術(shù)后CMV感染率和死亡率。

2．2自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫NK細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞相互補(bǔ)充，構(gòu)成機(jī)體的免疫監(jiān)視網(wǎng)絡(luò)，在抗腫瘤、抗病毒中起極其重要的作用。CMV感染的動(dòng)物模型研究表明，缺乏NK細(xì)胞可發(fā)生致命的CMV病，而NK細(xì)胞被動(dòng)免疫可防止致命性CMV感染的發(fā)生。第19頁/共58頁CMV感染后免疫應(yīng)答一、對(duì)胸腺、脾臟的影響

實(shí)驗(yàn)室急性CMV感染的新生豚鼠，胸腺發(fā)育受抑，T細(xì)胞數(shù)減少，二、對(duì)免疫細(xì)胞的影響

CMV感染引起的免疫抑制與病毒在細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制有關(guān)。CMV可以在單核吞噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞及一些尚未確定的單核細(xì)胞中復(fù)制，其中單核吞噬細(xì)胞最易感染CMV，CMV感染后，可引起淋巴細(xì)胞的多種免疫功能受損。CMV感染多表現(xiàn)為急性單核細(xì)胞增多癥CD4/CD8比值從1.7±0.7下降為0.2+0.2,T細(xì)胞活性降低.這種變化有的可持續(xù)相當(dāng)長時(shí)間,病后10個(gè)月，大多數(shù)患者T細(xì)胞亞群比例仍未完全恢復(fù)正常。

第20頁/共58頁三.

CMV逃避T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫攻擊CMV在與機(jī)體免疫應(yīng)答斗爭的過程中，產(chǎn)生了多種機(jī)制逃避T淋巴細(xì)胞的攻擊：①CMV感染引起CD8＋淋巴細(xì)胞升高、CD4＋淋巴細(xì)胞下降，抑制機(jī)體免疫功能；②干擾受感染細(xì)胞HLA-Ⅰ抗原分子的表達(dá)或產(chǎn)生HLA-Ⅰ抗原同源物，使CTL不能識(shí)別受感染細(xì)胞，破壞免疫應(yīng)答，逃避CTL的殺傷作用；③抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生。

四.CMV逃避NK細(xì)胞的攻擊最近的研究表明，CMV-UL18在受感染細(xì)胞表面可編碼一種充當(dāng)NK細(xì)胞受體的蛋白質(zhì)，逃避NK細(xì)胞的免疫攻擊

第21頁/共58頁病理變化受感染器官細(xì)胞的腫大及典型的核內(nèi)“貓頭鷹眼樣”包涵體第22頁/共58頁CMVinclusion第23頁/共58頁第24頁/共58頁CMVcanoftenproduceapneumonia.HereareCMVinclusionsinlung第25頁/共58頁CMVinclusion第26頁/共58頁臨床表現(xiàn)（一）、先天性感染

嚴(yán)重者可累及多臟器，甚至死亡。有癥狀者可見肝脾腫大，黃疸，瘀斑或血小板減少性紫癜紫癜，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，小頭畸形、肺炎，心肌炎等。所有活著的患兒都會(huì)出現(xiàn)不同程度的聽力、視力減退，意識(shí)、運(yùn)動(dòng)障礙，智力遲鈍等。第27頁/共58頁

顱內(nèi)鈣鹽沉著、腦軟化、腦積水是人巨細(xì)胞病毒感染最常見的臨床表現(xiàn)，其后遺癥也以神經(jīng)系統(tǒng)最為嚴(yán)重。最常見的是智力低下，其他如粗大運(yùn)動(dòng)異常，精神運(yùn)動(dòng)異常，感覺神經(jīng)性耳聾，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等。腦室周圍鈣化灶是先天性CMV感染的特征性表現(xiàn)。雖然在聽力和神經(jīng)方面明顯存在著高風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能有后遺癥，只有5%的被感染嬰兒會(huì)在新生兒期就表現(xiàn)巨細(xì)胞病毒感染征象。而90%的先天性感染的胎兒出生時(shí)無任何臨床癥狀。因此，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，盡早診斷是預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染致畸的重要措施。第28頁/共58頁臨床表現(xiàn)（二）、生后感染

1、圍產(chǎn)期感染

a.全身型

b.呼吸系型（百日咳樣）

c.肝脾腫大

d.胃腸型

e.腎型

f.血液系統(tǒng)型第29頁/共58頁2、兒童感染

a.流感型

b.單核細(xì)胞增多癥型

c.呼吸型

d.胃腸型

e.肝炎

f.無癥狀型

3、免疫抑制病人感染致命的間質(zhì)性肺炎，致盲的CMV視網(wǎng)膜炎及消化道感染。

第30頁/共58頁4.成年人感染健康的成年人發(fā)生巨細(xì)胞病毒感染時(shí)多無明顯的臨床癥狀，部分患者可有與傳染性單核細(xì)胞增多癥相似的表現(xiàn)，癥狀為低熱，乏力，咽痛，淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，多發(fā)性神經(jīng)炎，周圍血中有不典型淋巴細(xì)胞，脾大等，多為輸血后的單核細(xì)胞增多癥。第31頁/共58頁

實(shí)驗(yàn)室檢查目的：1.有無CMV感染；2.產(chǎn)毒性或潛伏性感染一.病毒學(xué)

1.病毒分離：血、尿、唾液或組織中

病毒血癥一般在抗原血癥出現(xiàn)后的3～9天才開始但其敏感性受到很多因素的影響,技術(shù)條件要求高,而且費(fèi)時(shí),實(shí)驗(yàn)操作時(shí)間約1～6周,出現(xiàn)細(xì)胞病變的平均時(shí)間為2～3周,達(dá)不到早期、快速診斷的目的。另外,病毒分離不能區(qū)別潛伏感染與活動(dòng)性感染,對(duì)HCMV疾病的預(yù)測(cè)性較差,所以臨床應(yīng)用價(jià)值不大第32頁/共58頁2.從受檢組織中見到巨細(xì)胞包涵體

唾液、尿液、子宮頸分泌液等標(biāo)本離心沉淀，將脫落細(xì)胞用姬姆薩染色鏡檢，檢查巨大細(xì)胞及核內(nèi)和漿內(nèi)嗜酸性包涵體

3.CMV抗原如PP65

4.PCRCMVmRNA表明產(chǎn)毒性感染CMVDNA表明CMV感染二.血清學(xué)檢查1.CMV-IgM

2.CMV-IgG

第33頁/共58頁CMV-IgG：1、陽性結(jié)果表明CMV感染，6個(gè)月內(nèi)嬰兒需除外胎傳抗體；2、從陰性轉(zhuǎn)為陽性表明原發(fā)性感染；3、雙份血清抗體滴度≥4倍增高，可以表明產(chǎn)毒性感染；4、在嚴(yán)重免疫缺陷者，可出現(xiàn)假陰性。

CMV-IgM：1、陽性結(jié)果表明產(chǎn)毒性感染，如同時(shí)CMV-IgG陰性，則表明為原發(fā)性感染；2、新生兒和幼小嬰兒產(chǎn)生IgM的能力較弱，可出現(xiàn)假陰性；3、受患兒體內(nèi)高水平的IgG和類風(fēng)濕因子等干擾，出現(xiàn)假陰性第34頁/共58頁HCMV癥狀

HCMVPP65HCMVnPCRHCMV-IgMHCMV-IgG

01020304050607080第35頁/共58頁診斷臨床表現(xiàn)+（病原學(xué)）僅靠臨床表現(xiàn)，不能診斷CMV感染，必須依靠實(shí)驗(yàn)室手段，從臨床標(biāo)本中分離出病毒或其特異性抗體等才能確診第36頁/共58頁治療如果在妊娠早期發(fā)現(xiàn)有原發(fā)巨細(xì)胞病毒感染時(shí)，應(yīng)盡快終止妊娠。妊娠中、晚期感染者應(yīng)進(jìn)一步檢查胎兒有無畸形而采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)于有臨床癥狀或者是先天巨細(xì)胞病毒病者可用抗病毒藥物治療。但這些藥物并不能解決根本問題，往往停藥后病毒又潛伏地回升抗病毒治療效果與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)。第37頁/共58頁治療但CMV感染在移植病人、AIDS病人、肝癌，特別是白血病、淋巴瘤病人中仍有較大的發(fā)病率和死亡率。

目前抗CMV病的重點(diǎn)是預(yù)防性抗病毒治療，Pre-emptive治療是指檢測(cè)到CMV亞臨床感染的證據(jù)或針對(duì)CMV感染高危者行抗病毒治療。早期檢測(cè)到活動(dòng)性CMV感染是Pre-emptive治療的先決條件。第38頁/共58頁治療所謂的“先發(fā)制人”(Ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅ)即口服或靜注更昔洛韋以預(yù)防性治療ＨＣＭＶ病,越來越受關(guān)注。但無目標(biāo)地泛用,不僅造成浪費(fèi),更可能導(dǎo)致藥物的毒性或耐藥毒株誘導(dǎo)產(chǎn)生的副效應(yīng)。Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ以ＨＣＭＶＰＰ65抗原血癥作為指標(biāo),研究分析了“先發(fā)制人”的意義及必要性及時(shí)發(fā)現(xiàn),無病毒抗原血癥者不需要服藥,亦不會(huì)發(fā)生ＨＣＭＶ病。然而根據(jù)病毒抗原血癥的程度給予適當(dāng)?shù)乃幬?則能達(dá)到阻止病毒進(jìn)一步侵害組織的目的。他把ＨＣＭＶＰＰ65抗原血癥的監(jiān)測(cè)視為ＨＣＭＶ活動(dòng)與否的“晴雨表”。Ｍｏｒｉ則認(rèn)為,所謂“先發(fā)制人”必須是針對(duì)那些有中高度抗原血癥(≥10個(gè)/片)第39頁/共58頁治療更昔洛韋(ganciclovir)是美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)的第一個(gè)治療CMV感染的藥物,也是首選藥,可抑制受染細(xì)胞CMVDNA的合成，對(duì)CMV有較強(qiáng)的抑制作用,有效率可達(dá)70%～80%,但不能治愈,需維持治療,單用易產(chǎn)生耐藥性,故推薦聯(lián)合用藥方案。膦甲酸鈉是病毒DNA聚合酶抑制劑，可用于更昔洛韋治療無效或不能耐受者高效價(jià)CMV免疫球蛋白可于抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用第40頁/共58頁預(yù)防一.一般預(yù)防

阻斷血液/體液途徑

(1)進(jìn)行有意識(shí)的身體素質(zhì)的鍛煉。提高機(jī)體免疫機(jī)能及抗病能力，特別是育齡期婦女，以減少巨細(xì)胞病毒對(duì)胎兒的嚴(yán)重危害。

(2)對(duì)于孕婦或有慢性消耗性疾病、免疫力低下等患者要注意保護(hù)，使她們遠(yuǎn)離傳染源。

（3）注意環(huán)境衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生。

（4）乳汁中巨細(xì)胞病毒陽性者，不應(yīng)哺乳。第41頁/共58頁預(yù)防（5）在庫存血液中，巨細(xì)胞病毒存活時(shí)間不長，輸用庫存血傳播巨細(xì)胞病毒的機(jī)會(huì)比新鮮血少。一般認(rèn)為，因輸血傳播巨細(xì)胞病毒的感染主要是與獻(xiàn)血者的白細(xì)胞有關(guān)。因此，應(yīng)盡量輸用庫存血液或選用洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞及除去白細(xì)胞的紅細(xì)胞，均可部分防止巨細(xì)胞病毒的感染。第42頁/共58頁預(yù)防

二.免疫預(yù)防

1.主動(dòng)免疫

減毒活疫苗和亞單位疫苗

2.被動(dòng)免疫

由于巨細(xì)胞病毒的先天性感染和致癌作用，一些學(xué)者考慮用疫苗以阻斷CMV感染。由于受技術(shù)的限制，還無法培養(yǎng)出經(jīng)濟(jì)實(shí)用的、可做死疫苗的高價(jià)效CMV，目前應(yīng)用的是命名為Towne的減毒活疫苗。第43頁/共58頁

研究進(jìn)展1.CMV的致病性2.CMV抗原血癥的檢測(cè)3.CMV-pp65、gB蛋白疫苗目前已成功制備CMV-PP65、gB蛋白疫苗。給器官移植受者CMV疫苗主動(dòng)免疫，將成為預(yù)防術(shù)后CMV感染的重要方法。第44頁/共58頁謝謝！第45頁/共58頁CMV-prevalence-world第46頁/共58頁概述CMV遍布世界各地，人對(duì)其有廣泛的易感性。人是CMV的唯一宿主。血清學(xué)調(diào)查表明：40-100%成人有CMV抗體，其流行無季節(jié)性傾向。不同國家及不同經(jīng)濟(jì)狀況感染率不同。在亞洲和非洲90%的人口受感染，其中大多數(shù)人在青少年時(shí)期即有抗體，說明感染年齡較早，而西方國家其感染發(fā)生較晚。調(diào)查還表明，低經(jīng)濟(jì)收入人群較高經(jīng)濟(jì)收入人群感染率高。男女之間抗體陽性率基本相同。第47頁/共58頁ＣＭＶ屬于皰疹病毒科β屬雙鏈ＤＮＡ病毒,是人類皰疹病毒中基因組最大的一種病毒。電鏡下HCMV由內(nèi)向外由64nm的核心、100～110nm的衣殼、被膜或基質(zhì)以及180nm的包膜組成。第48頁/共58頁CMV模擬圖第49頁/共58頁cmv-立體圖第50頁/共58頁第51頁/共58頁CMVinclusion第52頁/共58頁pp65檢測(cè)技術(shù)HCMV是宮內(nèi)感染及嬰幼兒肝炎中最常見的病原，因而如何早期、快速而精確地診斷HCMV活動(dòng)性感染已成為監(jiān)測(cè)HCMV感染狀況、及時(shí)給予抗病毒治療以及判斷預(yù)后的關(guān)鍵。ＨＣＭＶＰＰ65抗原血癥檢測(cè)法即用針對(duì)ＨＣＭＶＰＰ65的單克隆抗